Diapositiva 1

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Conceptos Terapéuticos
Dr. Javier Gómez Vera Dra. Ma. Elena Ramírez del
Pozo Dr. J. Jesús López Tiro Servicio de Alergia
e Inmunología Clínica H.R. Lic. Adolfo López
Mateos
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(No Transcript)
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

La Dermatitis Atópica es un padecimiento crónico
y recurrente de la piel que se caracteriza por
lesiones con enrojecimiento, prurito intenso
(nocturno), resequedad en diferentes partes del
cuerpo, se presenta en episodios agudos, por
tiempos e intensidad variables y generalmente
también con períodos "sanos" de duración variable.
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• 60 comienza en el primer año
• 85 inicia antes de los 5 años de edad
• 26 de los padres de niños con DA tienen
  enfermedad atópica
• 35.6 niños con DA presentaban sibilancias
• La prevalencia ha aumentado en los últimos 40
  años (9).
• Relación con la contaminación ambiental e
  incidencia de la enfermedad.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Proteínas bacterianas
• Superantígenos
• Hongos Levaduras
• Virus
• Alergenos de contacto
• Ácaro
• Alimentos
• Autoantígenos

Fisiopatología Factores Desencadenantes
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• FACTORES GENÉTICOS
• Defectos en el cromosoma 1q21
• Filaggrin FLG/(R501X and 2282 del 4) 1
• Complejo de diferenciación epidérmico
• Formadora de prolinas y peptidoglicanos de la
  capa córnea.
• Altamente asociado a DA y DA con asma.
• LEKTI Inhibidor linfático Kazal de tipo
  epitelial 2
• Inhibe peptidasas y proteasas de serina
  productoras de la descamación de la piel (Sx
  Netherton).
• Se encuentra baja en pacientes con DA. (aun en
  debate)
• 1 Filaggrin Mutations in Children with Severe
  Atopic Dermatitis
• Journal of Investigative Dermatology (2007) 127,
  16671672
• 2 Serine protease inhibitor lymphoepithelial
  Kazal type-related inhibitor tends to be
  decreased in atopic dermatitis. J Eur Acad
  Dermatol Venereol. 2009 Jun 1

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
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QUERATINOCITO ATOPICO Ac. Linoleico (def d 6
Desaturasa) Esfingolipidos y Ac.
Grasos (flexibilidad dérmica) Desbalance de PGs
y LTs Perdida en inhibición de
citocinas INFLAMACIÓN CUTANEA
ESTRATO CORNEO Esfingomielindeacilasa Esfingoci
lfosforilcolina Esfingomielina Glicosilceramida
CERAMIDAS PERDIDA DE AGUA
PRURITO (Alergeno ambiental)
TRASTORNOS DE LA BARRERA EPIDÉRMICA
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

Peter M Elias, Martin Steinhoff
"Outside-to-Inside" (and Now Back to "Outside")
Pathogenic Mechanisms in Atopic Dermatitis
Journal of Investigative Dermatology (2008) 128,
10671070.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Lesiones elementales en DA
• Eccema Eritema, edema, vesiculación, exudación y
  costras.
• Prurigo Pápulas pequeñas con vesícula en su
  cúspide, con decapitación sustituida por costras.
• Liquenificación Placas engrosadas y mal
  delimitadas, con surcos y áreas romboides
  brillantes.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Estadios de las lesiones
• Aguda lesiones intensamente pruriginosas con
  pápulas sobre piel eritematosa, vesiculación,
  exudado seroso, excoriaciones por rascado y,
  ocasionalmente, sangrado de las lesiones.
• Subaguda pápulas eritematosas descamativas y
  excoriaciones.
• Crónica liquenificación con engrosamiento de la
  piel, acentuación de los pliegues, pápulas con
  hiperqueratosis y cambios en la pigmentación de
  la piel.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Criterios Universales para DA
• Características esenciales (Dx definitivo)
• Prurito
• Lesiones eczematosas
• (agudo, subagudo y/o crónico)
• con distribución característica

American Academy of Dermatology Consensus
Conference on Pediatric Atopic Dermatitis 2001
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Criterios Universales para DA
• Características Importantes (apoyan Dx)
• Inicio a temprana edad
• Atopia (elevación de IgE)
• Xerosis
• Características asociadas (No específicos)
• Ictiosis/Hiperlinearidad palmar/Queratosis pilar
• Respuesta vascular atípica
• Liquenificación /prurigo
• Cambios oculares y/o periorbitrarios
• Lesiones peribucales y/o periauriculares
• American Academy of Dermatology Consensus
  Conference on Pediatric Atopic Dermatitis 2001

