Tipos de Estudio

1
Tipos de Estudio
Observacionales
Descriptivos
Analíticos

• Reporte o Serie de Casos
• Transversales
• Correlación - Ecológicos

Caso-Control
Cohorte
2
Estudios Observacionales

• Descriptivos

3
Estudios Descriptivos

• Patrones de Ocurrencia de un Evento (enfermedad)
• En relacion con variables como Lugar, Tiempo y
  Persona
• Util para
• Administradores de salud
• Permite identificar grupos de riesgo y asignar
  recursos
• Epidemiológos
• La descripción es el primer paso en la
  identificación de factores de riesgo que puedan
  ser eliminados para reducir la enfremedad

4
Estudios Descriptivos

• Distribución de una enfermedad en relacion con
  variables como Lugar, Tiempo y Persona
• Persona Sexo, Edad, Raza, Estado Civil,
  Desocupación, Educación, NSE, etc
• Lugar País, Estado, Rural-Urbano, Distancia
• Tiempo Variación Estacional o Anual o quinquenal

5
Estudios Descriptivos

• Fuentes de Datos
• Datos censales
• Estadísticas Vitales
• Exámenes laborales
• Historias Cínicas
• Bases de datos de medicamentos u otros productos

6
Estudios Descriptivos

• Distribución de un Evento (enfermedad)
• En relacion con variables como Lugar Tiempo y
  Persona
• GENERADOR DE HIPOTESIS

Generalmente son rápidos, económicos pero sujetos
a errores (sesgos)
7
Reporte de Un caso o Series de Casos

• Describe las características de un paciente o un
  grupo de pacientes con similares características.
• Generalmente describen un nuevo hallazgo.
• Representan casi un tercio de las publicaciones
• Permiten la generación de hipótesis
• Son la interface entre la practica clínica y la
  epidemiología

8
Reporte de Un caso o Series de Casos

• Describe las características de un paciente o un
  grupo de pacientes con similares
  características.
• Generalmente describen un nuevo hallazgo.
• Representan casi un tercio de las publicaciones
• Permiten la generación de hipótesis
• Son la interface entre la practica clínica y la
  epidemiología

9
Reporte de Un caso o Series de Casos

• 10/80 a 5/81 --gt Describe 5 casos de neumonia
  por Pneumocystis carinii en hombres jovenes,
  previamente sanos, homosexuales en Los Angeles .
• Habitualmente esta patología era de ancianos
  inmunodeprimidos por años de QMT
• En el mismo año aparece un número en exceso de
  Enf. De Kaposi
• CDC crea un programa de vigilancia epidemiológica

10
Reporte de Un caso o Series de Casos

• LIMITACIONES
• Generación de Hipótesis pero no para testear la
  validez o causalidad de una asociación.
• Es las características de un solo o algunos
  individuos.
• La interpretación de la frecuencia de exposición
  esta limitada por la falta de u grupo control.

11
Reporte de Un caso o Series de Casos

• 1961--gt Jordan (Lancet) Mujer de 40 años,
  premenopáusica con embólia pulmonar luego de 5
  semanas de uso de ACO
• HIPOTESIS ACO se asocia a Embolismo
• Es un hallazgo inusal en este grupo de pacientes.
  
• Se deberá a otros factores de riesgo en esa
  paciente?
• Existe grupo control?

12

• Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, Manson
  JE, Colditz GA, Speizer FE, Willett WC, Hennekens
  CH. Prospective study of exogenous hormones and
  risk of pulmonary embolism in women. Lancet. 1996
  Oct 12 348 (9033) 983-7.
• Ascari E, Siragusa S, Piovella F. The
  epidemiology of deep vein thrombosis and
  pulmonary embolism. Haematologica. 1995
  Mar-Apr80(2 Suppl)36-41. Review. No abstract
  available.Gerstman BB, Piper JM, Freiman JP,
  Tomita DK, Kennedy DL, Ferguson WJ, Bennett RC.
  Oral contraceptive oestrogen and progestin
  potencies and the incidence of deep venous
  thromboembolism. Int J Epidemiol. 1990
  Dec19(4)931-6.

