4' H K ' pCO2 x O'O3

1
HENDERSON
H K . CO3H2
CO3H-
4. H K . pCO2 x
O.O3
CO3H-
5. H 24 x pC O2
CO3H-
2
HASSELBACH
1. H K . CO3H2
CO3H-
2. 1 1 . 1
H K
CO3H2
CO3H-
3. pH pk log(-) CO3H2
CO3H-
4. pH pk log CO3H-
CO3H2

3
1. pH 6.1 log
CO3H2 .
pCO2 x 0.03
2. pH 6.1 log 24
40 x
0.03
3. pH 6.1 log 24
1.2
( 20 ) log 20 es 1.3
4. pH 6.1 1.3 7.4
4
pH 6.1 log C O3 H-
pCO2 x .03
pH C O3 H- pCO2
5
ACIDOSIS METABOLICA

• Ganancia de ácidos (aniones)
• Pérdida de CO3H-

Nunca un diagnóstico primario.
Por qué es importante? Porque el H se une a
las proteínas I.C.
A menudo complicación de enfermedad
catastrófica, empeora el pronóstico
6
ACIDOSIS METABOLICA.

• La acidosis se compensa por hipoventilación
• (disminución del Pco2 ).

• El descenso del Pco2,
• es predecible !!

7
PASOS DIAGNOSTICOS EN ACIDOSIS METABOLICA
Segunda Pregunta Cuál es el cambio primario?
Tercera Pregunta Se redujo correctamente el
pCO2?
Cuarta Pregunta Cuál es la etiología?
8
Hay acidemia?
Primera Pregunta
SI ?pH
Cuál es el cambio primario?
Segunda Pregunta
pH CO3H- pCO2
? CO3H- confirma acidosis metabólica
9
Tercera Pregunta
Se redujo el pCO2 correctamente?
10
Acidosis Metabólica Compensación Respiratoria
Ejemplo CO3H- 5 mEq/l pCO2 15 mm Hg
pH 7.14
pCO2 CO3H- x 1.5 8 ? 2
pCO2 5 x 1.5 7.5 8 15.5
? pCO2 ? CO3H- x 1.2
? pCO2 25-5 20 x 1.2 24 ? pCO2 40
24 16
11
3a. Pregunta
SE REDUJO EL pCO2 CORRECTAMENTE?
Respuesta SI
ACIDOSIS METABOLICA SIMPLE
12
3a. Pregunta
SE REDUJO EL pCO2 CORRECTAMENTE?
Respuesta NO
13
4ta. Pregunta
Cuál es la etiología? ó Es una acidosis con
gap aniónico normal o aumentado?
14
GAP ANIONICO
Gap
Gap
Na
Gap
Bicarb
Bicarb
Bicarb
mMol/l
Cloro-
Cloro-
Cloro-
15
4ta. Pregunta
Como está el gap aniónico? Na - (Cl-
CO3H -)
142 - (105 25) 12 ? 2
16
4ta. PreguntaGAP ES NORMAL
Pérdidas Directas de CO3H-
RENALES
GASTRO- INTESTINALES
17
4ta. PreguntaGAP ES NORMAL
1. Pérdidas INDIRECTAS de CO3H-
18
GAP ANIONICO NORMAL
Pérdidas Indirectas de CO3H Na
A-
H
CO3H- Na
H
19
GAP ES ANORMAL
Escenario N? 1
GAP ? gt ? CO3H-
ALCALOSIS METABOLICA (superpuesta a la acidosis
metabólica)
20
GAP ES ANORMAL
Escenario N? 2
Respuesta ? GAP ? CO3H-

• CETOSIS

• L-LACTICIDEMIA

• INSUFICIENCIA RENAL

Metanol Etanol Etilenglicol

• TOXINAS

Salicilatos
Acidosis D- Lactica
Otras
21
Alcoholes Tóxicos
METILICO
ISOPROPILO
ETILICO
ETILEN-GLICOL
Formaldehido
Glicoaldehido
Acetona
Acetaldehido
Acetato
Ac. Formico
Acido Glicolico
Acido Glioxilico
22
Osmolaridad MEDIDA VS. CALCULADA
Metanol Etanol
Osmol. sérica