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Criterios Universales para DA
• Características que excluyen (Dx diferencial)
• Dermatitis por contacto
• Escabiasis
• Dermatitis seborreica
• Linfoma cutáneo
• Ictiosis.
• Psoriasis
• Tiña
• Deficiencia de vitaminas.
• Inmunodeficiencias W-A, ID Combinada Severa, Sx
  de Omenn, Sx Híper IgE, Hipogammaglobulinemia.
• American Academy of Dermatology Consensus
  Conference on Pediatric Atopic Dermatitis 2001

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Criterios Diagnósticos de DA Hanifin Rafka 1990

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Criterios Diagnósticos de DA Hanifin Rafka 1990

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Criterios Diagnósticos de DA Hanifin Rafka 1990

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Criterios Diagnósticos de DA Hanifin Rafka
Para Lactantes

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Sistema de Medición de Severidad de DA (SCORAD)
• A) Extensión del área afectada por la dermatitis
• Puntaje 0 al 100.
• B) Intensidad de los síntomas objetivos
• eritema, edema / pápula /exudado/costra/
  excoriación / liquenificación, sequedad
• 0 Ausente, 1 Leve, 2 Moderado, 3Severo
• Escala analógica visual para síntomas subjetivos
  últimos 3 días prurito y pérdida de sueño
  puntaje de 0 a 10.
• "Consensus Report of the European Task Force on
  Atopic Dermatitis" 1993

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• SCORAD INDEX
• A/5 7x B/2 C
• Grados de severidad
• Leve puntuación de 0 a 30.
• Moderado puntuación de 30 a 50.
• Grave puntuación mayor de 50.
• "Consensus Report of the European Task Force on
  Atopic Dermatitis" 1993

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DERMATITIS ATOPICA
TRATAMIENTO
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Control Ambiental (Nivel de evidencia I)
• Temperatura media alta medio húmeda.
• Baños
• Duración 5 minutos
• Agua tibia (33C),
• Jabón con pH ácido
• Secado de la piel, con frote toalla de algodón.
• Aplicación de cremas, lociones y pomadas con la
  piel semihúmeda.
• Aplicación de fármacos tópicos (esteroides,
  inhibidores de calcineurina) después del baño.
• Ropa amplia de algodón
• lavar sin detergentes ni suavizantes

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Productos para el cuidado de la piel
• Emolientes Sustancias grasas que favorece la
  retención de agua e hidratada
• (vaselinas, lanolina, polietilenglicol y
  glicerina)
• Nivel de evidencia I
• Queratolíticos Provocan caída de la capa
  cornea y reducir el espesor anormal de la
  piel.
• 1) Ácidos aromáticos Ác. Salicílico y Ác.
  Benzoico
• 2) Fenoles Alquitrán de hulla, resorcina
• 3) Derivados del azufre
• 4) Ureas
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Productos para el cuidado de la piel
• Queratoplásticos Favorecen la regeneración
  de la capa córnea y normalizan la
  queratinización defectuosa
• (Ac. salicílico, alquitrán de hulla) N. de
  evidencia II-2
• Astringentes Favorece la precipitación de
  proteínas formando una capa de protección
• (Sulfato de Cu, Sulfato de Zn, Subacetato de Al)
• Antisépticos (Yodo, Sulfato de Cu, Sulfato de
  Zn, ácido bórico, alcohol etílico)
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404.

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(No Transcript)
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Normas para el uso del esteroide tópico
• Uso de corticoides de potencia adecuada
• Brote agudo Nivel de evidencia II-1 y III
• Corticoide de mediana potencia
• En cara, pliegues y área del pañal evitar
  corticoides de alta potencia.
• Uso de corticoides en vehículo apropiado
• Eczema agudo y exudativo corticoides en loción
  o crema.
• Eczema seco o liquenificado corticoides en
  pomada o ungüento.
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404. ,
  www.aad.org

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Normas para el uso del esteroide tópico
• Nivel de evidencia I y III
• Cantidad adecuada y tiempo correcto
• Dos veces al día inicialmente y después una vez
  al día en los de potencia baja y media.
• Una vez al día en capa fina en los de potencia
  alta.
• 1-2 veces al día según ficha técnica
• Duración máxima 4 semanas consecutivas
• Suspender cuando se controle el eccema
• Aplicar el corticoide después del baño, con la
  piel húmeda
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404. www.aad.org

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Tratamiento escalonado de la DA

Esteroides sistémicos Inhibidores de calcineurina
tópicos TX Inmunomoduladores
V
DA Severa y Recalcitrante
PASO 4
Esteroides tópicos de moderada a Alta potencia
y/o Inhibidores de calcineurina Tópicos
DA Moderada a Severa
PASO 3
Esteroides tópicos de baja a Moderada potencia
y/o Inhibidores de calcineurina Tópicos
DA Leve a Moderada
PASO 2
Hidratación de la piel Emolientes, retiro de
irritantes Y factores precipitantes, anti H1
DA Leve
PASO 1
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Tx antimicrobiano (Nivel de evidencia I)
• Cefalosporinas
• Cefalexina 25 a 50 mg/Kg /día
• Cefadroxilo 30 mg/Kg / día.
• Cefproxil 20 mg/Kg / día
• Inhibidores de b lactamasa
• Amoxicilina / Clavulanato 25 a 60 mg/Kg /día
• Macrólidos
• Eritromicina 50 mg/Kg/dia
• Claritromicina 15 mg/Kg/día
• Clindamicina

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Antihistamínicos (Nivel de evidencia I)

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Antihistamínicos
• (Nivel de evidencia I)
• Se recomienda el uso de antihistamínicos de 1ra
  generación con efecto sedante.
• Disminuye notoriamente los síntomas nocturnos y
  mejora la calidad del sueño.
• No hay diferencias clínicas con los
  antihistamínicos de 2da generación para la
  reducción del prurito.
• Amplio margen de seguridad y disminuye los
  síntomas concomitantes (rinitis, conjuntivitis,
  etc.)

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Esteroides sistémicos
• Nivel de evidencia III
• Prednisona 0.5 a 1 mg /Kg./ día por 5 a 7 días.
• Metilprednisolona
• Daflazacort (vía oral)
• 0.25 a 2 mg/kg/día.
• 18 a 120 mg /dia (adulto)
• Alto riesgo de fenómeno de rebote en periodos
  prologados y recurrentes.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Inhibidores de la calcineurina
• Tacrolimus. Nivel de evidencia I
• Inhibidor de células T.
• Se absorbe muy poco (perfil de seguridad mayor)
• En piel normal NO se absorbe.
• Se utiliza en DA moderada a severa extensa.
• Sensación de escozor.
• Pimecrolimus Nivel de evidencia I
• Inhibe células T y mastocitos.
• Inhibe citocitinas encargadas del prurito e
  inflamación
• Tiene actividad lipofílica.
• Puede aplicarse desde el lactante hasta el adulto
  y en cualquier superficie cutánea.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Tx sistémico no convencional
• Ciclosporina A. Nivel de evidencia I
• Ventajas Desventajas
• No mielotoxica Es cara
• Acción rápida Recaída al suspender TX.
• Efecto Vs LTH4 Nefrotoxica
• Bajo riesgo de infec- No es claro su utilidad a
  largo ciones y malignidad plazo
• PUVA (Psoraleno UVA) Nivel de evidencia I
• Modifica moléculas de adhesión.
• Disminuye actividad del eosinófilo y mastocito.
• Acción Vs S. aereus P. orbiculare
• Recaída al suspender tratamiento
• Efecto carcinogénico (??).

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Tx sistémico no convencional
• Levamisol.
• Aumenta la quimiotaxis y actividad fagocítica de
  PMN
• Incrementa las reacciones de hipersensibilidad
  retardada.
• Induce agranulocitosis
• Timopentina
• Los resultados iniciales han sido buenos
• No se han estandarizado la dosis ni el tiempo de
  administración
• Talidomida.
• Su respuesta ha sido aceptable.
• Alto efecto teratogénico.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Otros agentes Inmunomoduladores
• hr IFN g. Nivel de evidencia II-2, III
• 3 estudios controlados ha demostrado su eficacia
• Disminuye la severidad de la DA.
• Alto porcentaje de efectos adversos.
• Azatioprina Nivel de evidencia II-2, III
• 25 mg/Kg./día
• Sus conclusiones son limitados
• No han demostrado eficacia en DA severa
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Otros agentes Inmunomoduladores
• Micofenolato de mofetilo Nivel de evidencia II-2,
  III
• 2 estudios ha reportado su posible efecto
  terapéutico en DA severa.
• Gammaglobulina IV Nivel de evidencia III
• No ha demostrado su utilidad en DA moderada y
  severa
• Fármaco de muy alto costo
• Guidelines of care for atopic dermatitis, Jon M.
  Hanifin, et al.
• J Am Acad Dermatol 200450391-404.

