Trabajo de parto y parto normales

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Trabajo de parto y parto normales

• Avances en salud materno neonatal

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Objetivos de la sesión

• Identificar las mejores prácticas para el manejo
  del trabajo de parto y el parto
• Presencia de un asistente calificado
• Preparación para el parto/para las complicaciones
• Uso del partograma
• Uso restrictivo de la episiotomía
• Identificar las prácticas perjudiciales con la
  meta de eliminarlas de la práctica

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Objetivos de la atención prestada durante el
trabajo de parto y el parto

• Proteger la vida de la madre y el recién nacido
• Proporcionar apoyo en el parto normal, y detectar
  y tratar las complicaciones de manera oportuna
• Apoyar y responder a las necesidades de la mujer,
  su pareja y su familia durante el trabajo de
  parto y el parto

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Asistente calificado

• Es un proveedor de atención profesional
• Cuenta con los conocimientos y habilidades
  necesarios para
• Manejar el trabajo de parto, el parto y el
  período de postparto
• Reconocer las complicaciones
• Diagnosticar, proporcionar el manejo adecuado o
  referir a la mujer o al recién nacido a un nivel
  superior de atención, si surgen complicaciones
  que requieren invervenciones que estén fuera de
  la competencia del proveedor de atención
• Realiza todas las intervenciones obstétricas
  básicas

WHO 1999.
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Preparación de la mujer y su familia para el
parto y las complicaciones

• Reconocer las señales de peligro
• Planificar el manejo de las complicaciones
• Ahorrar dinero o tener acceso a fondos
• Coordinar el transporte
• Planificar la ruta
• Planificar en qué lugar se realizará el parto
• Elegir el proveedor de atención
• Seguir las instrucciones para la atención de sí
  misma

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Preparación del proveedor para el parto y las
complicaciones

• Diagnosticar y manejar los problemas y las
  complicaciones en forma apropiada y oportuna
• Coordinar la referencia a un nivel superior de
  atención, en caso necesario
• Brindar orientación centrada en la mujer acerca
  de la preparación para el parto y las
  complicaciones
• Educar a la comunidad respecto de la preparación
  para el parto y para las complicaciones

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Preparación del proveedor para las complicaciones

• Reconocer y responder a las señales de peligro
• Establecer un plan de antemano y determinar quién
  tiene la autoridad de tomar las decisiones, en
  caso de ocurrir una emergencia
• Elaborar un plan para tener acceso inmediato a
  fondos (ahorros o un préstamo comunitario)
• Identificar y planificar quiénes serán los
  donantes de sangre y cómo proceder en caso de que
  sea necesaria una transfusión

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El partograma y criterios para parto activo

• Etiqueta con información para identificar a la
  paciente
• Tomar nota de la frecuencia cardíaca fetal, color
  del líquido amniótico, presencia de moldeamiento,
  patrón de las contracciones, medicamentos
  administrados
• Trazar la dilatación del cuello uterino
• Línea de alerta se inicia a partir de 4 cm de
  aquí, esperar una dilatación a razón de 1 cm/hora
• Línea de acción si la paciente no progresa de
  acuerdo a lo anterior, se requiere tomar acción

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Investigación del partograma de la OMS

• Objetivos
• Evaluar el impacto del partograma de la OMS sobre
  el manejo y el resultado del trabajo de parto
• Diseñar y poner a prueba el protocolo de manejo
  para el trabajo de parto utilizando el partograma
• Diseño investigación multicentro con
  aleatorización de hospitales en Indonesia,
  Malasia y Tailandia
• Ninguna intervención en la fase latente hasta
  después de 8 horas
• En la línea de acción de la fase activa
  considerar la conducción con aumento de
  oxitocina, la cesárea o la observación Y TAMBIÉN
  el tratamiento de sostén

WHO 1994.
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Partograma de la OMS resultados del estudio
WHO 1994.
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Revisión de Cochrane de los criterios
específicos para diagnosticar el trabajo de parto
activo objetivo y diseño

• Objetivo evaluar la eficacia del uso por los
  proveedores de atención de los criterios
  específicos para diagnosticar el trabajo de parto
  activo en un embarazo a término
• Diseño metaanálisis de investigaciones
  controladas aleatorizadas solamente se encontró
  un estudio
• Criterios
• Dilatación del cuello uterino de 49 cm
• Tasa de dilatación ? 1 cm/hora
• Inicio del descenso fetal

Lauzon and Hodnett 2000.
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Criterios para diagnosticar el trabajo de parto
activo resultados con significación estadística
Lauzon and Hodnett 2000.
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Criterios para diagnosticar el trabajo de parto
activo discusión

• Uso de criterios estrictos para diagnosticar el
  trabajo de parto activo
• Puede prevenir el diagnóstico erróneo de distocia
  en la fase latente del trabajo de parto
• Evita las intervenciones innecesarias (y
  potencialmente arriesgadas), incluyendo la
  cesárea
• Capacidad insuficiente de probar los efectos de
  la intervención en las tasas de partos por
  cesárea, partos extrahospitalarios no
  planificados u otros resultados materno
  neonatales de importancia

Lauzon and Hodnett 2000.
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Uso restrictivo de la episiotomíaobjetivo y
diseño

• Objetivo evaluar los posibles beneficios,
  riesgos y costos del uso restrictivo frente al
  uso rutinario de la episiotomía
• Diseño metaanálisis de seis investigaciones
  controladas aleatorizadas

Carroli andBelizan 2000.
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Uso restrictivo de la episiotomía evaluación de
los resultados maternos

• Trauma vaginal/perineal severo
• Necesidad de suturas
• Trauma perineal anterior/posterior
• Dolor perineal

• Dispareunia
• Incontinencia urinaria
• Complicaciones de curación
• Infección perineal

Carroli and Belizan 2000.
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Uso restrictivo de la episiotomía resultados de
la Revisión de Cochrane
Carroli and Belizan 2000 Eason et al 2000 WHO
1999.
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Uso restrictivo de la episiotomía resultados de
la Revisión de Cochrane (continuación)

• Ningún aumento en la incidencia de resultados
  importantes (por ejemplo, trauma vaginal o
  perineal severo, ni en dolor, dispareunia o
  incontinencia urinaria)
• Reducción de la incidencia de desgarros de tercer
  grado (1,2 con episiotomía, 0,4 sin ella)
• No hay investigaciones controladas sobre partos
  controlados o protección del perineo para evitar
  el trauma

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Uso indicado de la episiotomía conclusiones del
investigador

• Implicaciones para la práctica clara evidencia
  para recomendar el uso restrictivo de la
  episiotomía en el trabajo de parto normal
• Implicaciones para la investigación son
  necesarias investigaciones más detalladas para
  evaluar el uso de la episiotomía en
• Parto instrumentado (con fórceps o extractor por
  vacío)
• Parto pretérmino
• Parto de nalgas
• Macrosomia pronosticada
• Presuntos desgarros inminentes (amenaza de
  desgarro de tercer grado o antecedentes del mismo
  en parto previo)

Carroli and Belizan 2000 WHO 1999.
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Parto limpio

• Un total de 14,9 de las muertes maternas son
  atribuibles a infecciones
• Estas muertes pueden evitarse cumpliendo con las
  prácticas de prevención de infecciones

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Prácticas para la prevención de infecciones

• Utilizar los materiales desechables una sola vez
  y descontaminar los materiales reutilizables
  durante el trabajo de parto y el parto
• Colocarse guantes para el examen vaginal, durante
  el nacimiento del recién nacido y para manipular
  la placenta
• Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas)
• Lavarse las manos

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Prácticas para la prevención de infecciones
(continuación)

• Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de
  parto con agua y jabón y conservarlo limpio
• Asegurarse de que la superficie sobre la que nace
  el bebé se conserve limpia
• Someter a desinfección de alto nivel los
  instrumentos, gasa e hilos para cortar el cordón
  umbilical

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Mejores prácticas tercer período del trabajo de
parto

