Sndromes clnicos en el Paciente Adicto

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Síndromes clínicos en el Paciente Adicto

• Carlos Alberto Saavedra Castillo
• Medico Psiquiatra
• Jefe de Sección de Semiologia y Psiquiatría
  Clínica
• Coordinador de Subespecialidad Psiquiatría de la
  Adicción
• Universidad Nacional Mayor de San Marcos

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Percepción , evolución y drogas
expresión de ciertos genes, que sería la
responsable de nuestra explosión evolutiva. La
prodinorfina se expresa un 20 más en nosotros
que en los chimpancés
Estilos de vida no saludables
Un gen ligado a la percepción y que nos hace
susceptibles al consume de drogas se expresa más
en humanos que en otros primates. Además esto
coincide con el patrón evolutivo de nuestra
especie. ( Science Biology, 2005 )
Cover Illustration, The Economist, Dec 13, 2002
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Ciclo de la Adicción
Genotipo/fenotipo Neurodesarrollo
Recaída ( Relapse)
CRAVING
Medicación Y Tratamiento
Supresión (withdrawal )
Madras, K. 2006
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Adicción Un fenómeno con base biológica

• La adicción es una enfermedad cerebral
• Las drogas de abuso producen cambios a largo
  plazo en receptores, segundos mensajeros,
  células, sinapsis, circuitos y sistemas
• Los cambios producidos se consideran alostáticos
  nuevas líneas de base para sensibilidad
  celular, sináptica, de circuito y sistema

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Funciones ejécutivas

• Circuitos de la motivación corteza prefrontal y
  estriado ventral (Jentsch y Taylor, 1999)
• Disfunción de corteza prefrontal, rendimiento
  cognitivo y funciones ejecutivas
• disrupción de circuito frontocerebelar y función
  en Alcoholismo (Pfefferbaum, Sullivan, Mathalon y
  Lim, 1997 Sullivan y cols, 2003)

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Funciones ejécutivas y consumo de drogas

• En adicto probablemente un cerebro con
  dificultades en los procesos inhibitorios
• Neuroadaptación funcional ocurriría a partir de
  progresiva inducción ejercida por ADICCION, lo
  que llevaría a un patrón
• Funcionamiento subcortical
• Hipofrontalidad

Tejero et al, ADICCIONES, LOBULO FRONTAL Y
FUNCIONES EJECUTIVAS
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Neuropsicología del Autocontrol

• Uso crónico de drogas genera cambios metabólicos
  y de neurotransmisión que abarcan mas allá de
  áreas subcorticales
• Afectación de del cortex orbitofrontal en
  pacientes con uso crónico de drogas psicoactivas.
• Autocontrol o autorregulación se traduce en
  FUNCION EJECUTIVA.
• Relevancia del aprendizaje de Autocontrol en
  tratamiento de adictos, pero además las
  limitaciones que podrían existir por secuelas
  neuropsicologicas en consumo crónico.

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London Ernest, BRAIN IMAGING STUDIES OF DRUG
ABUSE therapeutic implications,1997 Adinof et
al, SPECT FOLLOWING INTRAVENUS PROCAINE IN
COCAINE ADDICTION,1999 Volkow et al ASSOCIATION
OF METHYLPHENIDATE-IMDUCE CCRAVING WITH CHANGES
IN RIGHT STRIATOORBITOFRONTAL METABOLISM IN
COCAIN ABUSERS IMPLICATIONS IN ADDICTION,1999
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Psicopatologia especificaalteraciones de la
motivación

• Consumo de sustancias es una acción motivada
  dirigida a un fin.
• Concepto de motivación engloba la acción motivada
  y los mecanismos psicobiologicos.
• Existen motivaciones naturales y trastornos de la
  motivación
• Trastornos de la motivación primarios y
  secundarios
• Trastorno persistente de la motivación inducido
  por sustancias ( Pérez de los Cobos,1994)

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Psicopatología del consumo

• Consumo de sustancias inadecuado por inoportuno o
  excesivo
• El consumo puede estar presente continuamente o
  reinstaurarse ( reinstatement) al cabo de un
  tiempo
• La reinstauración puede reducirse a una acción
  aislada ( lapse ) o evolucionar a una recaída (
  relapse)

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Psicopatología de los procesos mentales que
regulan el consumo

