Diapositiva 1

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"Aplicación de un procedimiento para evaluar la
eficacia de combinaciones de antimicrobianos en
sepsis por bacterias multirresistentes"
María Espino Hernández, Lic., MSc. Escuela
Latinoamericana de Medicina E-mail
mespino_at_elacm.sld.cu
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Determinación de la susceptibilidad in vitro
Importante función del Laboratorio de
Microbiología Clínica
Monitorear niveles de resistencia
Instauración de políticas terapéuticas
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Resistencia Antimicrobiana
Amenaza Mundial
Era post- Antibiotica?
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Muy pocos fármacos dirigidos al tratamiento de
bacterias multirresistentes
Pseudomonas aeruginosa Enterobacterias
productoras de BLEE Estafilococos meticilino
resistentes
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• El desarrollo de nuevas drogas puede durar
  varios años.
• Se necesita preservar la utilidad de los
  antimicrobianos disponibles a través de un uso
  óptimo y acertado.

• Las combinaciones de antimicrobianos son
  comúnmente utilizadas en la práctica clínica
• No obstante, el riesgo de provocar un efecto
  contrario al deseado, incrementar la toxicidad y
  los costos del tratamiento, no es poco frecuente.

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Actividad Combinada de Antimicrobianos
Objetivo Lograr un efecto terapéutico más rápido
e incrementado

• Técnica del Tablero
• Técnica de Curva de Muerte
• Métodos de Difusión
• E-test

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Objetivos

• GENERAL
• Contribuir al conocimiento de la etiología y
  susceptibilidad de los agentes causales de la
  sepsis neonatal y a la aplicación adecuada del
  tratamiento antimicrobiano.

• ESPECÍFICOS
• Caracterizar el comportamiento y la etiología de
  la sepsis neonatal durante el periodo de estudio.
• Describir el comportamiento de la resistencia
  bacteriana a los antimicrobianos utilizados.
• Identificar los patrones de resistencia de las
  cepas aisladas a los ß-lactámicos y
  aminoglucósidos.

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Objetivos

• Evaluar los resultados del sinergismo in vitro e
  in vivo, entre las combinaciones de ß-lactámicos
  y aminoglucósidos aplicadas como tratamiento a
  los pacientes, tomando en cuenta el patrón de
  susceptibilidad de las cepas.
• Evaluar la eficacia del tablero de damas como
  procedimiento para orientar el tratamiento
  antimicrobiano combinado.

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MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio

• Investigación analítica prospectiva y estudio
  retrospectivo longitudinal de tendencias.

Marco de la investigación

• Hospital Docente Ginecobstétrico América
  Arias, Enero 1993 - diciembre 2000.

Universo

• 534 pacientes con sepsis y 1 457 cepas aisladas
  de hemocultivo.

Muestra

• 163 pacientes (selección por expertos) y 533
  aislamientos bacterianos.

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Algoritmo clínico-microbiológico para evaluar la
eficacia del tratamiento antimicrobiano combinado
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SUSCEPTIBILIDAD Y SINERGISMO ANTIMICROBIANO
(NCCLS, 1993 CLSI, 2006)
35oC 24 h.
0,5 McFarland, Dil.131
Microdilución en CMH-CA,
Antimicrobianos
0,5 McFarland, Dil.131
Amikacina Ampicilina Azlocilina
Cefazolina Cefotaxima Ceftriaxona Gentamicina Kan
amicina Oxacilina Penicilina G Vancomicina
35oC, 24 h.
Sinergismo ?0,06-64 µg/mL?
Cálculo de ?CFI.
Multirresistencia (CDC, 2006)

• Estafilococos resistentes a meticilina,
  enterococos resistentes a vancomicina
• Enterobacterias resistentes a todos los
  ß-lactámicos o todos los aminoglucósidos.
• BNF resistentes a penicilinas de amplio espectro.

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Tablero de Damas (Checkerboard)
Índice de Concentración Fraccionaria Inhibitoria
(CFI) (Berenbaum, 1978)
Antibiótico 1 (A1) (µg/mL)
Antibiótico 2 (A2) (µg/mL)
Criterios de interpretación (Berenbaum, 1978
Eliopoulos, 1989)

• - Sinergismo (S) ? CFI ? 0,5
• Sinergismo parcial o bajo (SP) 0,5 lt ? CFI lt 1
• Indiferencia o adición (I) 1 ? ? CFI lt 2
• - Antagonismo (A) ? CFI ? 2

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Figura 1. Agentes causales de sepsis neonatal.
Hospital América Arias, 1993-2000. Total 533
aislamientos.
Leyenda (a) Estafilococo coagulasa negativa
(b) Bacilos gramnegativos no fermentadores (c)
Estreptococo ß-hemolítico
- (Shimabuku et al., 2004 Schrag y Schuchat,
2005 Alonso et al., 2005 Härtel et al., 2008)
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Resistencia bacteriana. Hospital América Arias,
1993-2000
Tendencia Incrementos significativos
ß-lactámicos (p ? 0,001) y amikacina (p ? 0,05)
Patrones de resistencia principales
(grampositivos)

• - Enterococcus faecium (VanA) vancomicina-teicopla
  nina resistente (CMI?128 µg/mL)
• Cuatro aislamientos ECNRM-vancomicina resistente
  (CMI?128 µg/mL)

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Patrones de resistencia principales
(gramnegativos)
Enterobacterias
BNF
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Hospital Docente Ginecobstétrico América
Arias.Enero 1993-diciembre 2000.

