Impacto Reporte del Institute of Medicine - 1999

1
Impacto Reporte del Institute of Medicine - 1999

• Muerte en vuelos domésticos - 1 in 8,000,000
  vuelos
• Eventos adversos en hospitales 1 cada 27 a 34
  ingresos
• Muerte en hospitales por errores asistenciales
  1 cada 343 a 764 ingresos
• 44,000-98,000 muertes anuales (IOM)

2
REGULADO
PELIGROSO (gt1/1000)
MUY SEGURO (lt1/100)
100,000
Atención
Manejar
Médica
10,000
1,000
Vuelos
Muertes por año
Vuelos
de línea
100
Charter
Escalar
Trenes
Montañas
Europeos
Industria
10
Bungee
Plantas
Química
Nucleares
Jumping
1
1
10
100
1,000
10,000
100,000
1,000,000
10,000,000
Numero de expuestos por cada muerte
3

• Errores en la atención de la salud
• Una epidemia groseramente subestimada.
• La seguridad de los pacientes
• Dimensión central de la Calidad de la Atención
  Médica.
• Joint Commission (JCAHCO) 1997
• Nuevos Estándares para el mejoramiento de la
  seguridad en la atención de los pacientes

4
ALGUNAS DEFINICIONES

• Evento adverso Injuria o complicación no
  intencional (accidental) consecuencia del cuidado
  médico o todo aquel derivado del cuidado de la
  salud (y no de la enfermedad misma del paciente)
• Error Falla en completar una acción planeada
  como era la intención, o uso de un plan
  incorrecto para alcanzar el objetivo
• Evento adverso por Error médico Evento adverso
  prevenible utilizando medios habituales o
  disponibles

5
ALGUNAS DEFINICIONES

• Seguridad
• Ausencia de daño o enfermedad accidentales
  resultantes del proceso de atención (agente
  externo)

6
ALGUNAS DEFINICIONES

• Seguridad del paciente
• Acciones realizadas por los individuos y
  organizaciones para proteger a quienes reciben
  cuidados de salud, de los efectos perjudiciales
  de los mismos
• Práctica de seguridad (PSP)
• Estructura o proceso cuya utilización reduce la
  probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

7
ENFOQUES

• Dos aproximaciones que se contraponen
• Centrada en la persona
• Filosofía predominante
• El individuo es capaz de elegir entre actos
  seguros e inseguros
• Traslada la responsabilidad institucional al
  individuo
• Favorece el ocultamiento
• Centrada en el sistema
• Todas las personas cometemos errores
• Los errores son consecuencias, y sus causas deben
  ser buscadas en el sistema y corregidas
• Se debe intentar modificar las condiciones para
  evitar los errores o mitigar sus consecuencias
  (defensas del sistema)

8
MODELO DE REASON J. Human error models and
management.BMJ. 2000 320 768-770.

• Los accidentes ocurren por múltiples factores.
• Existen defensas para evitar los accidentes.
• Múltiples errores (agujeros) alineados
  permiten que los accidentes o eventos adversos
  ocurran.
• La revisión del sistema permite identificar
• cómo los fallos atraviesan las defensas.

9
El modelo del queso suizo

• Concepto de fallas activas y condiciones latentes
• Las fallas activas son lapsus,
  equivocaciones,violaciones de procedimientos.
• Las condiciones latentes son los patógenos
  residentes del sistema

10
El modelo del queso suizo

• Condiciones latentes son generadas por los
  constructores, diseñadores, elaboradores de
  procedimientos y directivas.
• Las condiciones latentes pueden traducirse en
  error provocando condiciones en el sitio de
  trabajo.
• Ellas pueden generar agujeros que permanezcan
  dormidos por tiempos prolongados

11
EPIDEMIOLOGÍA

• Estudios de referencia resultados

12
EPIDEMIOLOGÍA

• Estimación del impacto

13
Habiendo tantos errores para cometer, no vale la
pena cometer el mismo dos veces.
Bertrand Russell
14
Estrategias de Mejoramiento de la Seguridad I

