TDAH: Clnica

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TDAH Clínica

• Dra. Anna Bielsa
• Paidopsiquiatría. Vall dHebrón
• Servei de Psiquiatría
• UAB

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1º Caso (1)

• Carlos, Varón de nueve años
• Malestar en clase
• La maestra se queja de su conducta, por los
  problemas que crea
• Muy intranquilo, muy nervioso
• Los compañeros no pueden estar atentos por su
  culpa
• No se mantiene en su sitio, no se mantiene
  sentado
• Se levanta continuamente
• Va de un sitio a otro de la clase sin finalidad
• Habla cuando no corresponde con otros niños de la
  clase
• Les molesta y les distrae en sus trabajos

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1º Caso (2)

• Cuando la Srta. le reprende y Carlos se sienta,
  entonces
• Mueve los pies
• Palmotea, mueve las manos
• Tira las cosas al suelo
• Parece como si no supiera lo que tiene que hacer
  a continuación
• De pronto puede hacer cosas rarísimas y
  sorprendentes
• Últimamente se balanceó en la ventana de la
  clase, con gran riesgo y escándalo

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1º Caso (3)

• Según la madre
• Desde siempre la conducta de Carlos ha sido
  problemática, ya desde bebé
• A los tres años era un terremoto
• Desde siempre ha dormido poco y ha sido siempre
  el primero en levantarse
• Se metía en todas partes, tocaba todo, hurgaba
  todo, buscaba todo
• En alguna ocasión había incluso salido de casa
• Frecuentemente los padres encontraban la sala de
  estar-comedor o la cocina desordenada o hecha un
  desastre

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1º Caso (4)

• Entre los cuatro y siete años
• En una ocasión abrió la puerta de casa y bajó a
  la calle
• Anduvo por una calle con bastante tráfico, hasta
  que por suerte, le recogió una persona que sabía
  quien era
• No se le aceptó en el parvulario debido a su
  conducta y se mantuvo en guardería durante un año
  muy problemático
• En la actualidad está en clase normal con
  asistencia pedagógica especial
• En clase con los otros compañeros no es aceptado
  en el juego porque no espera su turno, es
  impaciente

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1º Caso (5)

• Carlos
• Presenta una capacidad cognitiva e intelectual
  igual que los otros niños
• Su rendimiento es algo inferior a los demás
• Su nivel de atención es muy bajo, según el
  estudio psicométrico
• No se entretiene en la televisión ni muestra
  interés por ello
• No le gustan los juegos que exigen concentración
  o quietud o paciencia
• No es una persona popular entre sus compañeros
• Prefiere jugar fuera de casa, con actividades de
  movimiento
• Los juguetes están destrozados. No tiene orden

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En resumen

• No permanece sentado
• Sube a lugares extraños
• Le cuesta esperar su turno cuando juega con los
  compañeros
• No es capaz de mantener la atención
• No escucha lo que se le dice
• No le gusta lo que requiere paciencia o
  concentración

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• Los síntomas están presentes en casa y en el
  colegio
• Los síntomas se iniciaron antes de los siete
  años, ya que aparecieron incluso antes de los
  tres años

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2º Caso (1)

• Enrique de 11 años de edad
• Presenta problemas desde el nacimiento según los
  padres
• Niño inmaduro con dificultades desde siempre para
  hacer amigos
• Lo ven como un chico despistado y vago
• No acierta a decir lo que se le pregunta, lo
  adecuado
• El ultimo año escolar ha sido muy duro y
  desagradable para él
• De pequeño necesito mucha atención puesto que no
  dormía y además lloraba mucho
• No presento como bebe ningún problema
• Su desarrollo fue completamente normal

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2º Caso (2)

• En los primeros años del colegio
• Tenia dificultad para ponerse en la fila junto
  con sus compañeros
• Se sentía atraído por ciertos juguetes en
  particular, siempre quería los mismos juegos
• Le molestan los cambios cambiar de sitio a la
  hora de cenar puede irritarle mucho
• Los primeros años escolares fueron muy buenos en
  cuanto a sus calificaciones pero después estas
  bajaron
• Su padre cree que no se centra en los deberes,
  que pierde el tiempo y se ausenta pensando en
  las musarañas o se va por los cerros de Úbeda