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Y
LB
IL-4
Y
Alergeno
IgE
Th2

APC
IL-5
-
eosinófilo
IT
-
RESPUESTA ALERGICA
Tr
IL-10
IT
TH

-
Y
LB
IT inmunoterapia
Th1
IFNg
Y
Allergens and allergen immunotherapy, 3th
edition, R. F. Lockey, S.C. Bukantz, J Bousquet,
edit M Dekker Inc. 2004
IgG4
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• La inmunoterapia esta indicada en Dermatitis
  Atópica cuando existe la evidencia de
  sensibilidad a un aeroalergeno, (Intramuros y/o
  extramuros)
• O bien, cuando haya de forma subyacente asma,
  rinitis y/o conjuntivitis.
• Nivel de evidencia II-B

Allergen immunotherapy a practice
parameter annals of allergy, asthma,
immunologyvolume 90, january, 2003
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Factor de Transferencia

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Factor de Trasferencia
• Implicaciones psicológicas, inmunológicas y
  endocrinológicas en la Dermatitis atópica
• Claudia Beltrán, Flores Sandoval, Orea Solano,
  Estrada Parra, Rev. Alergia Méx. 50 (2) 2003
• Mediadores inflamatorios en pacientes con
  Dermatitis atópica posterior al tratamiento con
  factor de trasferencia
• Tiznado orozco, Flores Sandoval, Orea solano,
  Estrada Parra, Rev Alergia México 51 (3), 2004.
• Factor de Transferencia como inmunomodulador
  específico en el tratamiento de la dermatitis
  atópica moderada a severa,
• Articulo original, Publicado en la revista
  ALERGIA México, vol 52, N5, Noviembre -
  diciembre 2005.

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

Factor de Transferencia como inmunomodulador
especifico en el tratamiento de la dermatitis
atópica moderada a severa, Flores Sandoval, Gómez
Vera, López Tiro, Jiménez Saab, et al, Alergia
México 2005 52 (6) 215 - 220
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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Factor de Transferencia
• Tratamiento ampliamente seguro y eficaz para el
  manejo de Dermatitis Atópica moderada a Severa.
• Disminuye los índices SCORAD.
• Esquema de Remisión
• 1 unidad diaria por 5 a 7 días.
• 2 unidades/semana por 8 a 12 semanas.
• 1 unidad/semana por 8 a 12 semanas
• Esquema de Mantenimiento
• 1 unidad cada 2 semanas por 8 a 12 semanas.
• 1 unidad cada mes por 6 a 12 meses.
• Factor de Transferencia como inmunomodulador
  especifico en el tratamiento de la dermatitis
  atópica moderada a severa, Flores Sandoval, Gómez
  Vera, López Tiro, Jiménez Saab, et al, Alergia
  México 2005 52 (6) 215 - 220

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Tratamientos biológicos
• anti TNF (Infliximab, Etarnecept)
• Reducción de lesiones y prurito a 4 semanas de
  administración
• Reacciones es urticaria y disnea a la
  administración
• Susceptibilidad de sobré colonización de S.
  aereus.
• rH anti CD11a (Efalizumab)
• Inhibidor de activación y migración de Linfocitos
  T.
• 53 de 4 cuatro estudios (14 pacientes) mostraron
  mejoría de la severidad y prurito en 4 meses de
  Tx.
• Trombocitopenia (4 casos), Gastroenteritis viral
  (2 casos) Infecciones cutáneas recurrentes
• Matthew S, Samuel Bremmer, et al Are biologics
  safe in the treatment of Atopic dermatitis? A
  review with a focus on immediate hypersensitivity
  reactions, J Am Acad Dermatol vol 6, (4) oct 2009

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA

• Tratamientos biológicos
• rH anti IL-5 (Mepolixumab)
• Inhibidor en la formación, activación y
  reclutamiento de eosinófilos. (Sx.
  hipereosinofílicos).
• 1 estudio (20 gpo/23 placebo) 50 mostraron
  mejoría de los sintomas.
• No mostraron reacciones adversas
• AcmQ anti CD-20 (Rituximab)
• Induce lisis de linfocito pre B y Linfocitos B
  maduros.
• 1 estudio/6 pacientes (reducción de un 70 de los
  registros de severidad).
• Infecciones de VRA. Fiebre, nausea y vómito
• Matthew S, Samuel Bremmer, et al Are biologics
  safe in the treatment of Atopic dermatitis? A
  review with a focus on immediate hypersensitivity
  reactions, J Am Acad Dermatol vol 6, (4) oct 2009

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DERMATITIS ATOPICA SEVERA
Ac. MONOCLONA ANTI IgE (omalizumab)

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DERMATITIS ATOPICA
Gracias..