13

• Deep vein thrombosis is a serious complication of
  oral contraception. The most serious
  complication, pulmonary embolism, could be
  lethal.
• The relative risk of thromboembolic disease is
  four time higher in women using oral
  contraception.
• Both the amount of estrogen and the type of
  gestagen can increase the relative risk of
  thromboembolic disease.

14
Estudios Transversales
15
Estudios Transversales

• Conocidos tambien como Cross- Sectional o
  Prevalencia.
• Exposición y Evento se evalúan en un mismo
  periódo de tiempo
• Un año o un mes
• Exámen preocupacional
• Ingreso a la Universidad
• Retiro laboral

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Estudios Transversales

• Información sobre la frecuencia o características
  de un evento o enfermedad en un momento
  específico de tiempo (foto)
• Existencia simultanea de la enfermedad y los
  factores que pueden provocarla.
• El grupo total puede ser separado por un atributo
  en subgrupos en los que se investiga la
  prevalencia específica
• La magnitud de las diferencias observadas
  permitiría estimar la magnitud de las diferencias

17
Estudios Transversales

• Número de enfermos con diabetes en un tiermpo
  dado.
• Número de integrantes por familia en el Conurbano
  Bs As.
• Promedio de edad de individuos usuarios o no de
  servicios de salud según sexo.
• Nivel de satisfacción de los pacientes según tipo
  de médico de cabecera.

18
Estudios Transversales

• Describen mejor eventos de larga duración como
  enfermedades crónicas o bien eventos de alta
  prevalencia
• No son adecuados para enfermedades de baja
  frecuencia o de corta duración (solo captan
  información de un número reducido de individuos)

19
Estudios Transversales

• Faciles
• Económicos (generalmente)
• Utiles para investigar exposiciones que
  constituyen características fijas de los
  individuos Edad, sexo, NSE, Etnía

20
Estudios Transversales

• Usos
• Salud Pública (Encuesta de Salud)
• Madicina Laboral (Prevalencia de Enfermedades)
• Brotes de Enfermedad (Epidemiología de Campo)

21
Estudios Transversales
Consideraciones del diseño
22
Estudios Transversales

• Población y Muestra
• Representatividad
• Tamaño

23
Muestreo y Sesgos de Selección
Universo de Pacientes
Fin
24
Estudios Transversales

• Potenciales sesgos con el evento
• Estan sobrerepresentados eventos de larga
  duración y subrepresentados eventos de corta
  duración o alta letalidad

25
Estudios Transversales

• Potenciales sesgos con el evento
• ej En una encuesta de salud reproductiva entre
  15 y 45 años una patología cronica que dura 20
  años o mas como Chagas puede estar altamente
  representada y el aborto séptico subvalorado por
  su alta letalidad.

26
Estudios Transversales

• Potenciales sesgos con la exposición
• Exposición puede cambiar con el tiempo (Antes
  fumaba y ahora no, pero cambia el riesgo de Ca de
  Púlmon?)
• Exposiciones leves que producen enfermedad, pero
  prolongadas en el tiempo, tienden a sobreestimar
  el efecto ( fumador pasivo).
• Exposiciones de alta letalidad, determinan una
  baja frecuencia de enfermedad y tienden a
  nulificar el efecto

27
Estudios Transversales

• Otros sesgos
• De cortesía Tratar de complacer al encuestador
• De vigilancia El evento o la exposición se
  registra mejor en el estudio que en la población
  general
• De memoria Las personas expuestas a un factor
  traumático recuerdan más (Aborto, accidentes,
  anomalías congénitas)

28
Estudios Transversales

• Instrumento de medición
• Confiable Resultados similares en diferentes
  momentos o mediciones
• Valido Capacidad de medir la variable que desea
  medir

