Sesin Bibliogrfica 2514 Mayor eficacia de la anticoagulacin oral frente a la combinacin de aspirina

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Sesión Bibliográfica 2514 Mayor eficacia de
la anticoagulación oral frente a la combinación
de aspirina y clopidogrel en la prevención de las
complicaciones vasculares de la fibrilación
auricular crónicaConnolly S, Pogue J, Hart R,
Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al.
Clopidogrel plus aspirin versus oral
anticoagulation for atrial fibrillation in the
atrial fibrillation clopidogrel trial with
irbesartan for prevention of vascular events
(ACTIVE W) a randomised controlled trial. Lancet
2006 367 1903-1912. Revisado por Ermengol
Sempere Verdú (mere_at_comv.es)Grup del Medicament
de la Societat Valenciana de Medicina de Familia
i Comunitària
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• ANTECEDENTES
• La FAC afecta al 1 de la población general y
  aumenta el riesgo de ictus y otros episodios
  vasculares. Su tratamiento preventivo con AO
  reduce el riesgo de aparición de estas
  complicaciones (1) sin embargo, su uso es
  complejo y con frecuentes efectos secundarios.
  Por su parte, la aspirina a dosis bajas reduce el
  riesgo de ictus, aunque en menor medida, pero se
  desconoce si el tratamiento combinado de aspirina
  y clopidogrel, en esta misma indicación, tiene
  una eficacia al menos no inferior al tratamiento
  estándar con AO.

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• PREGUNTA CLÍNICA
• El tratamiento combinado con dos antiagregantes
  (AG), aspirina y clopidogrel, tiene una eficacia
  no inferior al tratamiento convencional con
  anticoagulación oral (AO) en la prevención de las
  complicaciones cerebrovasculares de la
  fibrilación auricular crónica (FAC)?

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO
• Se incluyeron pacientes con FAC (antigua o
  actual) demostrada en el electrocardiograma y con
  alguno de los siguientes factores de riesgo edad
  de 75 años o superior, hipertensión arterial en
  tratamiento, ictus o AIT previo, embolia
  sistémica no cerebral, disfunción ventricular
  izquierda, vasculopatía arterial periférica, o
  paciente entre 55-74 años pero con antecedentes
  de diabetes mellitus en tratamiento o de
  coronariopatía.

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
• Se excluyeron los pacientes con antecedentes de
  contraindicación para la AO o el clopidogrel,
  úlcera péptica documentada en los 6 meses
  previos, hemorragia intracerebral,
  trombocitopenia grave (recuento plaquetario menor
  de 50 x 109/l) o estenosis mitral.

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• POBLACIÓN ESTUDIADA Y AMBITO DEL ESTUDIO (cont.)
• El estudio no especifica el ámbito de
  procedencia de los pacientes, pero destaca que el
  60 presentaba FAC de más de 2 años de evolución
  y que la gran mayoría (76,8) ya estaban en
  tratamiento con AO antes de ser incluidos en el
  estudio.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ
• Ensayo clínico con asignación al azar, con
  tratamiento abierto, pero con adjudicación a cada
  grupo y análisis de resultados cerrado. Los
  pacientes en el grupo de AO (n 3.371)
  recibieron el antagonista de la vitamina K en uso
  en cada país y siguieron controles al menos con
  periodicidad mensual con la finalidad de
  conseguir un INR entre 2 y 3. En el grupo
  adjudicado al tratamiento con AG (n 3.335) no
  se realizaron controles del INR. El estudio
  estaba diseñado para un período de seguimiento
  mínimo de 2 años.

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• DISEÑO DEL ESTUDIO Y VALIDEZ (cont.)
• Se consideró sangrado mayor aquel que llegaba
  a requerir una transfusión de al menos dos
  unidades de hematíes o equivalente, sangre
  completa o sangrado grave. Por sangrado grave se
  consideró la hemorragia asociada con alguna de
  las siguientes complicaciones muerte, descenso
  de la hemoglobina de al menos 50 g/l, hipotensión
  franca que requiere tratamiento inotrópico,
  necesidad de cirugía, hemorragia intraocular
  grave, hemorragia intracraneal sintomática o
  sangrado que llega a requerir la transfusión de
  cuatro unidades de sangre.
• Los resultados se analizaron por intención de
  tratar.

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• EFECTOS MÁS IMPORTANTES MEDIDOS
• La variable principal fue la aparición de
  algún episodio de ictus, embolia no cerebral,
  infarto agudo de miocardio o muerte vascular.

