Corticoides Evidencias de uso en EPOC

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CorticoidesEvidencias de uso en EPOC

• Dra. Dulce Maria Calvo Barbado
• Centro para el desarrollo de la
  Farmacoepidemiología

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Patrón de manejo de EPOC
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Porcentaje de uso de las diferentes alternativas
de tratamiento
Arch Bronconeumol 200339(5)195-202
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Objetivos del tratamiento

• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar estado de salud
• Prevenir y tratar las agudizaciones( la
  frecuencia y severidad de las exacerbaciones)
• Evitar la progresión de la enfermedad
• Reducir mortalidad

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Corticoides

• ? Medicamentos adyuvantes al tratamiento
  broncodilatador regular

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Corticoides

• Tipo de paciente
• En que momento adicionar
• Objetivos de tratamiento alcanzados
• Tratamiento con bajas dosis/intermedias vs altas
  dosis de CI
• Seguridad
• CI vs corticoides por vía sistémico/corto o
  largo plazo
• Combinación con broncodilatadores

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A quien debe prescribírsele?

• FVE1 lt 50 del valor de referencia ( Rec. B)
• 2 o más exacerbaciones en un período de 12
  meses, que requieran tratamiento con antibióticos
  o corticoides orales en igual período (Rec. B)
• ? Prueba broncodilatadora positiva
• ? Pacientes de menos edad, con menor implicación
  del tabaquismo, mayor participación de eosinófilos

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Estadios de la EPOC, escalones de tratamiento
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Mensajes claves

• Pueden reducir mortalidad ( Rec. B)

Metanálisis ISEEC, 7 ECC, N5085, Corticoides vs
placebo,12 meses
Reducción de un 27 de la mortalidad por todas
las causas, NNT 93, especialmente en subgrupos
de mujeres y fumadores
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and
mortality in chronic obstructive pulmonary
disease .Thorax 200560992-997
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Reducción de mortalidad
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Supervivencia?
12
Subgrupos de respuesta al tto
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Futuro de evidencias en mortalidad

• TORCH (estudio prospectivo, doble ciego,
  controlado)
• Fluticasona, salmeterol, combinación
• 3 años
• N6000, moderada a severa, 42 países
• End point mortalidad por cualquier causa

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Mensajes claves

• Pueden reducir tasa de exacerbaciones ( Rec. B)

RS, 13 ECC( 10 ECC), N4300, Corticoides vs
placebo, 21 meses
Beneficio estimado en pacientes con EPOC moderado
y severo(7 ECC) con media de 18 meses de
seguimiento, NNT12
Sin D D, et al. Inhaled corticosteroids and
mortality in chronic obstructive pulmonary
disease .Thorax 200560992-997
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Calidad de los EC
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(No Transcript)
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Pueden reducir tasa de exacerbaciones (Rec. B)

• RS,9 ECC (n3,976, gt6 meses)

Reducen tasa de exacerbaciones ( RR0.70, IC
95, 0.580.84), NNT 5 para prevenir 1
exacerbación/año ( IC 95, 4-5.9). (Am J Med 2002
Jul113(1)59)
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Pero
limitaciones metodológicas no evaluación de
calidad de los EC incluidos.
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Mensaje clave

• No efecto clínico significativo en velocidad de
  decline de función pulmonar (Rec. A)

2 metanálisis y múltiples EC tienen resultados
controversiales sobre el efecto de los CI en el
decline del FEV1 en EPOC
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Metanálisis y decline de función pulmonar
CI por al menos 2 años asociados con lento
decline de FEV1 en metanálisis de 8 ECC, N 3715
(Thorax 2003 Nov58(11)937
CI no asociados con cambios significativos a
largo plazo en función en función pulmonar, 6
ECC vs placebo, seguimiento 2 años, tasa de
decline lenta en el FEV1 de 5 mL/año (p 0.11)
(Ann Intern Med 2003 Jun 17138(12)969),
21
Efectos sobre f/ pulmonar
22
Pero
Reducción de síntomas, disminución de la
hiperrespuesta bronquial, disminución del uso de
cuidados médicos, mejoría de la tolerancia al
ejercicio y mejoría en la calidad de vida de los
pacientes
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Dosis bajas/moderadas vs altas de CI