• Tratamiento activo del tercer período para TODAS
  las mujeres
• Administración de oxitocina
• Tracción controlada del cordón
• Masaje uterino después de la expulsión de la
  placenta a fin de mantener contraído el útero
• Examen rutinario de la placenta y de las
  membranas
• El 22 de las muertes maternas son causadas por
  retención de la placenta
• Examen rutinario de la vagina y el perineo para
  detectar laceraciones y daños

WHO 1999.
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Mejores prácticas trabajo de parto y parto

• Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos
  para aliviar el dolor durante el trabajo de parto
  (masaje, técnicas de relajación, etc.)
• Menor uso de la analgesia típica razón de
  probabilidad (OR) de 0,68 (IC 0,580,79)
• Menor número de partos vaginales quirúrgicos OR
  de 0,73 (IC del 95 0,620,88)
• Menor incidencia de depresión postparto a las 6
  semanas OR de 0,12 (IC 0,040,33)
• Ofrecer líquidos por vía oral durante todo el
  trabajo de parto y el parto

Neilson 1998.
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Mejores prácticas postparto

• Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6
  primeras horas del postparto
• Parámetros
• Presión arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza
  del útero
• Secuencia
• Cada 15 minutos durante 2 horas
• Cada 30 minutos durante 1 hora
• Cada hora durante 3 horas

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Posición durante el trabajo de parto y el parto

• Permitir libertad de posición y de movimiento
  durante el trabajo de parto y el parto
• Promover cualquier posición no supina
• Acostada de lado
• De cuclillas
• De manos y rodillas
• Semisentada
• Sentada

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Posición durante el trabajo de partoy el parto
(continuación)

• Permitir el uso de la posición erguida o lateral
  en contraste con la posición supina o litotómica
  se asocia con
• Duración más corta del segundo período del
  trabajo de parto (5,4 minutos IC del 95
  3,96,9)
• Menor número de partos instrumentados (OR de
  0,82 IC 0,690,98)
• Menor número de episiotomías (OR de 0,73 IC
  0,640,84)

Gupta and Nikodem 2000.
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Posición durante el trabajo de partoy el parto
(continuación)

• Menor número de informes de dolor severo (OR de
  0,59 IC 0,41 0,83)
• Menor incidencia de patrones anormales de
  frecuencia cardíaca fetal (OR de 0,31 IC
  0,110,91)
• Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de
  1,30 IC 1,09 1,54)
• Pérdida de sangre gt 500 ml (OR de 1,76 IC
  1,343,32)

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Apoyo a la mujer

• Dar a la mujer toda la información y explicación
  que ella desee
• Proporcionar atención durante el trabajo de parto
  y el parto en un nivel en que la mujer se sienta
  segura y confiada
• Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de
  parto y el parto
• Facilitar la buena comunicación entre los
  proveedores de atención, la mujer y sus
  acompañantes
• El proporcionar apoyo físico y empático continuo
  se asocia con el trabajo de parto más corto,
  menor necesidad de medicamentos y de analgesia
  epidural y menor número de partos quirúrgicos

WHO 1999.
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Presencia de un familiar de sexo femenino durante
el trabajo de parto resultados

• Investigación controlada aleatorizada llevada a
  cabo en Botsuana 53 mujeres en compañía de un
  familiar de sexo femenino 56 mujeres sin ella

Madi et al 1999.
30
Presencia de un familiar de sexo femenino
durante el trabajo de parto conclusión

• Contar con el apoyo de un familiar de sexo
  femenino durante el trabajo de parto mejora los
  resultados del mismo

Madi et al 1999.
31
Prácticas de rutina perjudiciales

• Uso de enema incómoda, puede lesionar el
  intestino, no altera la duración del trabajo de
  parto, incidencia de infecciones neonatales o
  infecciones de heridas perinatales
• Afeitado de la región púbica molestias al
  recrecer el vello, no reduce las infecciones,
  puede aumentar la transmisión del VIH y la
  hepatitis
• Lavado del útero después del parto puede
  ocasionar infecciones, trauma mecánico o shock
• Exploración manual del útero después del parto

