Hemorragia Postparto y Emergencias del Tercer Estado

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Hemorragia Post-parto y Emergencias del Tercer
Estadío
Traducido por Orlando Quintanilla, M.D Lee
Dresang, M.D. Derechos de propiedad American
Academy of Family Physicians (AAFP)
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Objetivos

• Enumerar las causas importantes de HPP
• Describir los métodos para prevenir la HPP
• Entender la necesidad del reconocimiento temprano
  y la respuesta rápida
• Describir el acercamiento inicial para tratar la
  HPP

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Hemorragia Post-Parto

• Causa más común de morbilidad materna
• Principal causa de muerte en el mundo
• Definida tradicionalmente como la pérdida de
  sangre gt500 ml
• Ocurre en cerca del 10 de partos
• La HPP se considera severa cuando es gt1000 ml
• Ocurre en el 3, aún con el mejor manejo

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Factores de Riesgo de HPP

• Anteparto
• Historia de HPP
• Macrosomía fetal
• Embarazo múltiple

• Intraparto
• Tercer estadío prolongado
• Episiotomía
• Parto por cesárea

Esté preparado para tratar la HPP en todos los
partos
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Prevención

• Elimine la episiotomía de rutina
• Identifique/corrija la anemia antes del parto
• Reexamine después del parto
• Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto
• Reduce significativamente la HPP

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Manejo del Tercer Estadío

• Expectante
• Espere a la separación del cordón
• Deje el cordón sin cortar
• Expulsión espontánea de la placenta
• Oxitocina/Estimulación del pezón después de la
  expulsión de la placenta

• Activo
• Oxitocina con o inmediatamente después del parto
• Tracción suave y continua del cordón
• Masaje uterino después de la expulsión de la
  placenta

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Manejo Activo del Tercer Estadío del Parto
(AMTSL)

• Oxitocina con o inmediatamente después del parto
• También de beneficio cuando se administra después
  de la expulsión de la placenta
• Clampaje del cordón
• Precoz (30 seg) vs Tardío (45-90 seg)
• El clampaje tardío está asociado con beneficios
  neonatales
• Tracción del cordón
• Tensión continua, jale suavemente durante la
  contracción
• Masaje uterino después de la expulsión de la
  placenta

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Considerando el Tiempo de Clampaje

• Clampaje Precoz del Cordón (30 seg)
• Usado en algunos ensayos anteriores de AMTSL
• Se enseñó anteriormente en cursos de ALSO
• Beneficios Potenciales de la Demora (45-90 seg)
• Disminuye la anemia en el bebé a término y
  pre-término
• Disminuye el IVH y SDR en el pre-término
• Al parecer disminuye el riesgo de isoinmunización
  por transfusión materno/fetal

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Maniobra de Brandt
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Compresión y Masaje Uterino Bimanual
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Manejo de la Hemorragia Postparto Reanimación
Pérdida sanguínea gt 500 ml HEMORRAGIA POSTPARTO
Sangrado activo Caída de la PA Aumento del Pulso
REANIMACION 2 vías de gran calibre de EV Oxígeno
por máscara Monitorice la PA, P, eliminación de
orina Tratamiento en equipo
INICIE TRATAMIENTO Investigue causa Las 4
Ts (siguiente diapositiva)
Pérdida de sangre gt 1000-1500 ml Hemorragia masiva
Transfusión de RBC, plaquetas, factores de
coagulación Apoye la PA con vasopresores UCI-anest
esia, hematología, cirugía Empaquetamiento
uterino / procedimiento de taponación Embolización
del vaso / ligadura / compresión de
suturas Histerectomía
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Manejo de la Hemorragia Postparto El Tratamiento
Específico Mide Las 4 Ts
Inspeccione la placenta Considere en explorar el
útero
Masaje Uterino Bimanual Oxitocina 20 UI /1000 ml
SS 500 ml en 10 min
Explore el tracto genital bajo
Observe la coagulación CBC, Tipo y Rh, exámenes
de coag
Las 4 Ts
Desgarro del tracto genital Inversión del útero
TRAUMA
Útero suave y fofo TONO
Retención de placenta TEJIDO
La sangre no coagula TROMBINA
Reemplazo de factores Plasma fresco
congelado Factor de Recombinación
VIIa Transfusión plaquetaria
Carboprost 0.25 mg IM Misoprostol 1000 mcg
PR Metilergonovina 0.2 mg IM
Sutura de laceraciones Drenaje de hematomas gt 3
cm Reponer la inversión uterina
Extracción manual Curetaje Metotrexate
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Causas de HPP Las Cuatro Ts

• Tono (70)
• Trauma (20)
• Tejido (10
• Trombina (1)

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Tono Atonía Uterina

• La causa más común de HPP
• Paso inicial masaje y compresión uterina
  bimanual
• Agentes oxitócicos
• Oxitocina
• Prostaglandinas
• Metilergonovina

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Oxitocina (Pitocin, Sintocinon)

• Dosis 20 UI por litro de SS
• 500 cc en 10 minutos, luego 250cc/hr
• Contraindicaciones ninguna
• Precaución La sobredosis o el uso prolongado
  puede causar intoxicación por agua