29
Estudios Transversales

• Análisis Univariado

30

• Análisis Bivariado o Multivariado

31
Estudios de corte transversal (cross
sectional)Estudian la asociacion de eventos y
factores de riesgo en un momento determinado o en
un periodo muy corto (Estudios de prevalencia)
Factor de riesgo
EVENTO
Factor de riesgo -
POBLACION
Factor de riesgo
EVENTO -
Factor de riesgo -
PRESENTE (Recoleccion simultanea de la
informacion) TIEMPO
EVENTO con FR/
EVENTO con FR- ODDS RATIO
EVENTO - con FR/ EVENTO- con FR-
32
ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Determinan la prevalencia de
La informacion sobre factores de riesgo y un
problema en un momento dado eventos
es simultanea lo que impide interpretar

la relacion causa - efecto. Exploran
la asociación de diferentes Poblacion
en estudio conclusiones generalizables? variable
s con un evento de interes. ( De
donde se extrajo la muestra del
estudio?) Generan hipótesis de asociación causal
Susceptibles de todo tipo de sesgos
(seleccion,
informacion y
confundidores) dificiles de controlar. Rápidos y
baratos
Sesgo de incidencia - prevalencia (p.ej. los
sujetos
expuestos al FR que
sufren el evento se mueren,

antes de poder ser seleccionados una
proporcion
menor de
expuestos con la enfermedad va a ser

observada, subestimando la asociacion).
33
Estudios Transversales

• Limitación
• La exposición precede o sigue al efecto?

34
Estudios Ecológicos
35
Definición

• Los estudios ecológicos o de agregación se
  focalizan en la comparación de grupos en lugar de
  individuos.
• Para algunos autores (Kleinbaum) son estudios
  incompletos. (por emplear promedios grupales,
  frecuentemente se desconoce la distribución
  conjunta de las características en estudio a
  nivel de cada individuo.
• La clave Las inferencias son más complicadas de
  lo que parecen

36
Estudios Ecológicos

• Llamados tambien estudios de Correlación.
• La Unidad de Análisis NO son los individuos, sino
  las poblaciones o grupos de individuos.
• Describe el evento en relación con un factor de
  interes como edad, tiempo, utilización de
  servicios de salud, consumo de alimentos,
  medicación u otros productos.

37
Racionalidad de su uso

• Simplicidad (uso de datos disponibles) Ej datos
  de estadísticas vitales. Mortalidad Infantil
  según país.
• Para evaluar multiples niveles de exposición y
  no se pueden obtener los datos individuales (ej
  cloración del agua y peso al nacer)
• Cuando no se puede detectar diferencias
  individuales (contaminación ambiental)
• Inferencias Ecológicas (ambiental, social)
• Evaluar Intervenciones Comunitarias
• Inferencias Multiniveles (Contextual)

38
Estudios Ecológicos

• La unidad de observación y análisis puede
  seleccionarse según diferentes niveles de
  agregación a saber
• comunidades pequeñas (municipios)
• ciudades
• regiones
• países
• continentes
• galaxias (si Ud leyo esto aún esta despierto)

39
Niveles de Medición

• Mediciones agrupadas.
• Son medidas agregadas o sumarias de
  observaciones de los individuos de cada grupo
  (resultado de la agrupación matemática de datos
  individuales).
•      Mediciones ambientales
• Características físicas del lugar donde cada
  miembro vive o trabaja cada medida ambiental
  tiene su equivalente a nivel individual  
•     
• Mediciones Globales
• Son atributos globales para los cuáles no existe
  equivalente a nivel individual

40
Niveles de Medición

• Mediciones agrupadas o agregadas.
• Las que resumen las características individuales
  de los miembros de un colectivo.
• Estas pueden expresarse como un valor medio o una
  proporción.
• Por ejemplo
• la tasa de mortalidad de una enfermedad,
• o el nivel medio de consumo de un nutriente

41
Niveles de Medición

•      Mediciones ambientales
• representan características físicas del ambiente
  en el cual se sitúan los miembros del colectivo
  estudiado.
• Puede incluir variables climatológicas,
  atmosféricas y de contaminación del medio
  ambiente que representen, por ejemplo,
• diferentes niveles de exposición a tóxicos
  ambientales
• o a contaminación atmosférica
• o altura sobre el mar