Osm Calculada 2 x (Na Glucemia/18 Uremia/
5.6
Gap Osmolar Osm. medida - Osm. calculada
23
TOXINAS

• ? GAP OSMOLAR
• Metanol
• Etilenglicol
• Paraldehido

• GAP OSMOLAR NORMAL
• Tolueno
• Salicilatos

24
ACIDOSIS METABOLICATRATAMIENTO

• La generación de H puede ser muy rápida
  (hipoxia)
• o puede ser normal (uremia) pero.
• AMBAS PUEDEN SER IGUALMENTE SEVERAS

Si en el plasma o en la orina aparecen nuevos
aniones recuerde que significa que hay nuevos
acidos
La seriedad del cuadro depende de la cantidad de
H que se unió a las proteinas I.C
25
ACIDOSIS METABOLICA PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
1. QUÉ HAGO YÁ? 
a) Asegure una adecuada vía respiratoria
b) Asegure una circulación adecuada
c) Asegure una adecuada oxigenación
26
ACIDOSIS METABOLICA PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

• CÓMO EVITO UNA COMPLICACIÓN MORTAL?  

a) Detenga la producción de H

• Disminuya el H unido a proteínas
• (disminuyendo el PCO2 venoso)

c) Aumente la formación de CO3H endógeno
27
ACIDOSIS METABOLICA PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
B.DISMINUYA EL H UNIDO A PROTEÍNAS
(Disminuyendo el PCO2 venoso)
1. Asegure adecuada hyperventilación
2. Aumente el flujo sanguineo a órganos vitales
28
USO DE CO3H Na EN ACIDOSIS LACTICA

• ES CASI SIEMPRE UNA MELANGE DE PATOLOGIAS

• EXPERIMENTOS EN ANIMALES NO COMPARABLES

• LA VELOCIDAD DE FORMACION VARIA CON
• PATOLOGIAS, PACIENTES Y TIEMPO

Estoiquiometria 1 1 (1 mol de CO3H - neutraliza
1 mol de H)
Ejemplo Pte 70 kg con CO3H- 2 mmol/l, H
125 nmol/l, pH 6.9,
A prescribir70 x 0.5 x 2 70 mmol
29
3. CUÁLES SON LAS OPCIONES?
CARGA DE BICARBONATO
Beneficios
Metabólicos gt glucólisis gt ATP
? Carga de Proteinas ? eficiencia miocárdica
Riesgos
Edema agudo de pulmón
Hipocaliemia
Rápida generación de CO2
Hipocalcemia
30
ALCALOSIS METABOLICA
31
ALCALOSIS METABOLICA ??pH ?? C O3 H-
CO2
32
COMPENSADA ADECUADAMENTE?
33
CONSECUENCIAS ADVERSAS DE LA ALCALEMIA

• CARDIOVASCULAR
• Disminución de la perfusión cerebral y
  miocárdica
• Disminuye el umbral de angina cardíaca
• Predispone a arritmias ventriculares y
  supraventriculares
• refractarias.
• RESPIRATORIA
• Hipoventilación, hipercapnia, hipoxia.
• METABOLICO
• Estimula glucólisis anaeróbica y síntesis de ác.
  orgánicos
• ? K, ? Mg, ?PO4
• Disminución del calcio iónico
• CEREBRAL
• Disminución del flujo cerebral
• Cefaleas,convulsiones, tetania,letargia, delirio
  y estupor

34
ALCALOSIS METABOLICA. Conceptos generales

• La ALCALOSIS METABOLICA no es un desorden
  primario
• del equilibrio ácido-base.
• En última instancia la ALCALOSIS METABOLICA
• resulta de
• a) Alteraciones del volumen
  extracelular
• Aumenta el Bicarbonato
• Diminuye el Volumen
• b) Alteraciones del balance del K ó
• c) Ambas

35
ALCALOSIS METABOLICA.

• Los 3 componentes a evaluar son
• a) Espacio Extracelular
• b) Espacio Intracelular
• c) Respuesta renal