• Reporte de Eventos (centinela / serios /
  llamados de atención )
• Análisis de Problemas de Seguridad
• Reactivos Incidentes, Causas Raíz (ACR)
• Proactivos Fallos y Efectos (AMFE), Peligros,
  Riesgo probabilístico

15
Evento Centinela (JCAHCO)

• El evento ha dado por resultado una muerte no
  anticipada o una pérdida de función permanente y
  significativa, no relacionada con el curso
  natural de la enfermedad del paciente o de su
  condición subyacente

16
REPORTE DE EVENTOS CENTINELAJCAHCO - 2000
JCAHO TOP 10 SENTINEL EVENTS - March 16,2000
17
Análisis de Problemas de Seguridad

• Análisis Causa Raíz
• identificar las causas básicas
• contramedidas correctivas y preventivas
• Análisis de Modos de Fallas y sus Efectos (AMFE)
• modos en que puede fallar los componentes de un
  sistema
• causas contribuyentes
• efecto sobre el funcionamiento seguro del sistema
  (consecuencias).

18
Estrategias de Mejoramiento de la Seguridad

• Prácticas de Seguridad
• Modelos de Gestión de Calidad
• CQI / TQM /
• Six Sigma / Sistema Toyota
• Indicadores de Seguridad
• Evaluación/ Monitoreo
• Evaluación Externa de la Seguridad
• Auditoria / acreditación
• Diseño y Rediseño en Seguridad
• Primario / Benchmarking

19
1ra Práctica de SeguridadCrear una Cultura de
Seguridad

• Valores y Visión compartida
• Organización acerca de la Seguridad
• Compromiso con no dañar
• Enfoque sobre los Sistemas y no las personas
• Ambiente libre de castigo, reconociendo los
  errores
• Recursos humanos informados
• Cultura Justa
• Cultura del Reporte
• Cultura de Aprendizaje
• Cultura de la mejora contínua
• Trabajo en equipo
• Empowerment para participar a pacientes y
  familiares

20
Principios de Diseño en Seguridad

• Visibilidad de los pacientes para el staff
• Estandarización
• Automatización
• Reducción de complejidad
• Información accesible en momento de decisión /
  acción
• Sistematizar proceso de información
• checklists, recordatorios, protocolos

• Involucrar a ptes y fliares en atención
• Reducción del ruido
• Diseño a medida en paciente vulnerable
• Revisión de Factores Humanos
• Minimización de fatiga
• Diseño orientado a procesos proclives a eventos

21
Opciones en el Rediseño de Procesos Seguros

• Hacer casi imposibles los errores
• Medicaciones ya preparadas para administrar
• Discos de computadora protegidos contra
  sobreescritura

22
Opciones en el Rediseño de Procesos Seguros

• Diseñar procesos más seguros
• Barreras de contención
• Repetición retrograda obligatoria de orden dada
• Confirmación de sitio a operar

23
Opciones en el Rediseño de Procesos Seguros

• Reducir daño causado por errores
• La gente debe poder reconocer rapidamente los
  errores y tomar acciones
• Intercepciones humanas
• Equipos de respuesta / rescate
• Automatización
• Duplicación

24
SISTEMAS DE UTILIZACION DE FARMACOS
Unidad Coordinadora de Farmacovigilancia. Centro
para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología
Taller Uso Racional de Medicamentos Ciudad
Habana, 1ro de julio del 2005.
25
FACTORES QUE INTERVIENEN

• Cantidad de actuaciones clínicas
• Escaso nivel de informatización de la asistencia
  sanitaria
• Disponibilidad de un número creciente de
  medicamentos de difícil conocimiento y manejo
• Cultura profesional sanitaria que limita la
  comunicación de errores
• Variedad de procedimientos

26
EPIDEMIOLOGIA

• 1991 Harvard Medical Practice Study
• Retrospectivo, n30 195 (1984)
• 3.7 pacientes hospitalizados sufrieron efectos
  iatrogénicos
• 19.4 por medicamentos, y el 45 de estos eran
  prevenibles.
• 1995 ADE Prevention Study Boston
• 6.5 de los pacientes ingresados sufrió un EA y
  el 28 (1/3) por medicamentos.

