COMORBILIDAD entre T. del HUMOR y T. de ANSIEDAD

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COMORBILIDAD entre T. del HUMOR y T. de ANSIEDAD

• DEPRESIÓN - ANSIEDAD
• T. BIPOLAR - T. de PANICO

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Espectro de perspectivas teóricas que consideran
a la Depresión Ansiedad como

• Fenómenos diferentes conceptual y empíricamente.
• Fenómenos separados, que pueden transformarse uno
  en el otro.
• Sindromes heterogéneos con subtipos compartidos.
• Manifestaciones diferentes de una diátesis común.
• Diferentes puntos de un mismo continuum.

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Co-ocurrencia de síntomas
EDM
TAG
T. del Sueño Dificultad para concentrase Fatigabil
idad fácil
4
Cualquier entidad clínica adicional
que ha existido o puede ocurrir durante el
curso clínico en un paciente con una
enfermedad principal en estudio

• Comorbilidad

Feinstein, 1970
5
Implica el estudio de laf
frecuencia y las interrelaciones entre
dos trastornos mentales diferentes que
ocurren en la misma persona en un
período definido de tiempo (1mes, 6
meses, tiempo de vida)

• Comorbilidad

Burke, Maser y Cloninger, 1990
6

• Alta tasa de comorbilidad entre Depresión y
  Ansiedad.
• Labilidad genética compartida.
• Factores ambientales específicos en la expresión
  de estos Trastornos.

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Estudio OMS Coexistencia D
A

• Mucho más frecuente que la ocurrencia de los
  Trastornos por separado.
• Los Trastornos de Ansiedad habitualmente
  comienzan antes que los Trastornos Depresivos.
• Fobia Social, F. Simple, y TOC generalmente
  preceden al Trastorno Depresivo.
• T. de P. y TAG comienzan el mismo año que el
  Trastorno Depresivo en 50 de los sujetos.

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Impacto clínico de la comorbilidad

• Síntomas depresivos más severos.
• Mayor deterioro social y laboral.
• Peor respuesta al tratamiento farmacológico y
  psicoterapéutico.

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Suicidabilidad

• T. de P. se asocia con ideación suicida e IAE.
• Comorbilidad de T. de P. y T. Dep. conlleva mayor
  ideación suicida.
• IAE y suicidio consumado?

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En suma D y A presentan

• Labilidad genética compartida.
• Aspectos fisiopatológicos comunes (disbalance
  serotoninérgico).
• Respuesta terapéutica a fármacos ATD.
• Alta tasa de comorbilidad.

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Comorbilidad de T. de P. en pacientes con T.B.

• 17.143 sujetos sin historia de Trastornos
  Afectivos.
• 792 con D. Unipolar.
• 168 con T.B.

Chen y Dilsaver, 1994
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Edad promedio de inicio del T. Afectivo

• 20.6 años T. Bipolar
• 18.8 años T.B. T. de P.
• 28.1 años D. Unipolar
• 26.3 años D.U. T. de P.

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Prevalencia del T. de P. a lo largo de la vida

• 20.8 - T. Bipolar
• 10.0 - D. Unipolar
• 0.8 - Controles sin T. Afectivos

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Suicidabilidad

• Pacientes con T. Bipolar - 18,9 (Goodwin y
  Jamison)
• Pacientes con D. Unipolar - 10-15
• T.B. T. de P. - mayor ideación suicida
• I.A.E. y suicidio consumado?

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En suma

• Los pacientes con T.B. tienen un alto riesgo de
  presentar T. de P. comórbido.
• La evaluación clínica de estos pacientes debería
  incluir siempre la búsqueda específica de dicho
  Trastorno.

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Comorbilidad T. de P. T. B. en niños y
adolescentes.

• 2025 pacientes - (5 - 19 años)
• 42 pacientes - T. de Pánico
• 407 pacientes - otros T. de Ansiedad
• 1.579 pacientes - otros T. Psiquiátricos

Birmaher y Col, 2001
17
Comorbilidad con T.B.

• T. de Pánico 19
• Otros T. de Ansiedad 5.4
• Otros T. Psiquiátricos 7.1

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T. de Pánico y T. Bipolar

• Asociación frecuente en niños y adolescentes.
• Mayor número de episodios psicóticos.
• Mayor ideación suicida.
• T de P sería marcador de riesgo de desarrollo de
  un TB.
• Considerar la posible aparición de episodios de
  exaltación del humor con tratamiento ATD.

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ESTUDIOS FAMILIARES

• En busca de la comorbilidad entre ansiedad y
  trastornos afectivos se realizó un estudio de 57
  familias que tenían una prevalencia alta de
  trastorno bipolar.
• En aquellas familias en las que el probando
  había padecido crisis de angustia, los familiares
  de primer grado con trastorno bipolar presentaron
  un índice tres veces mayor de trastornos de
  angustia que las familias cuyo probando no habia
  padecido crisis de angustia,( 36 frente a 10 ).
• Mackinnon y cols. J Hopkins University. 1997.

