Dra' Rossana Chahla

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PARTO PREMATURO

• Dra. Rossana Chahla
• Dr. Sergio R. Mirkin

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• La Federación Internacional de Obstetricia y
  Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de
  la Salud (OMS) definen el parto pretérmino o
  prematuro al que se produce entre las semanas 22
  y 37 de gestación, es decir, entre 154 y 258
  días. Las 22 semanas completas de gestación
  equivalen a fetos con 500g de peso.
• Se denomina parto inmaduro cuando éste se produce
  antes de la semana 28.

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• El parto prematuro es la causa única más
  importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
  Constituye, por lo tanto, el principal problema
  de salud pública que un gineco-obstetra enfrenta
  en su práctica clínica.

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• Si se excluyen las malformaciones congénitas,
  el 75 de las muertes perinatales y el 50 de las
  anormalidades neurológicas son atribuibles
  directamente a la prematurez, lo que ilustra la
  magnitud del problema.

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• La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es
  variable, dependiendo principalmente del peso y
  la EG al nacer y de las intervenciones
  terapéuticas realizadas.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

• Depresión al nacer
• Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
• Hemorragia intracraneana (HIC)
• Sepsis
• Trastornos metabólicos

• Enterocolitis necrotizante (ECN)
• Ductus arterioso persistente
• Displasia broncopulmonar (DBP)
• Apneas
• Fibroplasia retrolental

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• El parto prematuro se concibe hoy como un
  síndrome, es decir una condición causada por
  múltiples patologías, cuya expresión última y
  común denominador son las contracciones uterinas
  y dilatación cervical iniciadas antes de las 37
  semanas de gestación.

• Infección intraamniotica
• Isquemia útero-placentaria
• Malformaciones fetales
• Sobredistencion uterina
• Factores inmunológicos
• Stress

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• Si bien el parto prematuro puede ser el resultado
  del gatillamiento precoz de mecanismos
  fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un
  proceso patológico. Las etiologías que hemos
  mencionado se encuentran, en su mayoría, en una
  etapa de comprensión de los mecanismos
  fisiopatológicos involucrados, así como de la
  determinación de su prevalencia.

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• Embarazo múltiple
• Polihidramnios
• Metrorragia del tercer trimestre
• Infecciones urinarias
• Diabetes
• Hipertensión
• Incompetencia ístmico cervical
• Infección genital baja
• Ruptura prematura de membranas

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• Se basa en 3 pilares fundamentales
• Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
• Contracciones uterinas 4 en 20 minutos
• Modificaciones cervicales
• Cuello uterino borrado gt50 y dilatado 1cm o
  más
• Borramiento y dilatación cervicales progresivos

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• El 35 de las madres que terminaron con un parto
  prematuro presentaron al momento de su ingreso a
  la maternidad un cuadro de amenaza en etapa
  inicial sin condiciones limitantes para intentar
  la detención del parto.
• En este grupo es factible el tratamiento
  antenatal con buenas posibilidades de éxito.

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Clínica
Inicio de la enfermedad
Nacimiento
Screening
TTO. EFECTIVO?
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• Todas las intervenciones tienen los siguientes
  objetivos
• Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de
  las contracciones, retrasando el momento del
  parto, y
• Mejorar el estado fetal antes del parto
  pretérmino.

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• En los primeros estudios realizados en embarazos
  gemelares se sugirió que el reposo en cama podía
  ser útil para prevenir el parto pretérmino
  (Bender, 1952 Persson y cols., 1979). Sin
  embargo en cuatro estudios de distribución
  aleatoria sobre un total de 955 embarazos
  múltiples, se observó que el reposo en cama en el
  hospital o en el domicilio, a partir de las 26
  semanas de gestación, no se acompañaba de una
  disminución significativa en la incidencia de los
  partos pretérmino, ni tampoco del bajo peso al
  nacer o de las muertes perinatales, en
  comparación con las embarazadas que no guardaban
  reposo en cama.

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• Investigaciones recientes sugirieron que
  inyecciones semanales de 17 alfa
  hidroxiprogesterona serían efectivas para reducir
  el parto prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin
  embargo el uso de gestágenos, incluyendo grandes
  dosis de progesterona intramuscular no es
  efectivo para inhibir el trabajo de parto
  pretérmino cuando éste ya está instalado.

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• Drogas beta simpaticomiméticas
• De los tres tipos de receptores ß-adrenérgicos,
  los ß2 son los que se encuentran en el útero, y
  su estimulación provoca la relajación de la fibra
  muscular lisa uterina. Si bien se han descrito
  agentes ß2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en
  algunos países fenoterol) todos en alguna medida
  estimulan los otros receptores ß, de allí los
  efectos secundarios.
• Los ß-miméticos han sido la droga de elección en
  las últimas décadas. Últimamente se han descripto
  uteroinhibidores más efectivos y con menores
  efectos secundarios.

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• La evidencia teórica y clínica disponible sugiere
  que en casos de refractariedad es preferible
  cambiar de medicamentos en vez de asociar un
  segundo tocolítico.
• No existen bases teóricas ni prácticas para el
  uso profiláctico de beta agonistas orales en
  pacientes de riesgo o con trabajo de parto
  prematuro.