27
EPIDEMIOLOGIA

• Informe del Institute of Medicine (IOM), señala
  que los errores de medicación ocasionan más de
  7.000 muertes anuales, y que son responsables de
  1 de cada 854 muertes en pacientes hospitalizados
  y 1 de cada 131 muertes en no hospitalizados.

28
CONCEPTOS
Error de medicación Incidente prevenible Producido
en cualquier Proceso del sistema de Utilización
de medicamentos
29
Relación entre accidentes con medicamentos,
acontecimientos adversos por medicamentos (AAM),
reacciones adversas a medicamentos (RAM) y
errores de medicación (EM)
30
Proceso de la cadena terapéutica donde se
originan los EM causantes de AAM en pacientes
hospitalizados (ADE Prevention Study)
1999 programa MedMARXSM¹ United States
Pharmacopeia (USP)
¹ Sistema de reporte de errores de medicación
anónimo y confidencial, a través de Internet,
especifico para hospitales y sistemas de salud
31
Las causas de los errores de medicación apuntan
al factor humano en un 56,7 de los casos
seguido de problemas con el etiquetado, diseño y
envasado de los medicamentos, en un 15,3 de los
errores y con problemas en la interpretación de
las prescripciones, en un 15,1.. .
Estudio de la Sociedad Española de Farmacia
hospitalaria. 2002 Fuente Atención Farmacéutica.
vol. 4 num.1
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
ESTRATEGIAS DE PREVENCION

• Analizar errores de medicación como errores del
  sistema.
• Crear cultura de seguridad no punitiva que
  permita aprender de los errores.

35
EMPEZAR A TRABAJAR

• Comités para el uso seguro de los medicamentos
• Programas de detección, notificación y análisis
  de errores de medicación
• Formar a profesionales sanitarios
• Promover cultura de seguridad no punitiva.
• Estrechar colaboración entre los agentes
  implicados en el sistema de utilización de
  medicamentos.

36
Los errores pueden ser prevenidos mediante el
diseño de sistemas de trabajo orientados a
lograr que sea difícil que los errores
ocurran Esta es la esencia del enfoque sistémico
en la reducción de errores poner el foco en el
proceso, no en las personas (LUCIAN L. LEAPE,
1998)
37
Proyecto de Mejoramiento de la Seguridad y
mitigación de los Errores en la Atención de los
Pacientes
38
Proyecto de Seguridad y Error en la Atención de
los Pacientes Academia Nacional de Medicina de
Buenos Aires

• Año 2001 creación de comisión para el estudio
  del error en medicina y la seguridad en la
  atención. ANM
• Año 2002 y 2003 difusión y promoción
• 2003 - 2004 subsidio Vigia otorgado por el
  Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación al
  CIE-ANM
• 2005 2006 subsidio para un estudio
  colaborativo multicéntrico de la CONAPRIS, del
  Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación al
  CIE-ANM.
• 2006-2007 subsidio por Convenio Ministerio de
  Salud y Ambiente de la Nación. ANM-CIE

39
Organigrama y estructura funcional
40
FINALIDAD

• Promover y facilitar la construcción
  participativa y consensuada de políticas públicas
  vinculadas con la calidad y la seguridad de los
  servicios de salud, que contribuyan a
  incrementar los beneficios sanitarios.

41
PROPOSITO

• Sentar las bases de Programas de Seguridad para
  la Atención de los Pacientes en determinadas
  instituciones de salud de nuestro país con la
  finalidad de contribuir a la mitigación de los
  errores en los procesos de atención.

42
OBJETIVOS GENERALES

• Favorecer una cultura no punitiva que aliente al
  personal de salud a incrementar su preocupación
  por los errores y riesgos en los procesos de
  atención.
• Promover el reporte de incidentes, errores de
  atención y eventos adversos con fines de
  aprendizaje para facilitar la mejora en la
  seguridad.

