Presentaci

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MONITOREO DE LA MECANICA RESPIRATORIA DURANTE
LA VENTILACION MECANICA
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MONITOREO DE LA VM

• La VM genera cambios fisiológicos que son
  necesarios monitorizar
• Monitoreo fundamental para guiar los ajustes que
  acompañan la evolución de la enfermedad
• Incorporación de microprocesadores
• despliegue en tiempo real registros de presiones,
  flujos, volúmenes aéreos y de parámetros
  derivados
• Interacción paciente - ventilador e
  identificación de la ruptura de este equilibrio
• Discontinuación de la VM
• parámetros de monitoreo respiratorio útiles para
  identificar causas de dependencia del ventilador
  y evaluar su resolución.

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Monitoreo Respiratorio en UCI
Monitoreo Respiratorio en UCI

• Despliegue en tiempo real registros de
• presiones (Pva, Pes)
• flujo aéreo
• volúmenes aéreos
• parámetros derivados

evolución de la enfermedad
Interacción paciente-ventilador

• intercambio gaseoso
• trabajo respiratorio
• presión intratorácica
• función cardiovascular

estrategia de ventilación protectiva
causas de dependencia del ventilador
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MONITOREO DE LA VM

• 1. REGISTROS GRAFICOS
• Presión en vía aérea
• Flujo aéreo
• Volumen corriente
• Presión esofágica
• 2. MEDIDAS DE MECANICA RESPIRATORIA
• compliance y resistencia total del sistema
  respiratorio
• presión media de vía aérea
• PEEP intrínseca
• trabajo respiratorio
• sistema de control de la respiración
• función muscular respiratoria

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MONITOREO RESPIRATORIO DURANTE LA VM CONTROLADA
6
MONITOREO RESPIRATORIO EN VENTILACION CONTROLADA
OBJETIVOS

• Evaluar las resistencias elásticas y dinámicas
  del sistema respiratorio
• Realizar ajustes en el patrón ventilatorio que
  aseguren niveles óptimos de Pva, Vc y flujo aéreo
  inspiratorio
• 3) Evaluar respuesta al tratamiento.

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MONITOREO RESPIRATORIO EN VCV
REGISTRO GRAFICO DE Pva
MORFOLOGIA VALORES DE Pva dependientes de
- Volumen corriente insuflado - Compliance
del sistema respiratorio - Resistencia total del
sistema respiratorio - Esfuerzo muscular del
paciente
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MONITOREO RESPIRATORIO EN VCV
REGISTRO GRAFICO
flujo aéreo
Pva
Pmax
Pmes
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REGISTRO GRAFICO DE Pva
INFLUENCIA DE LA CURVA P-V
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REGISTRO GRAFICO DE Pva
INFLUENCIA DEL ESFUERZO MUSCULAR
Ausencia de esfuerzo
Esfuerzo adecuado
Esfuerzo exagerado
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REGISTRO GRAFICO DE Pva
Disminución de Csr
Normal
RI aumentada
HD
Aumento de Pmax No cambio de Pmes Aumento
de gradiente
Aumento de Pmax Aumento de Pmes No cambio
de gradiente
Aumento de Pmax Aumento de Pmes Disminución de
gradiente
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MONITOREO RESPIRATORIO EN VCP
REGISTRO GRAFICO DE Pva
MORFOLOGIA VALORES DE Pva independientes de
- Volumen corriente insuflado - Compliance
del sistema respiratorio - Resistencia total del
sistema respiratorio MORFOLOGIA DE Pva
dependiente de - Esfuerzo muscular
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MONITOREO RESPIRATORIO EN VCP
REGISTRO GRAFICO
flujo aéreo
Pva
Pmax
14
MONITOREO RESPIRATORIO EN VCP
REGISTRO GRAFICO DE FLUJO AEREO
.
MORFOLOGIA VALORES DE VI y Vc dependientes de
- Compliance del sistema respiratorio -
Resistencia total del sistema respiratorio
15
.
REGISTRO GRAFICO DE VI EN VCP
INFLUENCIA DEL AUMENTO DE LA RESISTENCIA
INSPIRATORIA
.
.
.
.
.
.

• disminución del VI máximo
• desaceleración lenta del VI
• disminución del VC

16
.
REGISTRO GRAFICO DE VI EN VCP
INFLUENCIA DE LA DISMINUCION DE LA COMPLIANCE
.
.
.
.
.
.

• disminución del VI máximo
• desaceleración rápida del VI
• disminución del VC

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REGISTRO GRAFICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN VM
PEEPi
EL COMPONENETE ESPIRATORIO DE LA ONDA DE
FLUJO AEREO depende de - Limitación del flujo
espiratorio - Existencia de PEEP intrínseca
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MEDIDAS DE MECANICA RESPIRATORIA
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DETERMINACION DE LA POFI
MANIOBRA DE OCLUSION AL FINAL DE LA INSPIRACION
onda de flujo constante
OFI 3 a 5 segundos
POFI Pmes
Pmes Presión que distiende el pulmón al final
de la inspiración (presión alveolar máxima)
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MEDIDA DE LA PEEP INTRINSECA
MANIOBRA DE OCLUSION AL FINAL DE LA ESPIRACION
flujo 0 L/seg
OFE 5 segundos
POFE PEEPi
Pva 0 cmH2O
PEEPi Presión que distiende el pulmón al
final de la espiración (presión alveolar
espiratoria)
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MEDIDA DE LA PEEPi DINAMICA
SE DEBE COLOCAR BALON ESOFAGICO
.
.
?Pes (a-b) PEEPi din
a
b
22
MONITOREO DE LA PEEP INTRINSECA
IMPORTANCIA