36
ALCALOSIS METABOLICA. Fisiopatología I

• La CO3H-en sangre aumenta
• A) Cuando se agrega CO3H-
• B) Cuando se pierde VEC

37
ALCALOSIS METABOLICA. Fisiopatología II

• A) Se agrega BICARBONATO al plasma
• a) Cuando se pierde cloro
• b) Cuando se retiene CO3H Na

38
PÉRDIDAS DE CLORO (Estómago)
H Cl-
Cl-
H Cl-
CO3H-
H
?Kp
K
K
?
CO2 H2O
CO3H- NA / K
?
? V.E.C.
? FG
39
PÉRDIDAS DE CLORO (Riñón)
Na
Cl-
Na
Glutamina
Na
COH3-
NH4
NH4
NH4
Cl-
40
RETENCION DE BICARBONATO Permiso Renal La
ingesta de CO3H- no da permiso al riñón para
reabsorberlo.
Ingreso de CO3H- Na
Expansión extracelular
Alcalinización EEC
Alcalinización EIC
? de la Angiotensina II

• Reabsorción Tubular
• Proximal de CO3H-

Bicarbonaturia
41
RETENCION DE BICARBONATO
Na CO3H-
Na CO3H
VIC
VCF
VIC
VEC
Na
CO3H-
Na
CO3H-
K
Cl-
Excreción renal
Cl K (orina)
42
Mechanismos de Retención renal del CO3H- FG
disminuído
En Hiperaldosteronismo 1 Aldosterona ? Pérdidas
de K ? Hipocaliemia ? ? Filtrado Glomerular ?
Carga filtrada s/c
? CO3H plasmático ? ? Filtrado
Glomerular ? ? Carga filtrada s/c
43
Mechanismos de Retención renal del CO3H-
Aumento de la Reabsorción Tubular de CO3H-
FG x COH3-

• ? FG
• ? Ang II
• ? K
• ? pCO2

COH3-
Na
Glutamina
AII
NH4

H
H
K
K
H
44
CONTRACION E.C. O DEL VOLUMEN CIRCULATORIO
EFECTIVO (VCE) Cloro Urinario Bajo (sin
diuréticos) - Pérdidas gátricas (emesis,
aspiración nasogástrica) - Uso de diuréticos
(remoto) - Aniones no reabsorbibles avidéz
tubular por Na - Pos-hipercapnia - Pérdidas
salinas por tracto g.i.(adenoma
villoso- congénitas etc). Cloro Urinario
Elevado - Síndrome de Bartter - Uso actual
de diuréticos
45
CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA .

• V. E.C. O V.C.E. NORMAL o EXPANDIDO
• Reducción del FG ingreso de bicarbonato
  (ingesta de alcalinos etc)
• Hipermineralocorticismo
• - Hiperaldosteronismo 1
• - Hiperaldosteronismo 2 con Hipertensión
• - Mineralocorticoides endógenos o exógenos
  (licorice, ACTH)
• DIFICILES DE CLASIFICAR CON RESPESTO AL V. E.C.
• - Hipomagnesemia
• - Zollinger Ellison excesiva marea alcalina

46
Claves Diagnósticas en Alcalosis Metabólica por
Dismunución del Volumen Ciculatorio Efectivo
Causas Procedimiento
Diagnóstico
Vómitos recientes - Anión
no medido en la orina -pH Urinario gt7,
Cl- bajo pero Na alto
-Problemas de
personalidad. Vómitos remotos
- Na y Cl- urinarios bajos Diuréticos
recientes - Na y Cl-
urinarios altos Diuréticos remotos
- Na y Cl- urinarios bajos Pos-hipercapn
ia - Na y Cl-
urinarios bajos Pérdida de cloro (diarrea)
-pH urinaio lt6, - Na y Cl- urinarios
bajos si la hipocaliemia induce
secreción de NH4
el Cl- urinario se
elevará Aniones no-reabsorbibles - Na
urinario alto y Cl- urinario bajo
-
Aniones no medidos en orina
-pH urinario lt7
47
CONDICIONES EN LAS QUE LA P.V.C. PUEDE NO
REFLEJAR EL V.C.E.