43
OBJETIVOS GENERALES

• Contribuir al diseño e implementación de
  intervenciones destinadas a mejorar la seguridad.
• Desarrollar de una red de personas e
  instituciones interesadas en reducir la
  frecuencia y magnitud de los errores en la
  atención de los pacientes

44
Cultura organizacional

• Objetivos específicosa) Indagar las
  representaciones sociales y prácticas de los
  profesionales del equipo de salud acerca de la
  cultura del error y de la seguridad de los
  pacientes.  b) Explorar las experiencias
  individuales y grupales respecto del error en los
  procesos de atención. c) Identificar
  necesidades de información y capacitación en el
  equipo de salud respecto a esta problemática.

45
Qué es la cultura del error?

• Según Helmreichi conjunto de actitudes,
  valores, normativas y prácticas que en los
  procesos de atención en salud asumen la
  probabilidad de equivocarse explicitan los
  procesos que pudieran explicar y prevenir los
  errores, favoreciendo una cultura no punitiva que
  los considere como parte del aprendizaje
• i) Pizzi, L., N. Goldfarb, D. Nash. Promoting
  a Culture of Safety, in Agency for Healthcare
  Research and Quality. U. S. Department of Health
  and Human Services. Making Health Care Safer A
  critical Analysis of Patient Safety Practices.
  Editorial Board. 2001. Chapter 40. P. 447-457.

46
Cómo se identifican las representaciones
sociales del equipo de salud?

• Metodología Cualitativa
• Entrevistas semi-estructuradas en profundidad a
  informantes clave
• Grupos focales profesionales médicos de planta y
  residentes, no médicos, enfermeros y técnicos de
  diferentes servicios
• Encuestas 2 instrumentos

47
Encuesta 1

• Instrumento de dominio público, sobre la cultura
  de la seguridad, y conocer las áreas dónde se
  debería realizar alguna intervención a fines de
  promover una cultura no punitiva. Acceso libre en
  la web (http//www.ahrq.gov ).
• Preparada por Rockville y col. de la Agencia de
  Investigación y Calidad en Salud (AHRQ)1 del
  Departamento de Salud y Servicios Humanos de
  Estados Unidos.i
• 1 La AHRQ, es la agencia federal líder
  encargada de conducir y apoyar la investigación
  para mejorar la seguridad de los pacientes y la
  calidad de la atención de todos los americanos.
  Ha financiado el desarrollo de esta encuesta de
  la cultura de la seguridad del paciente.
• i) Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on
  Patient Safety Culture. (Prepared by Westat,
  under Contract No. 290-96-0004). AHRQ Publication
  No. 04-0041. Rockville, MD Agency for Healthcare
  Research and Quality. September 2004.

48
Encuesta 2

• Instrumento adaptado y validado, desarrollado
  por la Universidad de Texasi.
• Auto-administrada y anónima de 19 ítems
  vinculados a actitudes, valores y percepciones
  del personal acerca de la seguridad de la
  atención de pacientes, con una escala de 5
  puntos.
• Estimador del clima de seguridad 1 a 100 puntos
  (gt50 organización segura).
• i) Sexton Bryan, Thomas Eric, Helmreich
  Robert, Pronovost Peter, collaboration
  between the University of Texas Center of
  Excellence for Patient Safety Research Practice,
  John Hopkins Hospital and Institute for
  Healthcare Improvement disponible en
  //www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGener
  al/Tools/SafetyClimateSurvey2005IHITool.htm

49
Actividades desarrolladas en las instituciones
participantes
INSTITUCIÓN A 10 ENTREVISTAS 3 GRUPOS
FOCALES 134/194 (69) ENCUESTAS Instrumento 1
INSTITUCIÓN B 30 ENTREVISTAS 6 GRUPOS
FOCALES 579/895 (64) ENCUESTAS Instrumento 1
INSTITUCIÓN C 13 ENTREVISTAS 15 GRUPOS
FOCALES 356/390 (91) ENCUESTAS Instrumento 1
INSTITUCIÓN D 11 ENTREVISTAS 2 GRUPOS
FOCALES 107/131(82) ENCUESTAS Instrumento 2
50
Conclusiones / recomendaciones

• Abordaje de la cultura de la institución en
  diferentes niveles para diagnóstico de los
  problemas y generar líneas de acción.
• Mejorar la comunicación entre los diferentes
  sectores de la institución.
• Fortalecer el trabajo multidisciplilnario.
• Capacitación de recursos humanos sobre la
  temática.
• Creación de espacios de comunicación, análisis y
  aprendizaje de los errores.