• Combinaciones ensayadas y pacientes evaluados
  163

Penicilina G/kanamicina Penicilina
G/gentamicina Penicilina G/amikacina Azlocilina/am
ikacina Cefazolina/amikacina Cefotaxima/amikacina
Ceftriaxona/amikacina Meticilina/gentamicina Metic
ilina/amikacina Meticilina/kanamicina

• Resultados in vitro de la interacción entre los
  fármacos probados

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Resultados del sinergismo in vitro.
Tabla 1. Valores de Concentración fraccionaria
inhibitoria y Concentración mínima inhibitoria en
las combinaciones ensayadas
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Tabla 2. Relación entre el sinergismo in vitro y
la eficacia clínica del tratamiento
p (a-b)?0,001 (3 gl) ?2 37,32
19
Tabla 3. Relación entre el sinergismo in vitro y
la susceptibilidad de las cepas a los
antimicrobianos de la combinación ensayada
p (a-b)0,014 (3 gl) ?2 10,59
20
Patrones de 34 cepas bacterianas
multirresistentes con las que se obtuvo
sinergismo in vitro
Leyenda P penicilina OX oxacilina KZ
cefazolina CTX cefotaxima CRO ceftriaxona K
kanamicina G gentamicina AK amikacina AM
ampicilina AZ azlocilina.
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Tabla 4. Patrones de resistencia de 10 cepas con
las que se obtuvo antagonismo in vitro
Leyenda AM ampicilina K kanamicina G
gentamicina AZ azlocilina KZ cefazolina AK
amikacina CTX cefotaxima CRO ceftriaxona P
penicilina OX oxacilina
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Tabla 5. Relación entre la susceptibilidad de las
cepas a los antimicrobianos de la combinación
probada y la eficacia clínica del tratamiento
P (a-b)0,119 (1 gl) ?2 2,42
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Tabla 6. Eficacia del Tablero de Damas como
procedimiento diagnóstico.

• Verdaderos positivos (VP) 37 Falsos positivos
  70 Verdaderos negativos (VN) 51 Falsos
  negativos (FN) 5

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Método Tablero de Damas
Sensibilidad 88,10 Valor Predictivo Negativo
91,07
Paciente con sepsis grave por microorganismo
multirresistente
PRUEBA DE SCREENING VALIOSA
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Conclusiones

• El panorama epidemiológico de la sepsis neonatal
  se mantuvo estable durante el periodo analizado
  con una mayor incidencia de estafilococos en la
  sepsis precoz y la tardía.
• La resistencia global a los antimicrobianos fue
  elevada, y se incrementó significativamente para
  cefalosporinas, gentamicina, amikacina y para
  oxacilina en cocos grampositivos.
• Se encontró una amplia variedad de patrones de
  resistencia para ß-lactámicos en bacterias
  gramnegativas y fueron frecuentes los patrones
  kanamicina-gentamicina y kanamicina-gentamicina-am
  ikacina en todas las cepas.
• Las combinaciones de fármacos sinérgicas in
  vitro mostraron una elevada probabilidad de
  eficacia para el tratamiento, con independencia
  del patrón de susceptibilidad de la cepa y de si
  ésta fue o no resistente a los dos antibióticos
  combinados.

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Conclusiones

• La probabilidad de obtener eficacia clínica con
  la fusión de antimicrobianos con sinergismo
  parcial in vitro, fue la misma que se obtuvo con
  las combinaciones cuyo resultado fue indiferente
  y todos los resultados antagónicos in vitro se
  correspondieron con falla clínica del tratamiento
  in vivo, corroborando así, que el criterio
  asumido en este estudio fue adecuado.
• El método del tablero de damas fue un buen
  procedimiento diagnóstico para predecir los
  tratamientos ineficaces y para advertir la
  probabilidad de una terapéutica eficaz cuando la
  prueba fue sinérgica.

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Tablero de Damas y Microdilución.
Especificaciones Técnicas y Algoritmo de Trabajo
para su aplicación en la práctica
Clínico-Microbiológica
(Metodología para evaluar combinaciones de
fármacos in vitro y su eficacia en el paciente)
Autor Prof. María Espino Hernández
Asesores Prof. Jorge L. Zuazo Silva
Dra. Isabel Martínez Mota
Escuela Latinoamericana de Medicina, 2008
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• Partes componentes
• TABLA DE CONTENIDO
• RESUMEN
• INTRODUCCIÓN
• ANTECEDENTES y OBJETIVOS
• SECCIONES (1 a la 5)
• BIBLIOGRAFÍA
• ANEXOS (Tablas, esquemas y Figuras)

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SECCIONES
Selección y preparación de los antimicrobianos
1
Métodos
2
Procedimientos para el control de la calidad
3
30
Comentarios a los procedimientos de
microdilución y el tablero de damas
4
Algoritmo de trabajo microbiológico
5
31
FIN MUCHAS GRACIAS