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LIGAMIENTO EN EL CROMOSOMA 18

• La principal conclusión del estudio familiar de
  ligamiento del trastorno bipolar asociado con
  crisis de angustia definía un subgrupo de
  trastorno bipolar genéticamente diferente.
• Se analizaron 28 estudios familiares donde se
  habia constatado presencia de un ligamiento en el
  cromosoma 18.
• Las 57 familias con elevado riesgo de
  presentar crisis de angustia mostraron un
  ligamiento con los marcadores de brazo largo del
  cromosoma 18, mientras que las familias de los
  probandos sin crisis de angustia no mostraron
  ligamientos. Mackinnon. 1997.

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ESTUDIOS DE FAMILIAS CON ALTA PREVALENCIA DE
TRASTORNO BIPOLAR

• En un estudio de mayor alcance se evaluó el
  carácter familiar de la angustia junto con el
  trastorno bipolar.
• Se evaluaron 966 familiares de primer grado de
  203 probandos con trastornos bipolares.
• Mas del 90 de los probandos y de los familiares
  de primer grado con trastorno de pánico
  presentaron un diagnostico concomitante de
  trastorno afectivo.
• El 17 de de los familiares con trastorno
  afectivo mayor recurrente y el 3 de los
  familiares sin trastorno afectivo mayor
  recurrente presentaron un trastorno de angustia.

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En los familiares con T. Bipolar, el T. de Pánico
fue dos veces más frecuente si el probando
presentaba crisis o T. de P. que en los
familiares de probandos sin pánico.
23
(No Transcript)
24
MAPA DE CROMOSOMAS HUMANOS
25
REPRESENTACION DE UN CROMOSOMA HUMANO.
26
(No Transcript)
27
ASOCIACIÓN DE TRASTORNO BIPOLAR - TRASTORNO DE
PÁNICO Y TRANSMISIÓN MONOAMINÉRGICA. ROTONDO Y
cols. 2002.
28
RESULTADOS.

• LOS PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR SIN
  TRASTORNO de PÁNICO MOSTRARON SECUENCIAS
  SIGNIFICATIVAMENTE MÁS ALTAS DE LA COMT, MET 158,
  DE LOS ALELOS CORTOS 5-HTTLPR Y DE LOS
  GENOTIPOS.
• EL 40 DE LOS PACIENTES CON TRASTORNO BIPOLAR
  SÍN TRASTORNO COMÓRBIDO DE PÁNICO FUERON POR LO
  TANTO HOMOCIGOTOS MET 158/ MET 158, RELACIONADOS
  CON UNA ACTIVIDAD COMT BAJA.

29
El fenotipo Trastorno de Pánico marcaría un
subtipo genético del Trastorno Bipolar el cual
correspondería a un modelo genético complejo.

30
Tratamiento del TB-TP comorbidos

• La base empírica para el tratamiento de pacientes
  con comorbilidad TB-T de ansiedad está
  fundada casi exclusivamente en reportes de casos
  o en experiencias clínicas abiertas.

Akiskal, Giulio 1999
31
Consideraciones clínico-terapéuticas

• Comorbilidad TBI-TP se asocia a
  
• - niveles séricos de litio más bajos
  - efectos adversos farmácologicos más severos
  - más tiempo hasta alcanzar remisión de
  episodio agudo
  - mayor número de
  fármacos hasta alcanzar remision

Feske, Frank 2000
32
Hasta el momento no se han publicado estudios
sobre el uso de estabilizadores del humor en
pacientes con Trastorno de Pánico que
perteneciendo a este subgrupo genético aún no han
expresado el Trastorno Bipolar.
33
Divalproato en Trastorno de Pánico

• Primeau 1990
• Keck 1993
• Woodman y Noyes 1994
• Baetz y Bowen 1998

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Divalproato en Trastorno de pánico

• Eficacia en TP refractario
  
  
  - Valproato 45 - 90 ?g/mL
  
  -
  Mejoria clínica significativa
  
  
  - Efectos adversos GI limitantes
  
  
  -
  Seguimiento 8 semanas
  
  Baetz, Bowen 1998
  
  
  
  

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Litio, Carbamazepina y Gabapentina en Trastorno
de Pánico

• No hay experiencia en monoterapia con litio.
• Carbamazepina no es efectiva como monoterapia.
  (Uhde et al 1988)
• Gabapentina eficacia en base a reportes de casos.

36
Destacamos el rol de la psicoterapia para
asegurar la adhesión al tratamiento y trabajar
sobre el impacto que determinan en la vida del
paciente los trastornos considerados.
37
CONCLUSIONES

• Alta tasa de comorbilidad entre T.B. y T.P.
• Presencia de T.P. se asocia a inicio precoz del
  T.B.
• El fenotipo T.P - T.B. marcaría un subtipo
  genético dentro del T.B.
• Búsqueda sistemática de un trastorno en presencia
  del otro.

38
CONCLUSIONES

• Comorbilidad con T.P. ensombrece el pronóstico
  del T.B. por presentar
  
  - mayor número de episodios psicóticos
  - mayor ideación suicida
  - menor
  tolerancia a efectos adversos
  - menor respuesta al
  tratamiento
  - mayor duración de los episodios agudos

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CONCLUSIONES

• En pacientes con Trastorno de Pánico y factores
  de riesgo de bipolaridad, vigilancia estricta al
  utilizar ATD por riesgo de desencadenar episodios
  de exaltación del humor.
• En pacientes bipolares con trastorno de pánico
  comórbido, la literatura actual sugiere el uso de
  divalproato de sodio como primera elección.