48
ALCALOSIS METABOLICA Claves Diagnósticas en el
Ionograma Urinario
Situación Clínica
Dosaje Urinario
Observaciones
Na K Cl- pH
1. ? ?VEC

• Si fuese remoto Na y Cl
• y pH serían ?
• Si fuese remoto Na y Cl
• y pH serían ?
• Si fuese remoto Na y Cl
• y pH serían ?

• Vómitos ? ?
  ? gt7
• (recientes)
• Diuréticos ? ?
  ? lt6
• (recientes)
• Aniones no- ? ?
  ? lt6
• reabsorbibles
• Bartter ? ?
  ? 5-7

2. VEC Normal o expandido

• Aldo 1, HT ? ?
  ? 5-8
• maligna,HTRV,
• hemangioperic.

49
TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABOLICA
? CONTRACCIÓN EXTRACELULAR (volumen
circulatorio efectivo bajo)
Identificar la base de los deficits
Reemplazar deficits de K, Na y Cl-. ?
VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL O ELEVADO
Identificar la base de los deficits
Reemplazar el deficit de K ( y el de Mg si es
necesario) Bloquear la acción de la
Aldosterona

50
TRATAMIENTO

• Respondedores
• Prevención
• Solución salina
• Cloruro de K

• No respondedores
• HCl
• Cloruro de amonio
• Acetazolamida

51
TRATAMIENTO ACIDO

• (PESO x 0.50) x EXCESO DE CO3H- mEq/L
• (PESO x 0.50) x (CO3H- ACTUAL _ CO3H- NORMAL

52
CLAVES EN ALCALOSIS METABOLICA

• ? Por cada mol/l que aumente la CO3H- espere
  un aumento de
• 0.7 mm Hg en el pCO2.
• ? La alcalosis ocurre por que hay contracción
  EEC ó deficit de K.
• ? El VEC está muy frecuentemente disminuído
• y el Cl- urinario lt20 mmol/l.
• ? El mayor deficit es de Cl- y K.
• Deficit leve a moderado de ClNa es frequente.
• No existen valores normales en el ionograma
  urinario,
• sólo valores esperados.
• Si hay contracción EC el valor esperado de
  Cl y Na en la orina
• es cero o cerca de cero.
• Los 3 componentes de la ALCALOSIS METABOLICA
  son
• a)
  Alcalosis EC,
• b) Acidosis IC con
  deficit de K
• c) Permiso renal para mantener la
  CO3H- elevada

53
ALCALOSIS METABOLICA RESUMEN

• Alcalosis Metabólica ? CO3H- ? H. Debe
  haber fuente de CO3H-
• y/o ? del V.E.C.
• ? La elevación sostenida de la CO3H- requiere
  el permiso del riñón
• ? En el EIC los eventos más importantes son
  pérdida de K
• y ganancia de Na e H
• ? Existen 2 grandes grupos clínicos
• a) Con VEC ?, (responden al Cl Na y Cl K).
• Muy bajo Cl- en la orina.
• b) VEC normal o aumentado. No reponden a
  las sales de Cl-.
• En el EPOC y otras formas de retención de CO2,
  puede haber alcalosis
• metabólica.

54
Reglas en el Diagnóstico del Equilibrio Acido
Base

• Es divertido
• Razonar es la consigna
• Machetear es mejor que memorizar

55
Reglas en el Diagnóstico del Equilibrio Acido Base

• A todo cambio primario debe suceder un cambio
• secundario compensador.
• El cambio secundario lo hace el otro factor.
• Si el cambio secundario corrige o sobrecorrige
  el
• pH, el trastorno es mixto.
• Un aumento del gap aniónico implica el
• agregado de un anión (ácido)

56
Reglas en el Diagnóstico del Equilibrio Acido
Base

• Cualquier interpretación de
• gases en sangre que ignore
• el gap aniónico es
• INCOMPLETA