• Deseo de consumir ( ansia o craving)
• Deseo intenso y prolongado de consumir una
  determinada sustancia o ansia por la droga (
  Webster ,2000)
• Déficit del control de impulsos
• Las adicciones frecuentes en personas con
  impulsividad
• Impulsividad elevada en sujetos con adicciones
• Obsesión
• Déficit en la obtención de placer
• Reajuste del tono hedónico
• Exposición intensa a sustancias psicoactivas ?
  impulsividad a compulsión ? homeostasis a
  alostasis ? placer a anhedonia ( Koob ,1997)

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TIPOS DE CRAVING
N. Ait - Daoud

• Clasificación psicobiológica Mecanismo
  hipotético
• de Verheul y cols. 1999
• -Deseo de recompensa Dopamina/Opioide
• (reward craving)
• -Deseo de alivio GABA/ Glutamato
• (relief craving)
• -Deseo obsesivo Serotonina
• (obsesivo craving)

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Psicopatología de los procesos mentales que
regulan el consumo

• Deficiencia de la recompensa ( Síndrome de
  déficit de recompensa, (Blum
• Relevancia ( incentive salience)
• Sustancias psicoactivas liberan dopamina ?
  capacidad de conseguir que percepciones
  ambientales y representaciones internas adquieren
  relevancia y atracción
• Robinson,1993 3 sistema neuronales relacionados
  con el consumo- placer-abstinencia formación de
  incentivos
• Alteraciones cognitivas
• Alteraciones de la memoria y aprendizaje
• Sistema glutamatergico, activación del CREB,
  expresión génica, formación de espinas
  dendríticas

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Psicopatología de los procesos mentales que
regulan el consumo

• Alteración en la toma de decisiones
• Consumidor persiste en consumo a pesar de
  consecuencias negativas
• Se percibe el placer inmediato, pero no la
  consecuencia a largo plazo negativa
• Abstracción selectiva al consumo
• Hipofunción en orbitofrontal
• Automatización
• Tiffany ,1997 Desarrollo de proceso cognitivo
  automatizado que mantiene el consumo con
  características de hábito o costumbre.

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SPECT muestra que regiones del sistema límbico (
amígdala y cingulado anterior ) son activados en
cerebros de adictos a cocaína ante presencia de
videos relacionados con uso de cocaína ( Ed)
. Childress. Ross Anna et al (1999) University of
Pennsilvania Estudio 14 adultos cocainómanos en
tratamiento y 6 adultos control
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Síndrome de déficit de recompensa

• Forma de privación sensorial de los mecanismos
  del placer cerebrales .
• Incapacidad bioquímica de un individuo de manejar
  actividades normales y cotidianas
• Alteración genética , variante del gen del
  receptor D2 denominado alelo A1
• Asociación de Alelo A1 de receptor D2 con
  espectro de conductas adictivas, impulsivas y
  compulsivas.

Síndrome de Deficiencia Recompensatoria, Blum,
Cull, Braverman y Comings,1996
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Diferencia de concentración de receptores D2
entre portadores de los alelos A2 e A1
alelo a1 con un tercio de número normal de
receptores D2
alelo a2 con un número normal de receptores D2
Tomado de Jorge Martins de Oliveira,MD SDR,1997
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(No Transcript)
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EL SISTEMA DE RECOMPENSA (verde), los SISTEMAS DE
CONTROL DE ESTRÉS del cerebro (rojo) y la VÍA
CORTICO-TALÁMICO-ESTRIATAL (CTS) (azúl). En el
estado de no dependencia los estresores
ambientales son mínimos, la experiencia de
recompensa es normal y el funcionamiento del CTS
es normal.
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Trastorno inducidos por sustancias de abuso
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Trastorno inducidos por sustancias

• Intoxicación
• Abstinencia
• Delirium
• Demencia persistente
• Trastorno amnésico
• Trastorno Psicotico
• Trastorno del estado de ánimo
• Trastorno de ansiedad
• Trastornos sexuales
• Trastornos del sueño

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Intoxicación

• Síndrome reversible resultado de ingesta o
  exposición reciente a sustancias
• Se demuestra a través de la historia clínica,
  exploración física o de análisis toxicológico
• Cambios fisiológicos y/o conductuales
• Depende de la sustancia, dosis, cronicidad de
  uso, tolerancia.