42
Niveles de Medición

• Mediciones Globales
• permiten la evaluación de planes o políticas
  globales de salud y no son posibles de medir en
  cada persona en particular.
• Ej PBI
• Indice de ghini

43
Racionalidad de su uso

• Simplicidad (uso de datos disponibles)
• Cuando no se pueden obtener los datos
  individuales
• Cuando no se puede detectar diferencias
  individuales
• Inferencias Ecológicas (ambiental, social)
• Evaluar Intervenciones Comunitarias
• Inferencias Multiniveles (Contextual)

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Racionalidad de su uso

• Estos estudios son en general de bajo costo y
  entregan información en breve tiempo.
• En general, podrían ser catalogados como
  estudios observacionales y generalmente
  descriptivos, ya que con alta frecuencia son
  utilizados para generar hipótesis de trabajo.
• También pueden contener un componente analítico
  cuando el investigador quiere contrastar sus
  hallazgos con hallazgos teóricos esperados o
  comparables con información de una estructura
  colectivo- espacial diferente.

45
Clasificación

• Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos
• Exploratorios
• Grupos múltiples
• Series de tiempo
• Mixtos

46
Estudios exploratorios

• En ellos se busca estudiar la existencia de
  asociaciones entre variables, sostenidas a priori
  por un fundamento teórico. Se comparan
  indicadores de daño en diferentes periodos de
  tiempo en una misma región geográfica o bien
  indicadores de daño de variadas regiones en un
  mismo periodo

47
A. Exploratorio

• Existen K grupos definidos geográficamente donde
  K es
• generalmente gt 10
• generalmente no se obtienen datos acerca del
  estado de exposición
• El estado de enfermedad puede medirse a través de
  la
• incidencia, prevalencia o mortalidad.
• Su proposito principal es describir los patrones
  de la
• frecuencia de la enfermedad en los diferentes
  grupos.

48
Tasas de Mortalidad Infantil y Bajo Peso al Nacer
Republica Argentina MSAS
49
Relación entre Ingresos provinciales per cápita y
expectativa de vida
50
Grupos múltiples

• Evalúan la relación de exposición en diferentes
  niveles y grupos de personas.
• Requieren un mayor nivel de desagregación e la
  información y pueden tener un componente
  analítico.

51
Grupos múltiples

• En un estudio analítico de comparación de grupos
  múltiples se evalúa la asociación entre los
  niveles de exposición promedio y la frecuencia de
  la enfermedad entre varios grupos comúnmente
  grupos geopolíticos.
• La fuente de datos suele ser las estadísticas de
  morbilidad y mortalidad rutinarias.

52
Grupos múltiples

• Hatch y Susser 8 compararon las tasas decáncer de
  niños en relación con la exposición de radiación
  gamma en 69 pequeñas áreas geográficas cercanas a
  una planta nuclear.
• No se contó con información en el ámbito
  individual sobre la exposición a radiación, sólo
  se obtuvo información sobre las características
  sociodemográficas generales de las áreas en
  estudio.

53
(No Transcript)
54
Series de tiempo

• En esta modalidad se evalúan las diferencias de
  la exposición a lo largo del tiempo (variables
  ambientales, físicas, socioeconómicas).
• Esta serie es contrastada con otra serie que de
  cuenta de los cambios de la población respecto de
  un determinado daño.