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2º Caso (3)

• Su conducta ausente se hizo todavía mas evidente
• Cuando se integro a un equipo de fútbol
• Se perdía en el campo de juego, era menos maduro
  que sus compañeros
• Miraba poco a la gente
• Era poco hábil en el trato con las demás personas
• No entendía los chistes o las bromas con cierta
  malicia
• No se adaptaba al equipo
• Inicia el curso con buenas notas pero a medida
  que el trabajo aumenta sus notas empeoran
• Durante las comidas tiene dificultades para
  seguir la conversación

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2º Caso (4)

• En verano casi no tiene problemas es muy
  deportista y se dedica la mayor parte del tiempo
  a actividades al aire libre
• Pero en las excursiones solo ha conseguido hacer
  un amigo y en las acampadas difícilmente se
  adapta a las actividades de grupo
• El instructor decía que era inflexible, que decía
  tonterías y que no conseguía seguir las
  instrucciones que se le daban
• Es capaz de estar sentado 10-15 pero necesita
  beber a menudo o ir al lavabo
• Le cuesta mucho concentrarse
• Si se le esta encima es cumplidor y puede incluso
  llegar a ser brillante

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2º Caso (5)

• La madre, audióloga de profesión, lo llevó a
  reconocimiento
• El niño reconoce tener problemas para hacer
  amigos
• Le gustan las matemáticas y el idioma aunque no
  es brillante
• Riñe a menudo con sus padres y le hacen llorar,
  sobre todo su padre
• Duerme y come bien
• No tiene amigos y pasa los fines de semana solo
• No sabe por qué la gente no lo acepta
• Reconoce que le cuesta mantener la atención en lo
  que hace y que se despista durante las
  explicaciones del profesor

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2º Caso (6)

• El Conners indica
• Que su nivel de atención es muy bajo
• Se distrae con mucha facilidad
• Sueña, está absorto, la mayor parte del tiempo
• No logra terminar nada de lo que empieza
• Alteración en la velocidad de integración y en la
  de procesamiento
• Bajo rendimiento en seguir órdenes verbales

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En Resumen

• Tiene problemas para concentrarse y prestar
  atención desde que inicio la escuela
• No mantiene la atención suficiente tiempo
• No acaba lo que ha empezado
• Se distrae con facilidad
• Socialmente es una persona inmadura e incapaz de
  hacer amigos
• Sus problemas sociales no son lo suficientemente
  intensos como para ser un trastorno generalizado
  del desarrollo
• No presenta una fobia social

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Evolución

• Dos meses más tarde al iniciar el curso escolar
• Con metilfenidato (Rubifen) (atención a
  Concerta de reciente aparición).
• Mejoró de forma espectacular su rendimiento
  escolar
• El Conners mejoró la puntuación correspondiente
  en la escala
• Mejoró la relación con los padres
• Hizo dos amigos nuevos
• No hay efectos indeseables de la medicación
• Su altura, peso, tensión arterial y pulso son
  correctos

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3º caso (1)

• Laura, una mujer de 35 años
• Madre de tres hijos y dependienta de una tienda
  de ultramarinos
• Consulto por que
• su cabeza no paraba le resultaba difícil
  mantener la atención en una tarea y se distraía
  con facilidad
• Se consideraba
• Desorganizada, inquieta, irritable y malhumorada
• A veces pasaba algunos días con síntomas
  depresivos
• Tenia dificultades con
• su pareja, con la que no conseguía resolver
  ningún problema y
• con sus dos hijos a los que consideraba
  hiperactivos

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3º caso (2)

• Ya en su infancia según datos aportados por su
  madre gracias a la escala de Conners
• Presentaba un percentil de 95 en hiperactividad
• Laura solo recordaba vagamente la existencia de
  problemas relacionales
• Y problemas disciplinarios en la escuela
• No se trato en su infancia
• pero a los 20 y 23 años respectivamente acudió a
  un psicólogo por problemas de adaptación
• Hace dos años le prescribieron un fármaco
  antidepresivo sin eficacidad alguna