57
Caso A

• Hombre de 60 años,fumador 100 pqt/año. Bronquitis
  y EPOC por 15 años, hipercapnia crónica (?60
  mmHg) Hace una semana, fiebre, esputo amarillo.
  Ahora confuso,soporoso, y letargia profunda.
• ExamenEdema de papila, diaforesis, piel humeda,
  pulso hiperdinámico.
• R3 sobre el esternón, soplo holosistólico
  tricuspideo. Mioclonías, asterixis y Babinski

58
Caso A

• Laboratorio
• Hct 58 Uremia 64 Creatinina 2.4 mg
• pH 7.22 pCO2 80 Na 141 Cl 88 K 4.3
• CO3H- 37 Gap 10

Diagnóstico del desorden acido base.
59
Diagnóstico del desorden acido base- Caso A

• El pH indica acidemia
• Acidemia es compatible con el denominador no con
  el numerador.
• El gap aniónico normal sin hipercloremia indica
  que no hay desplazamiento primario del CO3H-.
• Compensación esperada
• ? pCO2 80-40 40
• ? CO3 H- 3.5 x 4 14
• ? CO3 H- 24 14 38

60
Caso C

• Una hora después de llegar un paciente presenta
  estos gases

pH 7.40 pCo2 40 Na 140 Cl
90 CO3H- 24 K 5

• Motivo de la consulta 1 hora antes el paciente
• tenía el siguiente laboratorio

pH 6.90 pCO2 12 Na 128 Cl
100 CO3H- 2 K 6.5 Acetonuria 3 Glucosuria
4
61
Preguntas

• De los datos 1 hora pos arribosospecha algo?
• Con los datos al ingreso confirma algo?
• Cuál es el desórden al ingreso?
• Cuál es el desórden actual?

62
Solución Caso C

• 1 hora pos-ingreso no hay acidemia ni alcalemia.
  
• Pero el gap es 26 140-(9024). -- Qué
  significa?
• 1 hora antes
• Acidemia
• Hipo-bicarbonatemia (Acidosis Metab.)
• Gap aniónico 26
• El Na cambio 140-128 12 mEq .
• A estos 12 le sumo 14 del aumento de gap26
• ? CO3H- contribuye a la ? Na.

63
Solución Caso C

• La acidemia es metabólica y simple (2x1.5811.5)
• Fue compensada por administración de CO3H-
• Hiponatremia compensada por administración de
  CO3H-
• pCO2 compensado por hipoventilación

64
Caso D

• Na 145
• K 4.5
• Cl 100
• CO3H- 25
• pCO2 40
• pH 7.40

• RESPUESTAS?
• No hay anormalidad
• Cetosis muy leve
• Acidosis metab. ? Cl acidosis con ? gap
• Acidosis metabólica con ? gap Alcalosis
  metabólica

65
Caso 10

• Un alcoholista de 35 años se lo encuentra en coma
  con una botella vacía sin identificación
• Examen TA 120/80 P 88/m, r20/m. Comatoso
  deshidratado, sin foco.

• Laboratorio Na 154 Cl 119 CO3H- 4 K
  4
• pCO2 14 pH 7.17 Creat. 3.5 SOsm.
  346 mOsm
• Glucemia 90 Urea 200 Orina Cristales en forma
  de
• sobre

66
Respuesta a caso 10

• Hay acidemia con bicarbonato bajo
• La compensación respiratoria es correcta
• Sumando uremia/5.6 glucemia /18 Na x 2 349
  mOsm/l

67
Caso 12

• Un alcoholista deseperado de 35 años se lo
  encuentra en coma con una botella vacía sin
  identificación
• Examen TA 120/80 P 88/m, r20/m. Comatoso
  deshidratado, sin foco.

• Laboratorio Na 140 Cl 105 CO3H- 25 K
  3.4
• pCO2 40 pH 7.40 Creat. 1.1
• Glucemia 90 Urea 16 Orina y suero Cetónicos

68
Caso 12

• Cuál es el desorden más probable?
• Diarrea y vómitos
• Cetoacidosis diabética en recuperación
• Ingesta de isopropilo
• Ingesta de para-aldehido
• Ingesta crónica de ? alanina