SEDACION Y ANALGESIA EN VENTILACION MEC

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SEDACION Y ANALGESIA EN VENTILACION MECÁNICA

• DR. CARLOS ALBERTO LESCANO ALVA
• clesalvamip_at_yahoo.es
• DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS
• HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
• Lima- Perú

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(No Transcript)
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Estrés Fisico Estrés
Psicológico

• Ambiente hóstil
• Procedimiento invasivo
• Ventilación Mecánica
• Fatiga
• Desesperación

• Miedo/Ansiedad
• Depresión
• Dolor/Disconfort
• Patrones anormales del Sueño

Factores asociados con estrés en UCIG
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Objetivos de la Sedo-Analgesia en Ventilación
Asistida

• LOGRAR SUEÑO LIGERO, FÁCIL DESPERTAR, SIN DOLOR
  NI ANSIEDAD.
• CON ANMESIA DEL PROCESO-DISMINUYENDO LA RESPUESTA
  AL STRESS
• PRODUCIR REPOSO MUSCULAR-DISMINUR GASTO
  ENERGETICO
• DISMINUIR VO2
• TOLERANCIA DEL TET Y MODO V.M.
• DISMINUYE RIESGO DE BAROTRAUMA
• DISMINUYE PEEP INTINSECO
• MEJOR SINCRONIZACION
• INHIBIR IMPULSO RESPIRATORIO

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Características del Sedante Ideal

• Disminuir la ansiedad y la agitación
• Inicio de acción rápida
• Corta vida media
• Grado de sedación controlable mediante la dosis
  de administración
• Metabolismo y eliminación independientes de la
  función renal, hepática, pulmonar. Sin
  metabolitos activos y no acumulable
• Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares,
  depresión de la inmunidad, supresión
  adrenocortical,etc)
• No interaccionar con otros fármacos
• No provocar adicción
• Económico

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ANALGESICOS
HIPNOTICOS - SEDANTES
Opioides, Agonistas Alfa 2
Benzodiacepínicos, Propofol, Etomidato,
Anestésicos
El Estado de Anestesia
Supresión de Canales de Ca y Activación de
Canal de K
SEDACION,
ANALGESIA
Activación del Receptor GABA2 en Canales de Cloro
Supresión Neuronal
Inhibición Presináptica
Inhibición de los receptores del glutamato
Mecanismo
Alteración en la regulación del Calcio
Intracelular
Anestésicos inhalatorios
Ketamina
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La sedación y la analgesia están estrechamente
relacionadas

• La ansiedad reduce el umbral del dolor.
• El control del dolor puede reducir la ansiedad.

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Evaluación objetiva del nivel de Sedación

• Reconocer la aparición de dolor, agitación y
  delirio.
• Establecer un objetivo terapéutico de manera
  clara cada vez que sea clínicamente necesario
  pero no menos de 1 vez al día.
• Establecer una comunicación exacta entre los
  profesionales de salud que proporcionan los
  fármacos para mantener la consistencia en el
  manejo de los síntomas.
• Evaluación seriada objetiva de la respuesta a la
  terapia cada 15 minutos hasta que los síntomas
  sean controlados y luego cada 4 horas.
• (usar una escala de sedación para este propósito)

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Escala de Sedación de Ramsay 1. Paciente
ansioso y agitado 2. Paciente colaborador,
orientado y tranquilo 3. Paciente dormido, que
obedece órdenes 4. Paciente dormido, con
respuesta a estimulos auditivos intensos. 5.
Paciente dormido, con respuesta mínima a
estímulos. 6. Paciente dormido, sin respuesta
a estímulos.Escala SAS de Sedación-Agitacion
Riker 7 Agitación peligrosa, peligro de
retirada de catéteres, tubos, etc 6 Muy
agitado, muerde el tubo, requiere sujeción
mecánica 5 Agitado, se calma con
instrucciones verbales 4 Tranquilo y
colaborador 3 Sedado, despierta al estímulo
auditivo intenso 2 Muy sedado, despierta
ante estímulos físicos, no responde a
instrucciones verbales 1 Excesivamente
sedado, sin respuesta a estímulos intensos
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Escala RASS de Sedación Agitación de
Richmond4 Combativo. Ansioso,
violento.3 Muy agitado. Intenta retirarse
los catéteres, el TET,etc.2 Agitado.
Movimientos frecuentes, lucha con el
respirador.1 Ansioso. Inquieto, pero sin
conducta violenta ni movimientos excesivos. 0
Alerta y tranquilo. -1 Adormilado.
Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos
más de 10 segundos.-2 Sedación ligera.
Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos
más de 10 segundos.-3 Sedación moderada. Se
mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la
mirada.-4 Sedación profunda. No responde a
la voz, abre los ojos a la estimulación
física.-5 Sedación muy profunda. No
responde a la estimulación física.
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Manejo de la Sedación y Analgesia por Algoritmo

• El manejo de la sedación por algoritmo es
  claramente ventajoso
• Acortamiento significativo de la duración de la
  VM
• Disminución de la frecuencia de traqueostomía
• Mejoría de la estancia UCI y Hospitalaria
• El médico prescribe el nivel de sedación
  analgesia requerido y la enfermera ajusta la
  dosis de los medicamentos periódicamente para
  mantener al paciente en dicho nivel.