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Carboprost(Hemabate) análogo de la
Prostaglandina F-2 a

• Dosis0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90
  min. Dosis total 2 mg
• Contraindicaciones enfermedad pulmonar, renal,
  hepática, o cardiaca activa
• Efectos colaterales Diarrea y vómito

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Inyección intramiometrial de Prostaglandina
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Misoprostol(Citotec) análogo de la
Prostaglandina E1

• Tratamiento Hasta 1000 mcg rectalmente
• ó 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual
• Prevención 600 mcg orales
• Contraindicaciones Ninguna
• Efectos colaterales Pirexia, escalofríos,
  diarrea, náusea, dolor abdominal
• Ampliamente usado, pero no está aprobado por la
  FDA para esta indicación

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Metilergonovina/Ergometrina(metergin, ergonovina)

• Dosis
• Metilergonovina 0.2 mg IM c/2 - 4 horas
• Ergometrina 0.25 mg IM c/2 - 4 horas
• Contraindicaciones
• Hipertensión, pre-eclampsia
• Efectos colaterales
• Náusea/vómito
• Aumento de la presión arterial

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Trauma

• Laceraciones
• Hematoma
• Inversión uterina
• Ruptura uterina

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Laceración cervical
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Hematoma Vulvar
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Inversión Uterina

• Rara, pero es importante reconocerla rápidamente
• Sospeche si el shock es desproporciona-do a la
  pérdida sanguínea
• Reposicione el útero inmediatamente
• Vigile por el reflejo vaso-vagal

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Reconocimiento Inversión Uterina
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Inversión Uterina Reposición a través del cérvix
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Inversión Uterina Restitución
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Ruptura Uterina

• Riesgo mayor cirugía uterina previa
• Ocurre en 0.6 de intentos de VBAC
• Usualmente la bradicardia fetal es el primer
  signo
• El defecto/dehiscencia asintomática puede tener
  seguimiento expectante

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Ruptura Uterina Factores de Riesgo

• Aumento significativo del riesgo
• Incisiones clásicas previas
• Aumento leve del riesgo
• Ausencia de historia de parto vaginal previo
• Intervalos cortos entre embarazos
• Inducción/acentuaciones previas
• gt1 cesárea anterior
• En todo el mundo Distocia prolongada / sin
  tratamiento
• malaria, desnutrición, multiparidad

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Tejido

• Retención de placenta
• No hay expulsión dentro de los siguientes 30
  minutos
• Ocurre en 3 de los partos
• Placenta invasiva
• Acreta
• Increta
• Percreta

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Extracción Manual de Placenta

• Detenga el masaje uterino
• Identifique el plano de clivaje
• Coloque los cotiledones en la mano
• Explore la cavidad uterina
• Administre oxitocina

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Extracción Manual Use tocolítico o
Anestesia Esté alerta por placenta acreta
Plano de clivaje
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Extracción Manual Exploración digital del
útero Extracción de membranas y fragmentos
placentarios retenidos
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Implantación Anormal Utero-placentaria
Increta La placenta invade el miometrio
Implantación Normal Observe el plano de clivaje
Percreta La placenta penetra a través del
Miometrio y de la serosa
Accreta Placenta adherente
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Placenta Invasiva Factores de Riesgo

• Leve incremento del riesgo
• Edad materna avanzada
• Paridad aumentada
• Significativo aumento en el riesgo
• Cesárea anterior
• Placenta previa
• Especialmente en combinación!
• La c/a (cesárea anterior) más placenta previa
  anterior aumentan grandemente el riesgo

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Indicadores de Trombina

• Falta de respuesta al tratamiento
• usual de HPP
• Ausencia de formación de coágulos
• Exudado desde los sitios de veno-
• puntura

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Etiologías

• ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand,
  Hemofilia
• HELLP, pre-eclampsia
• Coagulación Intravascular Diseminada
• Sangrado excesivo (consumo)
• Embolia del líquido amniótico
• Sepsis
• Desprendimiento de placenta
• Retención prolongada de restos fetales

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Estudios de Laboratorio sobre la Coagulación

• CBC con recuento plaquetario
• INR, aPTT
• Niveles de fibrinógeno
• Dímero-D

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El Manejo de la Coagulopatía

• Trate la enfermedad de fondo
• Evalúe seriadamente el estado de
• coagulación
• Reemplace los componentes
• apropiados de sangre
• Vigile el volumen intravascular

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Resumen

• La HPP es impredecible esté
• preparado!
• La mejor evidencia de prevención
• apoya el manejo activo del tercer
• estadío del trabajo de parto
• La atonía uterina es la causa principal
• Recuerde las 4 Ts
• Tono, Trauma, Tejido y Trombina

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Diapositivas Opcionales

• Las diapositivas 6 y 8 son
• opcionales para la Hemorragia Post-
• parto y las Emergencias del Tercer
• Estadío.
• Las diapositivas opcionales se
• pueden cancelar de la presentación
• a la discreción del conferencista.