55
(No Transcript)
56
Tasas de Mortalidad Infantil y Bajo Peso al Nacer
Republica Argentina MSAS
57
Tasas de Mortalidad Infantil y Bajo Peso al Nacer
Republica Argentina MSAS
58
(No Transcript)
59
Estudios mixtos

• Se incluyen los estudios de series de tiempo con
  el análisis de grupos múltiples. Pueden incluir
  información de covariables

60
(No Transcript)
61
Niveles de Análisis

• Análisis Individual
• Se asigna un valor de la variable a cada
  individuo
• Análisis ecológico completo
• Para todas las variables la unidad de análisis es
  el grupo,
• no se conocen la distribución de la combinación
  de variables dentro de los
• individuos de cada grupo
• Análisis ecológico parcial
• En un estudio de tres o más variables conocemos
  la distribución de
• alguna combinación de variable individuales
  dentro de los grupos

62
Nivel de Inferencia

• Efecto Biológico (individual)
• Efecto Ecológico (grupal)
• Efecto Contextual(Efecto individual de una
  exposición grupal)

63
Efecto Contextual

• 2 Niveles
• Ecologico Variable X
• Individual Variable x , evento y
• 3 maneras de actuar X sobre y
• Directamente
• A través de x
• Modificando el efecto de x

64
Tasa de Incidencia de Sindrome de Down en función
del Porcentaje de Población con Necesidades
Basicas Insatisfechas (NBI) por Jurisdicción de
Residencia de la Madre. Argentina 1992 1995.
65
(No Transcript)
66
Comportamiento de la mortalidad por cáncer
gástrico y enfermedad hipertensiva en diferentes
periodos y regiones del mundo. El consumo de sal
puede constituir un agente etiológico involucrado
en ambas enfermedades. . Así, utilizando la
mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un
indicador de mortalidad por hipertensión
arterial, se estudio la relación con la
mortalidad por cáncer gástrico.
67
Estudios Ecológicos

• Limitación
• Imposibilidad de relacionar exposición con
  enfermedad en un grupo particular de individuos
  (Ej Estudio de PAP y mortalidad por Cancer)
• Imposibilidad de controlar potenciales
  confundidores (Ej consumo de sal y cancer de
  esófago)
• No siempre la relación es lineal (naturaleza de
  la asociación)

68
Falacias
69
Ejemplo de Falacia Ecológica
Incidencia 4/757
Ingreso Promedio23.940
Pob A
10.5
19.8
34.5
28.5
12.2
45.6
17.5
Incidencia 3/743
Ingreso Promedio22.430
12.5
26.4
32.5
24.3
10
14.3
38
Pob B
Incidencia 2/729
Ingreso Promedio21.410
20.5
30.2
13.5
23.5
10.8
22.7
Pob C
28.7
Ingreso Promedios Casos13.230
Ingreso Promedios No casos32.310
70
Cantidad de camas en establecimientos
asistenciales, según región en función de las
tasas de mortalidad
71
(No Transcript)
72
(No Transcript)
73
Características
Hepatitis
Porcentaje de Adictos Ev
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
Estimación de los Efectos

• Regresión Lineal
• Si existe una relación lineal permite analizar el
  
• cambio en una variable(dependiente) en función de
  la
• otra(independiente), incluye potenciales
  variables confundidoras en el modelo

77
Formulación de la Hipótesis

• Método de las diferencias
• Cancer de colon en orientales en EUA vs nativos.
• Método de concordancia
• Un mismo factor es común a un número de
  circunstancias en las que la enfremedad ocurre
  con mayor frecuencia Inmunodeficiencia en
  drogadicción endovenosa y hemofília
• Método de la variación concomitante
• La frecuencia de un factor varía en proporción a
  la frecuencia de la enfermedad Incremento de la
  mortalidad cardiovascular con el incremento del
  consumo de tabaco per capita

78
Limitaciones

• Sesgo de selección
• Sesgo de información
• Cambio de definiciones (en tiempo o lugar)
• Tiempos de inducción o latencia
• Migraciones
• Confundidores No identificados
• Regresión Lineal Múltiple
• Colinealidad
• Falacia Ecológica
• Inferencia Cruzada SESGO

79
Estudios Ecológicos

• Más que sustitutos de datos individuales
• Especial cuidado en la inferencia cruzada
  (Falacia Ecológica)
• También existen otras falacias
• Justificación en el marco de la nueva concepción
  causal (determinantes sociales)