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FECHA DE SOLICITUD ____/____/____

FECHA ENTRADA __
Petrogal Española s.a. Telf 917 146 700 C/
Anabel Segura, 16 Edif. Vega Norte I 28108
Alcobendas (Madrid).
SOLICITUD TARJETA BONOCARD
Nombre del Colectivo (sólo en caso de ser
necesario)
MOSSOS DESCUADRA
Reservado para Petrogal Española
- Cliente Nuevo, cambio de Razón Social o de
NIF/CIF. Deben rellenarse todos los datos -
Tarjeta perdida, robada o deteriorada . Indicar
Nombre y NIF/CIF. Indicar la Matrícula -
Tarjetas Adicionales / Vehículo nuevo. Indicar
Nombre y NIF/CIF. Indicar los datos de
Tarjetas. - Cambios de dirección / teléfono.
Indicar Nombre, NIF/CIF y datos que correspondan
Tipo de solicitud
Marcar con una X lo que proceda
DATOS DEL CLIENTE
Nombre y Apellidos ó Razón Social
Dirección
Número
Bloque
Escalera
Piso
Letra
Localidad
Código Postal
Provincia
NIF/CIF
Teléfono
DATOS PARA LAS TARJETAS
Nombre como desea que aparezca en la Tarjeta Si
robo, pérdida o deterioro indique Código de
Tarjeta
Matrícula
Combustible Gasolina Gasóleo
Firma del Cliente Certifico que los datos
indicados son verdaderos.
Sello de la Estación de Servicio La Estación
de Servicio, ha comprobado la identidad del
cliente con su DNI.
Esta información formará parte de la base de
datos de Petrogal Española, s.a y será
utilizada únicamente para el envío de información
sin compromiso de nuevas promociones y
productos. PERSONA DE CONTACTO VERONICA MORALES.
TFNO. Y FAX PARA ENVIOS 977 74 65 53 Ó entrega en
mano en la ES GALP SANT CARLES DE LA RAPITA.CRTA
N340 PK 1071.