51
Sistemas de información para la vigilancia del
error

• Objetivo Analizar la frecuencia y tipificar los
  errores y eventos adversos que pueden ser
  identificados por diferentes estrategias de
  recolección de datos e información (historias
  clínicas, notificaciones voluntarias, anónimas y
  confidenciales o los registros de eventos
  adversos).
• Una revisión sistemática siguiendo la metodología
  de la Colaboración Cochrane para sistematizar la
  evidencia científica local sobre esta temáticai
  
• Rastreo de historias clínicas para identificar
  eventos adversos a través de indicadoresii.
• i http//www.cochrane.org/resources/handbook/ind
  ex.htm
• ii) Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al.
  The Quality in Australian Health Care Study. Med
  J Aust 1995 163 458-471.

52
Área de mejoramiento continuo de la seguridad de
los pacientes

• OBJETIVO Desarrollar, validar y adaptar
  instrumentos (guías de práctica clínica,
  indicadores de seguridad)
• HIPOTESIS son elementos efectivos cuando se
  desarrollan de manera sistemática sobre la base
  de la evidencia científica, se focalizan en los
  problemas prioritarios y se adaptan a las
  características organizacionales y culturales de
  las instituciones en las que se aplica.

53
Priorización de problemas de seguridad
seleccionados en base a recomendaciones
universales

• Metodología
• Identificación y priorización de prácticas
  seguras que han demostrado ser efectivas (25
  Problemas de Seguridad)
• Búsqueda exhaustiva de la literatura
• Priorización con una matriz de criterios
  ponderados (por 8 investigadores con experiencia
  asistencial)
• Según tres criterios
• impacto potencial de la práctica
• fuerza o nivel de la evidencia
• c) factibilidad para la implementación

54
Ranking de Prácticas de SeguridadMáxima fuerza
de evidencia Agency for Healthcare Research and
Quality
55
Ranking de Prácticas de SeguridadMáxima fuerza
de evidencia Agency for Healthcare Research and
Quality
56
Indicadores hospitalarios de SeguridadAgency for
Healthcare Research and Quality
57
Indicadores hospitalarios de SeguridadAgency for
Healthcare Research and Quality
58
Gestión de conocimiento

• OBJETIVO
• Crear conciencia sobre el error
• Abogar por medidas correctivas que favorezcan la
  mitigación de los errores
• Generar una red de individuos e instituciones
• Web www.errorenmedicina.anm.edu.ar
• Editorial
• Publicaciones nacionales e internacionales
• Recursos informáticos
• Suscripción gratuita para un boletín informativo

59
(No Transcript)
60
Implementación de Programas

• Los reguladores, acreditadores, pagadores y
  financiadores deben exigir la implementación de
  Programas de Mejoramiento de la Seguridad y
  requerir el cumplimiento de estándares

61
Programas de Seguridad en la Atención de los
Pacientes (PSAS)

• Conjunto de elementos estructurales y de
  actividades que tienen como fin específico la
  mejora contínua de la seguridad
• COMPONENTES
• Cultura de la Seguridad
• Vigilancia Epidemiológica de Incidentes / Eventos
  y su análisis
• Mejoramiento y Diseño de la Seguridad
• INSTRUMENTOS
• Comité de Seguridad AP Participación
  Institucional
• Coordinador de Seguridad AP

62
Características de Programas

• Objetivo estratégico declarado y prioritario
• Responabilidad ejecutiva definida
• Implementar Sistemas de reporte y Análisis de
  eventos no punitivos
• Incorporar prinicipios de Seguridad probados
• Entrenar en trabajo en equipo interdisciplinario
• Diagnóstico local de problemas de Seguridad y
  Adaptación de herramientas

63
Lecciones aprendidas

• El cambio cultural es incremental
• Enfoque en mejoras en los sistemas
• Intervenciones de seguridad guiadas por objetivos
• El personal asistencial debe asumir
  responsabilidad por la seguridad
• Documentación de las mejoras (medición)