• RS EC
• N 3.397, 3 años después del alta hospitalaria,

Dosis medias y altas se relaciona con una mejora
de la supervivencia en comparación con las dosis
reducidas o indeterminadas. Los resultados
sugieren que cuando se utilizan GI para el
tratamiento de la EPOC es preciso que los
clínicos consideren la utilización de, al menos,
500 µg/día de beclometasona o su equivalente para
obtener los máximos beneficios de supervivencia.
Sin DD, Man SFP. Corticosteroides inhalados en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica es
importante la dosis? Eur Respir J (ed. esp.)
20034233-9.
24
Pero
insuficiente evidencia para establecer las
dosis mínimas para alcanzar los
beneficios. .además, existe limitada
experiencia de dosis mayores de 1000mcg
fluticasona/d (o equivalentes)
MeReC Bulletin 2006, Volume 16, Number 5
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CI asociados a leves reducciones de DMO
RS, 7 ECC No evidencia de reducción en DMO o
fractura vertebral a dosis convencionales, 2-3
años Dosis mayores asociadas con marcadores
bioquimicos de incremento de recambio óseo, pero
no datos de fractura o DMO (Cochrane Library 2002
Issue 1CD003537.)
Beneficios superan riesgos?
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Riesgo de fractura no vertebral
Uso a corto plazo de CI en pacientes con EPOC o
AB, no asociado a riesgo de fractura no vertebral
( Rec. B) Estudio caso-control , n 1,722 casos
vs 17,220 controles (Chest 2005 Jan127(1)89
Altas dosis pueden estar asociados a riesgo
incrementado de fractura (Rec. B) Asociación no
clara de uso CI con riesgo de fractura en
extremidades superiores o cadera en pacientes
ancianos, basado en comparación de 9,624 casos de
fractura y 191,622 controles (edad media 81 años)
(Am J Respir Crit Care Med 2004 Jan 1169(1)83)
Dosis altas asociadas con riesgo incrementado de
fracturas no vertebrales en comparación de 1,708
pacientes de EPOC con fracturas no vertebrales
vs 6,817 controles (Am Respir Crit Care Med 2004
Apr 1169(7)855
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Seguridad de CI
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Seguridad

• RS, CI vs placebo
• Riesgo incrementado de candidiasis orofaríngea
  (RR 2.1, 95 CI 1.53.1) y lesiones cutanéas
  (RR 2.1, 95 CI 1.62.8).
• Dosis usadas budesonida 8001600mcg/d,
• fluticasona 1000mcg/d, beclometasona
  15002000mcg/d y triamcinolona 1200mcg/d.

Alsaeedi A, Sin DD and McAlister FA. The effects
of inhaled corticosteroids in chronic obstructive
pulmonary disease a systematic review of
randomized placebo-controlled trials. Am J Med
20021135965.
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principales efectos secundarios la
candidiasis oral, la disfonía, la
desmineralización ósea, la formación de cataratas
y el glaucoma que, en general, se desarrollan en
función de la dosis... Por consiguiente, desde
la perspectiva de la seguridad sería deseable un
tratamiento con dosis reducidas.
Pero
.. aún se desconoce si (lt 500 µg/día
equivalentes de beclometasona) tiene las mismas
ventajas que el tratamiento con dosis moderadas o
altas, ya que apenas disponemos de estudios en
este sentido.
Wong CA, et al. Inhaled corticosteroids use and
bone-mineral density in patients with asthma.
Lancet 20003551399-403. Garbe E. Association of
inhaled corticosteoids use with cataract
extration in elderly patients. JAMA
1998280539-43. Garbe E. Inhaled and nasal
glucocorticoids and the risks of ocular
hypertension or open-angle glaucoma.JAMA
1997277722-7.
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Mensaje clave

• Uso no recomendado de corticoides orales a largo
  plazo en EPOC estable (Rec.A)

RS, 24 ECC, altas dosis corticoides orales vs
placebo,3 semanas

• Mejora de función pulmonar a las 2 semanas, con
  NNT 7 para respuesta de FEV1 gt 20 del nivel
  basal resto de variables de respuesta (calidad
  de vida, capacidad funcional, sibilancia) no
  fueron clinicamente signficativas.
• Efectos adversos incluyendo hiperglicemia,
  supresión adrenal, miopatía, debilidad muscular,
  con fallo de función respiratoria, riesgo
  potencial de DM, hipertensión, formación
  cataratas y osteoporosis. (Cochrane Library 2005
  Issue 3CD005374)

Retirada no ocasiona exacerbación
Rice KL, Rubins JB, Lebahn F, et al. Withdrawal
of chronic systemic corticosteroids in patients
with COPD A randomized trial. Am J Respir Crit
Care Med 2000162174-8
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Uso no recomendado de corticoides orales a corto
plazo en EPOC estable (Rec.A)

• Ciclo corto de corticoides orales predice mal
  la respuesta a los CI a largo plazo, por lo que
  se sugiere realizar el ensayo de prueba
  directamente con CI durante 6-12 semanas o meses

Test de reversibilidad con corticoides orales no
predice la respuesta a CI y no debe ser usado
para identificar los pacientes en los cuales
podría prescribirse CI ( Rec. A)
The COPD-X Plan Australian and New Zealand
Guidelines for the management of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease, April 06, 2006
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Combinación ABAL y corticoides inhalados

• Comparado vs placebo la combinación ha
  demostrado diferencias clínicamente importantes
  en calidad de vida, síntomas, y
  exacerbaciones(Rec. A).

Pero
Resultados controversiales cuando se compara con
monocomponente solos. Para emitir conclusiones
firmes se requieren mas estudios sobre terapia
combinada vs la administración de los 2 tipos de
fármacos por separados. (Rec. A
Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, et al.
Combined corticosteroid and longacting
beta-agonist in one inhaler for chronic
obstructive pulmonary disease. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
Art. No. CD003794.pub2. Anon. Are Seretide and
Symbicort useful in COPD? Drug Ther Bull
2004421821
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Vacunas

• Vacuna antigripal a los pacientes con EPOC,
  determina disminución de la morbilidad durante
  los períodos epidémicos, hospitalizaciones
  pudiendo reducir aproximadamente a la mitad la
  incidencia de mortalidad y evolución a formas
  graves ( Rec. A)
• Vacuna antineumococica no debe administrarse
  de forma generalizada en estos pacientes( Rec. A)

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Muchas gracias