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• Contraindicaciones de los ß agonistas

• Cardiopatía materna sintomática
• Arritmia materna
• Hipertiroidismo materno
• Diabetes materna mal controlada
• Uso de diuréticos depletores de potasio
• Contraindicaciones generales de tocolisis
• Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

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• En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16
  trabajos, con 890 pacientes, en el que se
  concluye que el tratamiento con ß miméticos
  parenterales sólo es efectivo en la prolongación
  del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se
  observen diferencias significativas en la
  morbimortalidad perinatal. Estos resultados son
  similares a los obtenidos en un estudio
  colaborativo canadiense publicado en 1992, que
  incluyó a 708 pacientes.

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• La prolongación del embarazo por 48 horas puede
  ser importante en la disminución de la
  morbimortalidad perinatal, especialmente en el
  grupo de edad gestacional en que la
  administración de corticoides juega un rol
  importante en la prevención del SDR del RN, ya
  que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal
  con corticoides requiere de 48 horas entre la
  primera dosis y la resolución del parto.

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• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
  (Indometacina)

La indometacina es habitualmente utilizada por
vía oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a
100mg sin superar los 200mg en las 24
horas. Cuando se administra indometacina se debe
controlar el volumen del líquido amniótico, por
ecografía, al inicio del tratamiento y a las
48-72 horas. Algunos estudios han demostrado se
asociación con oligoamnios por disminución del
flujo renal fetal y cierre del ductus (50 por
encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por
más de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto
se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se
contraindica luego de las 32 semanas de edad
gestacional.
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• Antagonistas de la oxitocina

El antagonista más estudiado es el atosibán que
compite con los receptores oxitocina-vasopresina,
posibilitando la inhibición de las contracciones
uterinas inducidas por la oxitocina. El atosibán
se administra por vía intravenosa, con una dosis
inicial de 6,75mg, y posteriormente una infusión
de 300 ?g por minuto durante 3 horas, y luego 100
?g por minuto durante 18 horas y no más.
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• Inducción de la madurez pulmonar. Corticoides

La administración de corticoides antenatales
reduce significativamente la incidencia y la
severidad del síndrome de dificultad respiratoria
neonatal. La mortalidad neonatal también se
reduce en forma significativa, así como la
incidencia de hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrosante. El instituto nacional
de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of
Healt) recomendó que todas las pacientes entre
las 24 y 34 semanas de gestación que estuvieran
en riesgo de parto pretérmino deben considerarse
candidatas a recibir corticoides.
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El seguimiento a largo plazo de niños expuestos
intraútero a una dosis única de corticoides
demostró la ausencia de efectos adversos en el
crecimiento. Los corticoides más comúnmente
utilizados son betametasona administrando 12mg
intramusculares cada 24 horas, con un total de 2
dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12
horas 4 dosis) Evidencias a nivel clínico y
experimental han demostrado que los efectos
beneficiosos de los corticoides se obtienen con
un solo ciclo de administración antes del
nacimiento. La repetición de los mismos se asocia
con efectos adversos para el feto y el recién
nacido. Entre éstos se puede mencionar la
restricción del crecimiento uterino, alteraciones
en el desarrollo cerebral, resistencia a la
insulina y cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-a
drenal.
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• Contraindicaciones para la inhibición del parto
  prematuro

Absolutas - Infección ovular - Óbito
fetal - Malformación fetal incompatible con la
vida - Patología materna grave -
Sufrimiento fetal - Trabajo de parto
avanzado - Hemorragia grave
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• Contraindicaciones para la inhibición del parto
  prematuro

Relativas - RPM - RCIU - Dilatación
mayor de 4cm - Síndrome hipertensivo
severo - Madurez pulmonar fetal -
Metrorragia
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• Revisión sistemática de la literatura sobre los
  factores de riesgo y la prevención de la
  prematurez.
• La única intervención recomendada en forma
  sistemática es el screening o tamizaje y
  posterior tratamiento de la becterinuria
  asintomática.
• El cerclaje profiláctico disminuye la recurrencia
  del parto de pretérmino en pacientes con tres o
  más partos pretérminos previos.
• En pacientes con antecedentes de parto de
  pretérmino realizar tamizaje para vaginosis
  bacteriana y eventual tratamiento.

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• Utilizar uteroinhibidores, ßmiméticos o
  indometacina para postergar el parto 48 horas y
  administrar corticoides para reducir la
  incidencia de distress respiratorio y hemorragia
  intraventricular.
• La evaluación de niveles de fibronectina, y la
  medición y las características del cuello
  uterino, serían buenos predictores para el parto
  pretérmino en pacientes con factores de riesgo
  con antecedentes.19

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• Pese a todos los esfuerzos, el parto pretérmino
  continúa siendo un problema clínico importante,
  siendo un componente esencial de la
  morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado
  los conocimientos acerca de la fisiopatología del
  trabajo de parto pretérmino con respecto a las
  últimas décadas, no se han descubierto
  intervenciones terapéuticas efectivas para
  disminuir el parto pretérmino espontáneo.

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• Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de
  parto de pretérmino incluye prevenir la
  enfermedad neonatal cuando sea posible,
  incluyendo el uso de corticoides, realizar
  profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando
  sea necesario y reducir el riesgo de traumatismo
  y asfixia durante el parto. Los recién nacidos
  pretérmino, deben nacer en un lugar que cuente
  con personal experto en reanimación neonatal y
  que pueda proveer cuidados intensivos cuando
  fuera necesario.