Nielson 1998 WHO 1999.
32
Prácticas perjudiciales

• Exámenes
• Examen rectal incidencia similar de infección
  puerperal, incómodo para la mujer
• Uso rutinario de la pelvimetría radiográfica
  aumenta la incidencia de leucemia en la infancia
• Posición
• Uso rutinario de la posición supina durante el
  trabajo de parto
• Uso rutinario de la posición litotómica con o sin
  estribos durante el trabajo de parto

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Intervenciones perjudiciales

• Administración de oxitocina en cualquier momento
  antes del parto de tal manera que no pueda
  controlarse el efecto
• Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar
  durante el segundo período del trabajo de parto
• Masaje y estiramiento del perineo durante el
  segundo período del trabajo de parto
• Presión fúndica durante el trabajo de parto

Eason et al 2000.
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Prácticas inapropiadas

• Restricción de los alimentos y líquidos durante
  el trabajo de parto
• Infusión intravenosa rutinaria durante el trabajo
  de parto
• Exámenes vaginales repetidos o frecuentes,
  especialmente por más de un proveedor de atención
• Traslado rutinario de la mujer parturienta a una
  habitación diferente al iniciarse el segundo
  período
• Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse
  la dilatación total o casi total del cuello
  uterino, antes de que ella sienta el deseo de
  pujar

Nielson 1998 Ludka and Roberts 1993.
35
Prácticas inapropiadas(continuación)

• Adhesión rígida a cierta duración estipulada para
  el segundo período del trabajo de parto (por
  ejemplo, 1 hora) si las condiciones maternas y
  fetales son satisfactorias y si se observa
  progreso en el trabajo de parto
• Uso liberal o rutinario de la episiotomía
• Uso liberal o rutinario de la amniotomía

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Prácticas utilizadas por indicaciones clínicas
específicas

• Cateterismo de la vejiga
• Parto quirúrgico
• Conducción con oxitocina
• Control del dolor mediante agentes sistémicos
• Control del dolor mediante analgesia epidural
• Monitoreo electrónico continuo del feto

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Trabajo de parto y parto normales conclusión

• Tener un asistente calificado presente en el
  parto
• Utilizar el partograma
• Usar criterios específicos para diagnosticar el
  trabajo de parto activo
• Restringir el uso de intervenciones innecesarias
• Utilizar el manejo activo del tercer período del
  trabajo de parto
• Apoyar la elección de la mujer respecto a la
  posición que adoptará durante el trabajo de parto
  y el parto
• Brindar apoyo físico y emocional constante a la
  mujer durante todo el trabajo de parto

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Referencias

• Carroli G and J Belizan. 2000. Episiotomy for
  vaginal birth (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Issue 2. Update Software Oxford.
• Eason E et al. 2000. Preventing perineal trauma
  during childbirth A systematic review. Obstet
  Gynecol 95 464471.
• Gupta JK and VC Nikodem. 2000. Womans position
  during second stage of labour (Cochrane Review),
  in The Cochrane Library. Issue 4. Update
  Software Oxford.

39
Referencias (continuación)

• Lauzon L and E Hodnett. 2000. Caregivers' use of
  strict criteria for diagnosing active labour in
  term pregnancy (Cochrane Review), in The Cochrane
  Library. Update Software Oxford.
• Ludka LM and CC Roberts. 1993. Eating and
  drinking in labor A literature review. Journal
  of Nurse-Midwifery 38(4) 199207.
• Madi BC et al. 1999. Effects of female relative
  support in labor A randomized control trial.
  Birth 26 410.

40
Referencias (continuación)

• Neilson JP. 1998. Evidence-based intrapartum
  care evidence from the Cochrane Library. Int J
  Gynecol Obstet. 63 (Suppl 1) S97102.
• World Health Organization Safe Maternal Health
  and Safe Motherhood Programme. 1994. World Health
  Organization partograph in management of labour.
  Lancet 343 (8910) 13991404.
• World Health Organization (WHO). 1999. Care in
  Normal Birth A Practical Guide. Report of a
  Technical Working Group. WHO Geneva.