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Abstinencia

• Síndrome de abstinencia se caracteriza por la
  presencia de alteraciones de la conducta y de
  síntomas fisiológicos y cognoscitivos debido al
  cese o reducción del uso prolongado
• Necesidad irresistible de volver a tomar la
  sustancia
• Síntomas opuestos a lo ocasionados por la
  intoxicación
• Signos de abstinencia se hacen evidente al
  reducir dosis o dejar de consumir

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Intoxicacion y Abstinencia por Opiáceos
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Intoxicacion y Abstinencia por cocaína
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Intoxicacion y Abstinencia por alcohol
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TABLA 1 Síndrome de abstinencia de diferentes
sustancias. Hughes JR. Addiction 1994
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Clases de síndrome de abstinencia

• 1. Síndrome de abstinencia agudo
• 2. Síndrome de abstinencia tardío
• 3. Síndrome de abstinencia condicionado

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Cambios Neuroquimicos
Falta de droga
-Hiperactividad DA en CPF -Hipoactividad DA NAcc
y excesiva síntesis de dinorfina Hiperactividad
NA en áreas A1-A3 Hiperactividad GABA en PAG
AMPc
PKA
CREB
Eje HHA CRF y ACTH en exceso Sensibilización
ADN nuclear
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SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
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Delirium

• Trastorno de conciencia con disminución de la
  capacidad para dirigir, mantener o cambiar la
  atención
• Alteraciones cognoscitivas desorientación,
  alteración de la memoria, trastorno del lenguaje
  y alteraciones perceptuales
• Desarrollo rápido con fluctuaciones a lo largo
  del día
• Presente en intoxicación o abstinencia
• A excepción de cafeína y nicotina , el resto de
  sustancias capaz de producir Delirium

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Au Moulin Rouge (1892)
Henri Marie Raymond de Toulouse- Lautrec 1864-1901
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Trastorno amnésico

• Alteración de la memoria debida a la acción
  persistente de una sustancia
• Existe deterioro de la capacidad para aprender
  información nueva con incapacidad de recordar
  acontecimiento pasados o información aprendida
  recientemente
• En diagnóstico se demostrará a través de
  historia, exploración física o pruebas de
  laboratorio
• Excluye diagnostico si trastorno de memoria
  aparece en transcurso de Delirium

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Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Psicosis inducida por estimulantes Psicosis
  esquizofreniforme
• Alucinaciones (auditivas) e ideas delirantes
  (paranoideas)
• Claridad de conciencia
• Duración breve días a un mes (1-15 con mayor
  duración)

Alberto Minoletti (2007) El Futuro de las
Clasificaciones Diagnósticas en Adicciones CIE
11 y DSM V
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Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Psicosis inducida por Cannabis
• Psicosis breve (duración de días a un mes)
• Alucinaciones (auditivas) e ideas delirantes
  (paranoideas)
• Claridad de conciencia
• Precipitación de esquizofrenia en personas
  predispuestas
• Mayor riesgo que en población general (2.4 a 6
  veces)
• No aumenta con mayor prevalencia de consumidores
  de marihuana

Alberto Minoletti (2007) El Futuro de las
Clasificaciones Diagnósticas en Adicciones CIE
11 y DSM V
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Existen los Trastornos Mentales Inducidos por
Sustancias?

• Trastornos afectivos inducidos por sustancias.
  Mayor evidencia con alcohol
• Experimentos laboratorio la mayoría desarrolla
  depresión
• Pacientes gt40 con depresión (70 inducida por
  alcohol)
• Estudios prospectivos alcohol predice depresión
• Abstinencia se asocia con disminución de depresión

Alberto Minoletti (2007) El Futuro de las
Clasificaciones Diagnósticas en Adicciones CIE
11 y DSM V
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Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE 10)

• Concepto de dependencia es similar en CIE 10 y
  DSM IV (fácilmente reconciliables)
• Alta confiabilidad del diagnóstico de dependencia
  (test-retest Kappa 0,7 a 0,9)
• Conceptos de Abuso y Consumo Perjudicial son muy
  diferentes
• Baja confiabilidad del diagnóstico de Abuso
  (menos de 0,6) y de Consumo Perjudicial (0,3 a
  0,4)
• Solo 10 de personas con Abuso evolucionan a
  dependencia en 3 a 5 años

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Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE 10)

• Concepto de dependencia en CIE 10 y DSM IV
• Tolerancia
• Síntomas de abstinencia
• Pérdida de control
• Aumento de tiempo para consumo o recuperación
• Abandono de otras actividades
• Persistencia de consumo a pesar de consecuencias
  negativas
• Craving solo en CIE 10

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1. Abuso (DSM IV) vs. Consumo perjudicial (CIE
10)
Abuso Incumplimiento de obligaciones Situaciones
físicamente peligrosas Problemas legales
repetidos Consumo a pesar de problemas sociales e
interpersonales
Consumo Perjudicial Daño somático,
o Alteraciones psicológicas (del juicio o
conducta) Que podrían llevar a discapacidad o
consecuencias interpersonales