• En condicones estáticas
• Evalúa el grado de hiperinsuflación pulmonar
  (repercusión hemodinámica)
• En condiciones dinámicas
• Evalúa el esfuerzo inspiratorio (carga de los
  músculos respiratorios)

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MEDIDA DE LA PRESION MEDIA EN VIA AEREA
Pva int Pva Ttot
I/E
VC
Ti
Te
Ttot
PEEPi
PEEP
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MEDIDA DE LA PRESION MEDIA EN VIA AEREA
IMPORTANCIA
Pva int Pva Ttot

• Estimación de la presión intratorácica durante la
  VM
• condicionante del intrercambio pulmonar de gases
  
• condicionante de la repercusión hemodinámica
• (precarga del VD)

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RESISTENCIA TOTAL DEL SISTEMA RESPIRATORIO
RSR (cmH2O/L/s)
VI max
Pausa insp 10 Ttot
Onda de flujo constante
VCV
Pmax
Pmes
RSR Pmax - Pmes_ VI max
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RESISTENCIA TOTAL DEL SISTEMA RESPIRATORIO (RSR).
OFI
VI max
Pmax
Pmes
RSR Pmax - Pmes_ VI max

• RELAJACIÓN MUSCULAR

2. ONDA DE FLUJO CONSTANTE
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COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
CSR quasi estática (mL/cmH2O)
Pausa insp 10 Ttot
Onda de flujo constante
Pmes
CSR ___Vc_____ Pmes - PEEP
PEEP
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COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
CSR estática (mL/cmH2O)
OFI
OFE
Pmes
PEEPTOT
vc

• RELAJACIÓN MUSCULAR

2. ONDA DE FLUJO CONSTANTE
CSR ___Vc_____ Pmes - PEEPtotal
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COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Curva Presión - Volumen (PV)
IMPORTANCIA

• Estrategia de ventilación protectiva en el SDRA
• Identificación de las presiones espiratorias
  mínimas necesarias para prevenir el colapso al
  final de la espiración, esto es titulación del
  nivel de PEEP a utilizar para la VM
• Identificación de las presiones inspiratorias
  máximas a alcanzar durante la VM sin correr
  grandes riesgos de hiperdistensión pulmonar

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DETERMINACION DE CURVA P-V
Método de Flujo Lento

• FIO2 100
• Sedar y paralizar
• Realizar maniobra de homogeneización con CPAP de
  30 cm H2O durante 15 segundos y desconexión
  transitoria o CPAP de 0 (15 seg)
• Programar el siguiente patrón ventilatorio
• FIO2 100
• VC 1000 mL
• FR 5 rpm
• PEEP 0
• Tiempo insuflación 80
• Tiempo de pausa 0

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DETERMINACION DE CURVA P-V
Método de Flujo Lento
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DETERMINACION DE CURVA P-V
Curva de PEEP - Compliance

• FIO2 100
• Sedar y paralizar
• Realizar maniobra de homogeneización con CPAP de
  30 cm H2O durante 15 segundos y desconexión
  transitoria o CPAP de 0 (15 seg)
• Programar el siguiente patrón ventilatorio
• Modo VCV
• FIO2 100
• VC 4 mL/Kg
• FR 12 rpm
• Pausa inspiratoria 1,5 seg
• PEEP 0 (o la menor que mantenga SaO2 de 90)
• SaO2 90
• Incrementar la PEEP cada 2 min en pasos de a 2-3
  cmH2O y realizar maniobras de OFE y OFI para
  calcular PEEP total y Pmes
• Suspender si SaO2 lt 90 o Pmes gt 40 cmH2O

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DETERMINACION DE CURVA P-V
Curva de PEEP - Compliance
34
MONITOREO RESPIRATORIO DURANTE LA VM PARCIAL
35
MONITOREO RESPIRATORIO EN PSI
.
.

• MORFOLOGIA DE LA ONDA DE Pva depende de
• nivel de presión de soporte
• magnitud del esfuerzo muscular del paciente
• velocidad con la que se alcanza el nivel de PSI
  (tiempo de ascenso de presión)

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MONITOREO RESPIRATORIO EN PSI

• MORFOLOGIA DE LA ONDA DE Pva depende de
• nivel de presión de soporte
• magnitud del esfuerzo muscular del paciente
• velocidad con la que se alcanza el nivel de PSI
  (tiempo de ascenso de presión)

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MONITOREO RESPIRATORIO EN PSI

• EL VOLUMEN CORRIENTE depende de
• nivel de presión de soporte
• tiempo de ascenso de presión
• flujo inspiratorio máximo
• nivel de trigger espiratorio
• magnitud del esfuerzo muscular del paciente
• Resistencia y compliance del sistema respiratorio

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MONITOREO RESPIRATORIO EN PSI

• EL VOLUMEN CORRIENTE depende de
• tiempo de ascenso de presión
• nivel de trigger espiratorio

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Rossi A, Polesi G, Milic-Emili J. Monitoring
respiratory mechanics in ventilator-dependent
patients. En Martin J Tobin. Principles and
Practice of Intensive Care Monitoring. Ed Mc
Graw-Hill, Inc. New York, 1998 pp 553-596.