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Sedación Intermitente vs Continua

• Un estudio prospectivo mostró que la sedación
  continua conducía a un mayor número de días en
  VM, mayor estancia UCI, mayor estancia
  Hospitalaria
• Sin embargo
• La dosis intermitente puede inframedicar a los
  pacientes en el corto plazo y sobremedicar a los
  pacientes en el largo plazo.
• En conclusión
• La sedación y analgesia intermitentes podrían
  preferirse a la infusión continua, excepto en los
  pacientes en donde no sea posible alcanzar un
  nivel de sedación objetivo mediante el esquema
  intermitente.

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Interrupción de la Sedación y la Analgesia

• Un estudio aleatorizado, controlado de
  interrupción diaria de la sedación (hasta que el
  paciente se despertase o mostrase discomfort )
  antes de reiniciarla nuevamente encontró una
  disminución media de la duración de la
  ventilación mecánica de 2,4 días.
• Este esquema no incrementó la tasa de
  extubaciones.
• Este esquema no se aplica para pacientes que
  requieren sedación profunda y sostenida para el
  manejo médico (Ej SDRA, SHOCK, TÓRAX ABIERTO,
  ABDOMEN ABIERTO).
• El despertar o casi despertar se alcanza con una
  escala RASS de 0 a -2

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Drogas de elección

• El fentanilo es la droga de elección para el
  control del dolor por
• Menor capacidad de favorecer la liberación de
  histamina.
• Mayor estabilidad hemodinámica.
• La morfina es la droga más usada en este contexto
  a pesar de tener más problemas que el fentanilo e
  inclusive su depuración alterada en problemas
  renales, por su bajo costo.

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Drogas de elección

• El propofol puede ser usado para el control de la
  ansiedad si
• la duración de la sedación va a ser menor a 48
  horas y,
• más aún si se van a necesitar evaluaciones
  neurológicas frecuente.
• El lorazepam debería ser la droga de elección si
  la duración de la sedación va a ser mayor a 48
  horas.
• Evita las complicaciones potenciales de la
  hiperlipidemia, y
• Produce más raramente descompensación cardíaca.

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Drogas de elección

• El Haloperidol es la droga de elección cuando es
  necesario controlar la agitación por delirio.
• Parte del manejo del delirio debe ser identificar
  y controlar la causa desencadenante, y en algunos
  casos la sedación y analgesia puede contribuir a
  este objetivo.
• Al parecer, por un estudio observacional
  retrospectivo, se reduciría la mortalidad
  hospitalaria en aquellos pacientes que reciben
  haloperidol dentro de los 2 primeros días de
  inicio de la VM.

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Considere la contribución del dolor y el delirio
a la agitación
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Drogas alternativas al flujograma

• El uso de Remifentanilo por Fentanilo
• Opioide de corta acción metabolizado por
  esterasas sanguínea y tisulares inespecíficas.
• Independiente de la duración de la infusión y de
  la insuficiencia orgánica.
• Reduciría los tiempos de destete y extubación.
• Permitiría mejor diferenciación entre
  sobresedación y disfunción cerebral.
• No requeriría o requeriría en menor cantidad por
  su acción sedante el uso de otra droga sedante.
• El uso de Midazolam por Lorazepam
• Benzodiazepina de acción corta.
• Droga más lipofílica, por lo que penetra más
  rápidamente la barrera hemato-encefálica con el
  inicio de su efecto más corto.
• Se distribuye más en el tejido adiposo.

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Considere la contribución del dolor y el delirio
a la agitación
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Otros Fármacos

• Fármaco Dosis
• Propofol Bolo 1-3 mg/kg
  IV 3-12ugr/kg/h
• Haloperidol Bolo 1-20 mg
  IV repetir c/20
• 
  hasta 200 mg/día
• Etomidate 300ugr/kg
  No recomendable
  
  en la UCI
• Ketamina 1-4 mg/kg
  No recomendable en la
• UCI
• Dexmedetomidina 1.0ugr/Kg/10
  0,2-0,7ugr/Kg/h

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Indicaciones para el uso de Relajantes Musculares

• Situaciones Clínicas que podrían beneficiarse del
  Uso de Relajantes Musculares
• Antes de considerar el uso de Relajantes optimize
  al máximo la sedo-analgesia.
• Falla Respiratoria Aguda con altos requerimientos
  ventilatorios o de Oxígeno con pcte no adaptado
  con infusión sedo-analgesia máxima)
• Fi02gt70, PEEPgt10.
• V,M. No Convencional Hipercapnea Permisiva,
  Posición prona, ventilación de Alta Frecuencia,
  Remoción extracorporea.
• Falla Respiratoria Obstructiva con Alta Presión
  Via Aérea Refractaria a la Sedoanalgesia
  Convencional.
• Shock Séptico o Cardiogénico con trabajo
  Ventilatorio incrementado y VO2 Diafragmático.

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CLASIFICACION BNM

• Clasificación de acuerdo al Mecanismo de
  Acción
• BNM Despolarizantes o No Competitivos.
• Actúan uniéndose y activando a los receptores
  nicotínico. Ejm. Succinilcolina.
• No Despolarizantes o Competitivos.
• Actúan ocupando los receptores nicotínico. Ej.
  Rocuronio, Vecuronio

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CLASIFICACION DE BNM

• BNM no despolarizantes.
• Mivacurio.
• Rocuronio.
• Atracurio.
• Vecuronio.
• Pancuronio.
• doxacurio

• BNM despolarizantes
• Succinilcolina(suxametonio)
• Decametonio.

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Dosis de mantención de infusión de los Relajantes
no Despolarizantes
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Dosis recomendadas de fármacos sedantes,
analgésicos y bloqueantes neuromusculares en el
paciente crítico 
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y
NIVEL DE SEDACIÓN ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE
SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS
HOSPITAL REBAGLIATI
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