Diapositiva 1

1
Escenario clínico depresión
Tratamiento de la coinfección HCV-HIV. Controversi
as y dificultades de la practica diaria.
2

• Mujer, 36 años.
• HIV-HCV.
• Antecedentes
• Toxicidad hepática por tuberculostáticos (1985).
• Transfusión (1985).
• UCNI (1991-1995).
• Alcohol no.

3

• HIV - SIDA - estadío C1 (1992).
• TARV 3TC, EFV y ABC.

CV HIV lt50 copias/ml (A HIV-1 M). Cd4 339
cel/ml (19).
4

• HCV (2000).

Aminotransferasas normales.
CV HCV gt 850.000 UI/ml (log10 5.9) (A HCV
M). Genotipo 1a (HCV INNO LiPA 2.0).
Punción biopsia hepática Hepatitis crónica Score
de Knodell 5/2.
5

• Exámen físico
• Peso 58 kg Talla 1.57 m IMC 23.5 kg/m2.
• Lesión hipopigmentada en región dorsal de
• tronco (secuela herpes zoster).
• Hígado 3 cm RC, consistencia firme.
• Bazo no se palpa.

6

• Laboratorio (basal).
• Hto 36.9 Hb 12 g/dl.
• Plaquetas 150.000/mm3.
• Leucocitos 4300/mm3 (PMN 49 L41)
• AST 0.8 xVN ALT 1.8 xVN.
• GGT 0.9 xVN FAL 0.7 xVN.
• CP 98 Alb 4.02 g/l.
• Función renal normal.
• TSH normal.

7
Ecografía

• Hígado, ecoestructura conservada.
• Bazo homogéneo diámentro dentro de límites
  normales.

8

• Evaluación oftalmológica normal.
• Presenta cefalea y acentuación de insomnio, se
  atribuye a EFV, se rota a d4T (2004).
• Sin datos que sugieran depresión.
• (BECK basal 8).
• PEG IFN alfa 2a 180 ug/semana
• RBV 800 mg/día.

9

• Semana 4
• Falta de concentración.
• Irritabilidad.
• Tendencia al llanto.
• Depresión sin ideación suicida.
• Beck 38

10
Depresión en no tratados

• 2-30 (diferentes estudios)

• 24-75 necesitaba tratamiento (retrospectivo)

• Antecedentes de alcoholismo, abuso familiar,
  DIV, correccionales.

• Desempleo

• Interrelación familiar deteriorada

• Miedo a la muerte

11
Depresión Subclínica

• Cognitivas. Trastornos en la concentración,
  reacción mental lenta

• Afectivas

• Comportamiento

• Trastornos en la libido

12
Efectos adversos psiquiátricos
Alteraciones psiquiátricas asociadas a PEG IFN
30-40 (depresión 1437)
Alto impacto en la calidad de vida
13
Efectos adversos psiquiátricos
Formas mayores de depresión, ideación y
tentativa suicidas lt 1-4
Suspensión inmediata del PEG IFN!!!!
14
Efectos adversos psiquiátricos
Utilización de escalas
Consulta especializada precoz
Prevención de la recaída de adicciones
15
Efectos adversos psiquiátricos
Manejo de la depresión secundaria a PEG IFN
Inhibidores de la recaptación selectiva de la
serotonina
Tratamiento y/o Prevención
16
Paroxetina para prevención de depresión
Efectos adversos psiquiátricos
P 0,03
Pacientes que discontinuarón el tratamiento

Semanas de tratamiento
Musselman et al. NEJM 2001344961-966
17
Efectos adversos psiquiátricos
Test simple, rápido y reproducible
Evaluación basal y en tratamiento
Daruich y col.2006
18
Utilización del Score de Beck
Coinfectados no seleccionados
N90
40 con depresión
90 subclínica - leve
lt 1 suspensión por depresión
Daruich y col no comunicado .2006
19
Qué conducta adoptaría ?

• A) Interrumpe el tratamiento.
• B) Interconsulta con psiquiatría.
• C) Tratamiento con antidepresivos.
• D) Solicita estudios de laboratorio.

20

• TSH normal.
• Hb normal.
• Interconsulta con psiquiatría.
• Fluoxetina 20 mg/d.
• Control semanal.

21

• Semana 12
• Beck 29
• Estable bajo control psiquiátrico.
• CV HCV Caída gt2 log.

22

• Mejoría del cuadro psiquiátrico.
• Semana 26
• Estable bajo control psiquiátrico.
• (Beck 24)
• CV HCV no detectable (A HCV M) (sem.24).
  

23
Controversias y dificultades
En que circunstancia el uso de IRS podría
utilizarse forma preventiva? Son homogéneas
las herramientas para valorar trastornos
psicológicos? Cúal es el valor de escalas
validadas de depresión con y sin psiquiatra en el
grupo tratante?.
24
Controversias y dificultades
Cual es el tiempo promedio entre la necesidad
del recurso y su utilización? (Fármacos,
interconsultas, métodos diagnósticos,
laboratorios certificados).
Disponemos de los recursos antes de iniciar un
tratamiento de alta complejidad de carácter
interdisciplinario?
Es correcto iniciar el tratamiento sin los
recursos potencialmente necesarios ?
Quién debe realizar el tratamiento? Regionalizar
sin bajar el nivel de atención integrando a una
red nacional de tratamiento.
Necesidad de generar equipos altamente entrenados.
25
Controversias y dificultades
Qué es un programa?
programa. (Del lat. programma, y este del gr.
p????aµµa). 2. m. Previa declaración de lo que
se piensa hacer en alguna materia u ocasión. 7.
m. Proyecto ordenado de actividades. 8. m. Serie
ordenada de operaciones necesarias para llevar a
cabo un proyecto. 13. m. coloq. Ec. y Ur.
Relación amorosa furtiva y pasajera. 15. m.
coloq. Ur. Persona con quien se tienen relaciones
sexuales pasajeras.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
26
Controversias y dificultades
Qué es un plan?
plan. (De plano). 2. m. Intención, proyecto. 3.
m. Modelo sistemático de una actuación pública o
privada, que se elabora anticipadamente para
dirigirla y encauzarla. 4. m. Escrito en que
sumariamente se precisan los detalles para
realizar una obra. 6. m. Relación amorosa
frívola y fugaz. No cuentes conmigo, porque me ha
salido un plan para esta noche.
DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima
segunda edición
27
Controversias y dificultades
Disponemos de recursos económicos?
Disponemos de la voluntad política?
Podremos ponernos de acuerdo?
28
Controversias y dificultades
Posibilidad para intercambiar opiniones entre el
gobierno, los efectores y los pacientes.
El tratamiento no se limita al PEG-IFN
RBV. Manejo de efectos adversos. Monitoreo
virológico. Contención del medio familiar.
Articular el recurso con la necesidad.