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• RESULTADOS PRINCIPALES
• Al año y medio el estudio se interrumpió
  precozmente al comprobarse la superioridad del
  tratamiento con AO.
• La tasa media de abandono a los 18 meses fue del
  7,8 en el grupo con AO y del 13,8 en el grupo
  con AG. Hubo menos episodios vasculares en el
  grupo con AO, con 164 episodios (4,9) frente a
  234 en el grupo con AG (7,0) (riesgo relativo
  RR, 1,44, intervalo de confianza (IC) del 95,
  1,18-1,76).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• El riesgo de ictus fue significativamente menor
  en el grupo tratado con AO (1,8 frente a 3,0,
  RR, 1,72, IC del 95, 1,24-2,37), la mortalidad
  total fue similar (3,8 frente a 3,7, RR, 1,01,
  IC del 95, 0,81-1,26).
• El riesgo de hemorragias mayores fue similar en
  los tratados con AO (2,8 frente a 3,0, RR, 1,1,
  IC del 95, 0,83-1,45), aunque las hemorragias
  menores fueron menos frecuentes en este grupo
  (14,3 frente a 17,0, RR, 1,23, IC del 95,
  1,09-1,30).

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• RESULTADOS PRINCIPALES (cont.)
• En el análisis de subgrupos los resultados no
  fueron coincidentes con los globales. Se comprobó
  que en el grupo con AG el riesgo de sufrir un
  nuevo episodio vascular era mayor cuando el
  paciente había recibido previamente AO (RR, 1,50,
  IC del 95, 1,19-1,89), pero similar cuando no lo
  habían recibido previamente (RR, 1,27, IC del
  95, 0,85-1,89).
• Las hemorragias mayores siguieron siendo
  similares en ambos subgrupos, tanto si los
  pacientes habían recibido previamente AO (RR,
  1,30, IC del 95, 0,94-1,79) como si no lo habían
  recibido (RR, 0,59, IC del 95, 0,32-1,08).

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• CONFLICTOS DE INTERÉS
• Las dos compañías farmacéuticas que financiaron
  el estudio, Sanofi-Aventis y Bristol-Myers
  Squibb, ambos fabricantes de clopidogrel,
  participaron en el diseño del estudio, pero no en
  la recogida y el análisis de datos. La redacción
  del artículo corrió a cargo de un grupo de
  autores independientes, aunque la mayoría habían
  recibido becas de investigación o impartían
  conferencias a cargo de alguna de estas empresas.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
• Conclusión
• A pesar de un importante sesgo de diseño, el
  estudio ha detectado diferencias clínicamente
  significativas a favor de una mayor eficacia de
  la anticoagulación oral frente a la combinación
  de aspirina y clopidogrel en la prevención de las
  complicaciones vasculares de la fibrilación
  auricular crónica.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Se trata de un gran ensayo clínico cuyo objetivo
  último era intentar demostrar que la utilización
  de dos AG (aspirina y clopidogrel), en el
  tratamiento preventivo de las complicaciones
  cardiovasculares de la FAC, podía ser una
  alternativa al tratamiento convencional con AO,
  similar en eficacia y seguridad y sobre todo
  mucho más cómoda. Objetivo que no ha podido
  demostrarse al constatar un menor riesgo en el
  grupo con AO.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Sin embargo, el estudio presenta algunos puntos
  débiles en su diseño que invalidan los resultados
  principales. El haber incluido en el estudio una
  elevada proporción de pacientes que ya estaban en
  tratamiento con AO (76,8), que hubo que
  reasignar al grupo con AG, supuso sin duda un
  factor de distorsión que los propios autores
  reconocen e incluso analizan. Así, llama la
  atención, de forma paradójica y contra todo
  pronóstico, que la tasa de abandonos en el grupo
  con AG fuese casi el doble a la del grupo con AO.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• También resulta paradójico que el grupo con AG
  tuviese una tendencia hacia un mayor número de
  complicaciones hemorrágicas, aunque esta
  diferencia no llegó a ser significativa y fue a
  costa sobre todo de las hemorragias menores. Sin
  embargo, esta mayor tasa de hemorragias en el
  grupo tratado con AG se produjo en el subgrupo
  que habían recibido previamente AO, pero no en el
  subgrupo que no lo habían recibido antes, en el
  cual las hemorragias fueron similares, indicando
  un mayor incumplimiento en este subgrupo.

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• RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA (cont.)
• Comentario
• Por tanto, y a pesar de que el estudio adolece
  de sesgos insalvables, de momento, y a la espera
  de que alguna institución privada o pública
  decida realizar un estudio similar con mejor
  diseño, la mejor intervención farmacológica para
  prevenir las complicaciones cardiovasculares de
  la FAC sigue siendo la anticoagulación oral.

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• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• 1.Van Walraven C, Hart RG, Singer DE, et al.
  Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular
  atrial fibrillation an individual patient
  meta-analysis. JAMA. 20022882441-48.