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En resumen (1)

• La labilidad del humor, las alteraciones en las
  relaciones personales, la irritabilidad
• Sugieren un trast. límite de la personalidad,
  pero le faltan otros síntomas (probl. de
  identidad, relaciones intensas e inestables,
  conductas suicidas, sentimientos crónicos de
  vacío)
• Presenta un problema princeps de incapacidad en
  centrar la atención
• Hay el antecedente en la infancia de su
  hiperactividad

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En resumen (2)

• En la actualidad, presenta
• Dificultades para mantener la atención
• Dificultad en las tareas de tipo organizativo
• Distractibilidad
• Problemas para controlar su temperamento
• Impulsividad
• Labilidad afectiva

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Evolución

• Laura siguió un tratamiento con Metilfenidato
  (Rubifen)
• Mejoró su concentración, organización
• Se redujo su inquietud y su labilidad afectiva
• Se redujo su impulsividad temperamental
• Aumentó su capacidad de afrontar el estrés
• Durante siete años no ha mostrado ninguna
  tolerancia al fármaco
• Reinició estudios y consiguió graduarse
• Trabaja en la actualidad de administrativa
• Ha mejorado la relación de pareja y con sus hijos

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El comportamiento del niño es un problema
Disruptivo (I)

• El comportamiento es disruptivo?

SI
Evaluación de los síntomas y diagnóstico
y
Evaluación de la intervención
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Disruptivo (II)
Qué tipos de síntomas están presentes?
Falta de atención y/o hiperactividad
Comportamiento antisocial, problemas de conducta
Conducta oposicionista
Son los síntomas clínicamente significativos?
N0
SI
Orientar
Hay problemas comórbidos?
NO
SI
Educar
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
Tratar cada problema comórbido
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Disruptivo (III)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
Es un niño con falta de atención y/o
hiperactividad?
Están presentes los problemas de conducta?
Es un niño oposicionista?
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Disruptivo (IV)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
Es un niño con falta de atención y/o
hiperactividad?
si
Consultar a la escuela
Entrenamiento a padres
Tratamiento farmacológico
Estimulantes
Orientación conductual
Medicación de 2ª línea
Entrenamiento familiar
Defensa
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Disruptivo (V)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
Están presentes los problemas de conducta?
SI
Edad de inicio
Gravedad del comportamiento
Terapia familiar
Terapia individual
Fracaso del tratamiento externo
Tratamiento farmacológico
Facilitar tratamiento ingreso, residencias...
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Disruptivo (VI)
Tratar el conjunto de los síntomas disruptivos
específicos
Es un niño oposicionista?
SI
Entrenamiento a padres o terapia familiar
Patrones familiares
Problemas de pareja
Psicopatología paterna
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Disruptivo (VII)
El comportamiento del niño es un problema
El comportamiento es disruptivo?
SI
Qué parámetros influyen en las intervenciones?

• HISTORIA FAMILIAR
• Psicopatología paterna
• Patrones paternos
• Historia familiar de
• comportamiento
• disruptivo

• CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO
• Cognitivas
• Neurológicas
• Funcionamiento
• emocional

Qué motivaciones están presentes?
Qué fuentes/restricciones están presentes?
Niño objeto
Familia
Escuelas
Cohorte
Sistemas sociales y de salud
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Clínica TDAH, según DSM-IVTrastorno de la
atención

• No prestar la suficiente atención a los detalles
• Incurrir en errores por descuido
• Tener dificultades para mantener la atención
• No escuchar
• No seguir instrucciones

• Tener dificultades para organizar tareas
• Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le
  exigen un esfuerzo mental
• Extravía objetos
• Se distrae fácilmente
• Es descuidado

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Clínica TDAH, según DSM-IV (2)

• Hiperactividad
• Removerse en el asiento
• Abandonar el asiento, levantarse sin motivo
• Correr o saltar excesivamente
• Tener dificultades para jugar tranquilamente
• Estar en marcha (actuar como si tuviera un
  motor)
• Hablar en exceso

• Impulsividad
• Precipitar respuestas
• Tener dificultades para guardar turno
• Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de
  los demás

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Clínica TDAH, según DSM-IV (3)

• Algunos síntomas suelen estar presentes antes de
  los siete años
• Las conductas que cumplen criterios son
• inconsistentes con el nivel evolutivo,
• su capacidad intelectiva, y
• han persistido como mínimo en los últimos seis
  meses

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Criterios diagnósticos

• Debe haber deterioro funcional en dos situaciones
  o mas
• con deterioro significativo de la actividad
  social, académica o laboral

• No puede darse
• en un Trastorno Generalizado del Desarrollo,
• Esquizofrenia,
• O en otro trastorno psicótico.

• A veces la conducta no se aprecia
• Cuando hay una relación uno a uno o
• si esta bajo un control muy estricto

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Formas clínicas descritas

• Se divide en tres tipos
• Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas
  en cada agrupación de síntomas

A) Predominio de déficit de atención
B) predominio de hiperactividad-impulsividad
C) forma combinada, ambas agrupaciones de
síntomas están presentes
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Curso y pronóstico...(1)..

• Entre el 30-80 de los niños con hiperactividad
• presentan síntomas en la adolescencia,
• más del 65 siguen en la edad adulta
• Es de mal pronóstico
• la desobediencia a los adultos,
• la agresividad con hostilidad,
• la conducta antisocial es rara si no ha habido
  problemas de comportamiento muy tempranos.
• Es una población con probable consumo de drogas,
• si es así fácilmente pasan al abuso

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Curso y pronóstico.....(2)

• Predictores específicos de mal pronóstico
• conducta negativista y agresiva hacia los
  adultos,
• bajo CI,
• mala relación con los compañeros.
• el trastorno negativista suele llevar a un
  trastorno disocial

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?
Varían según la edad y nivel de desarrollo del
sujeto

• Preescolar (3-5 años)
• Actividad permanente
• Agresivo (empuja o golpea a otros)
• Osado de manera peligrosa
• Ruidoso, interrumpe
• Rabietas excesivas
• Curiosidad insaciable
• Bajos niveles de cumplimiento

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Infancia (6-12 años)
• Se distrae con facilidad, es difícil que
  permanezca en una tarea
• Tareas de casa mal organizadas, incompletas,
  errores por descuido
• Impaciente, habla sin consideración y no espera
  su turno en los juegos
• A menudo fuera de su asiento
• Percibido como inmaduro

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Adolescencia (13-18 años)
• Participa en comportamientos de riesgo
  (velocidad, drogas)
• Inquieto, más que hiperactivo
• Malas relaciones con iguales
• Baja autoestima
• Dificultad con las figuras de autoridad

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Cuáles son los signos conductuales del TDAH?

• Edad adulta
• Desorganizado, falla para hacer planes
• Olvidadizo, pierde cosas
• Múltiples empleos y relaciones
• Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
• Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de
  cólera
• Inicia muchos proyectos finaliza pocos

40
El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
NO
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El diagnóstico implica siempre presencia de
hiperactividad?
Si no hay hiperactividad No Habrá....

• Sujeto inquieto
• Camina de un lado a otro
• Habla de modo incesante
• Suele perder el hilo de lo que dice
• Se mueve de manera constante
• Suele estar fuera de su silla
• Mueve los dedos o los pies y golpea con ellos
• No puede desconectar para dormir por la noche

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Cuáles son las causas del TDAH?
Se desconoce la causa exacta
Pero...

• Suele haber agrupamiento genético claro de casos
  en familias
• Los estudios de adopción identifican mayor
  influencia en la genética que en el ambiente
• Los estudios en gemelos no muestran concordancia
  completa (lo que indica que hay otros factores
  que influyen en el TDAH)

Hoy...

• El único factor claramente demostrado es el
  tabaquismo materno durante la gestación (seis
  estudios de gemelos muestran tasas de
  concordancia de 60-80)