Presentacin de PowerPoint

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COLEGIO DE PILOTOS AVIADORES DE MÉXICO, A.C.
24 de octubre de 2002
P.A. Miguel Ángel Valero Chávez
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El CRM y las incursiones en las pistas
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MÉXICO, A.C.
4-22
L
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Las Incursiones de pista resultado de una
desviación de piloto (PD) por fallar al seguir
una instrucción, puede ser el resultado de una
baja administración de recursos en cabina CRM.
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DEFINICIÓN DEL CRM Administración de los
Recursos de la Tripulación. Es el uso efectivo de
los recursos disponibles, esto es, equipos,
procedimientos y personas, a fin de lograr
operaciones de vuelo seguras y eficaces.
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• QUINTA GENERACIÓN
• Regresa al concepto original del CRM EVITAR EL
  ERROR
• En los programas se incluye el manejo del error
• Premisa el error humano es ubicuo e inevitable
• El CRM se ve como un grupo de medidas en contra
  del error con tres líneas de defensa

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• Evitar el error
• Atrapar los errores incipientes antes de que sean
  cometidos
• Mitigar las consecuencias de los errores que
  ocurrieron y no fueron atrapados.
• La sexta generación utiliza el TREM
• THREAT ERROR MANAGEMENT

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MÉXICO, A.C.
CONSIDERACIONES
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2000 ft
Aproximación
Despegue
Aterrizaje
CONSIDERACIONES
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• La utilización de este modelo de evitar, atrapar
  y mitigar el error, es una herramienta para que
  la utilice el piloto en las operaciones de
  superficie.

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Incursión de Pista
Saliendo de la plataforma
La tripulación técnica no ha recibido la
autorización de vuelo, por parte del CTA.
El CTA pregunta si esta listo
a copiar El Copiloto responde pendiente.
Se inicia el rodaje y el Scan
Distracción al no tener la autorización de
vuelo previo al rodaje
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El Cap. Observa que un avión despega hacia el
Este, solicita la lista de rodaje, el copiloto
realiza la lista económica
Fijación
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Mientras continua el rodaje, el CTA llama para
proporcionar la autorización de vuelo, el
Copiloto la copia.
Distracción No apegarse a procedimientos
Antes de poner la luz de cabina estéril, entra
una sobrecargo a la cabina e informa al Capitán
que se escucha un ruido extraño en el área del
Galley.
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Incursión de Pista
Intentar hacer varias cosas a la vez
El Capitán continua el rodaje, al tiempo que
atiende el comentario de la sobrecargo, el
Copiloto colaciona la autorización.
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Perdida de la conciencia situacional
El capitán asume que la pista en uso es la 9,
mientras el copiloto trata de avisarle que es la
27 (mediante señas), la sobrecargo nuevamente
entra a la cabina definiendo que el ruido
proviene de uno de los hornos, estando todo
normal.
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Incursión de Pista
El CTA le informa que la pista en uso es la 27, y
el Copiloto le confirma la instrucción al Capitán.
Recupera la conciencia situacional
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Existen estudios que muestran que los pilotos
creen que pueden ejecutar varias tareas a la vez
sin la posibilidad de cometer un error.
En el ejemplo observamos por que es importante el
estudio de los Factores Humanos, ya que los
elementos que se unieron para que el piloto
perdiera la conciencia situacional, son
distractores comunes y frecuentes en una
operación, por lo que debemos considerar nuestras
propias limitaciones como seres humanos para
evitar un incidente o accidente.
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EVITAR EL ERROR ATRAPAR EL ERROR REDUCIR EL ERROR
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Evitar el error, así como los procedimientos
operacionales (SOPS) tienen ampliamente
definidos Coordinación de Despegue y Coordinación
de Aproximación, se deberá incluir una precisa
Coordinación de Rodaje, que no solamente incluya
una comprensión de las instrucciones del CTA,
sino un tratamiento de la información que va
desde el despacho de vuelo, NOTAMS y ATIS y
repasar las causas de las distracciones
operacionales y no operacionales que nos lleven a
la pérdida de la conciencia situacional, apegarse
a los procedimientos de radiotelefonía y
fraseología y utilizar todos los recursos
disponibles por la tripulación para una operación
segura de rodaje.
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• Atrapar el error. Siguiendo una comprobación de
  las condiciones operacionales a través de una
  lista de verificación, la cual nos lleva a
  obtener advertencias

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TRIPULACIÓN DE VUELO Familiarizado con el
aeropuerto y todos sus procedimientos de rodaje.
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SERVICIOS DE AEROPUERTO Y EQUIPAMIENTO
Condiciones de iluminación y señalización
adecuadas, la existencia de calles de rodaje o
pistas cerradas.
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ENTORNO Condiciones de visibilidad, condiciones
de pista, ejemplo agua, agua nieve, nieve,
hielo, que pudieran afectar la controlabilidad en
tierra.
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TRÁNSITO AÉREO Numeroso tráfico en el
aeropuerto
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A
SE ATRAPÓ UN ERROR PASIVO
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  Mitigar el error Cuando la tripulación no ha
seguido las instrucciones del CTA o se encuentra
perdida o desorientada, avisar de inmediato al
CTA.
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CONCLUSIONES Sumado a los avances técnicos en
la señalización, iluminación y equipos de
advertencia en los aeropuertos y el manejo
preventivo por parte del CTA la aplicación del
modelo del CRM de evitar, atrapar y mitigar, es
una valiosa herramienta para evitar las
incursiones de pista. Es un hecho que cuando las
tripulaciones conocen las causas de un problema
tienen menos probabilidades de repetirlo,
conferencias como estas y su difusión contribuyen
a este objetivo.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN