ERRORES DE MEDICACI

1
LA VERDADERA SABIDURÍA ESTÁ EN RECONOCER
LA PROPIA IGNORANCIA
Sócrates
2
ERRORES DE MEDICACIÓN

• Jornadas Misioneras
• Marzo 2007
• Farm Laura Bugna
• Programa provincial Famacovigilancia Santa Fe
• Dirección de Bioquímica, Farmacia y D.C.
• Ministerio de Salud Santa Fe

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Modelo de Asistencia Sanitaria

• Eficiencia (Hacer las cosas a menor costo)

• Mejorar la Calidad (Hacer mejor las cosas)

• Efectividad (Hacer las cosas correctamente)

• Mejora continua (Hacer correctamente las cosas
  correctas)

4
SEGURIDAD CLÍNICA
LAS COSAS CORRECTAS
HACER CORRECTAMENTE
EN UN ENTORNO SEGURO
5
Seguridad clínica de pacientes

• Se define como la reducción y mitigación de
  actos inseguros dentro del sistema de salud.
• Trabaja en la prevención, medición y
  evaluación de los ERRORES EN MEDICINA.

6
Errores en Medicina

• Son fallas en la obtención de un resultado en
  salud o bien el uso de un plan equivocado para
  alcanzar un objetivo.

• Clases de Errores
• Errores de comisión hacer lo incorrecto
• Errores de omisión no hacer lo correcto
• Errores de ejecución hacer lo correcto de forma
  incorrecta

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Errores en Medicina

• Errores diagnósticos
• Fallas en equipos o tecnologías médicas
• Infecciones adquiridas en el hospital
• Cirugías inadecuadas
• Errores de medicación
• Sobreutilización de tratamientos
• Fallas en la adherencia a órdenes médicas

8
Estudio ENEAS 2005

• El 8,4 de pacientes hospitalizados presentó
  algún evento adverso
• Clínicamente menores (82)
• Evitables (42 )
• Errores de medicación (85 )

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Error de Medicación

• Cualquier incidente evitable que puede causar
  daño al paciente o dar lugar a una utilización
  inapropiada de los medicamentos, cuando éstos
  están bajo el control de los profesionales
  sanitarios o del paciente.

• Pueden ocurrir durante cualquiera de las etapas
  del Sistema de utilización de medicamentos.

10
Modelo explicativo
Reason J. Human error models and management. BMJ
2000 320769.
11
Sistema de Utilización del Medicamento

• Selección y adquisición
• Prescripción
• Trascripción / Validación
• Dispensación
• Administración
  Seguimiento

12
(No Transcript)
13
Clasificación Errores de Medicación

• En función de su naturaleza

14
Naturaleza del error

• Medicamento erróneo
• Omisión de dosis o de medicamento
• Dosis incorrectas
• Frecuencia de administración errónea
• Forma farmacéutica errónea
• Error de preparación y/o acondicionamiento
• Técnica de administración incorrecta

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Naturaleza del error

• Vía de administración errónea
• Velocidad de administración errónea
• Hora de administración incorrecta
• Paciente equivocado
• Duración del tratamiento incorrecto
• Monitoreo insuficiente del tratamiento
• Medicamento deteriorado
• Incumplimiento del paciente

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Clasificación Errores de Medicación

• En función de su naturaleza

• En función de su realidad

17
Realidad

• Error real El error llega al paciente
• Error potencial Error detectado antes que llegue
  al paciente. Funcionan las defensas del sistema.

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Clasificación Errores de Medicación

• En función de su naturaleza

• En función de su realidad

• En función de su severidad

19
Severidad
20
Clasificación Errores de Medicación

• En función de su naturaleza

• En función de su realidad

• En función de su severidad

• En función de su punto de origen

21
Punto de origen

• Errores de Selección y Adquisición
• Errores de Prescripción
• Errores de Trascripción / Validación
• Errores de Dispensación
• Errores de Administración
• Errores de Seguimiento

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Clasificación Errores de Medicación

• En función de su naturaleza

• En función de su realidad

• En función de su severidad

• En función de su punto de origen

• En función de su punto de detección

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Punto de detección

• Selección y Adquisición
• Prescripción
• Trascripción / Validación
• Dispensación
• Administración
• Seguimiento

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Ante un evento adverso evitable

• Quién?

• Qué?
• Cómo?
• Cuando?
• Donde?
• Por qué?
• Cómo podría haberse evitado?

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Causas próximas

• Problemas de interpretación de las prescripciones
• Confusión en el nombre y/o apellido de los
  pacientes
• Confusión en los nombres de los medicamentos
• Problemas en el etiquetado/ envasado
• Problemas en equipos y dispositivos de
  dispensación
• Factores humanos

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Factores contribuyentes

• Falta de normatización de procedimientos
• Sistema de comunicación/ información deficientes
• Sistemas de preparación/dispensación de
  medicamentos deficientes
• Personal
• Falta de información a los pacientes sobre los
  medicamentos
• Falta de programas de asistencia para pacientes
  ambulatorios
• Situación de emergencia
• Factores ambientales

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Causas y Factores contribuyentes más frecuentes

• Causas próximas
• Falta de conocimiento sobre el
  medicamento
• Falta de información sobre el
  paciente

• Factores Contribuyentes
• Escasa difusión información de
  medicamentos
• Inaccesibilidad de información sobre
  el paciente

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Detección de Errores de Medicación

• Revisión de Historias Clínicas
• Monitorización de señales de alerta
• Técnicas de observación
• Notificación voluntaria

29
Todos podemos caer en el error, pero sólo los
necios perseveran en él.
Cicerón (106-43 AC)
30
Análisis y Evaluación de riesgos

• Proactiva Identificamos y prevenimos riesgos
  antes de que se produzcan.
• Reactiva Los riesgos y efectos adversos ya se
  han producido.

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Proactivo Análisis de Barreras

• Control o medida para prevenir daños y
  aumentar la seguridad del sistema
• Tipo de Barreras
• Físicas
• Naturales
• Humanas
• Administrativas

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Diferencias entre las distintas barreras
33
Efectividad por barrera
Física
Natural
Humana
Administ
34
Aplicación del Análisis
35
La seguridad del paciente, no es un destino,
es un viaje R.
Leape
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ReactivoAnálisis de Barreras

• Técnica para determinar qué barreras deberían
  haber estado presentes para prevenir un evento
  adverso, y así mejorar la seguridad de nuestros
  procesos y sistemas.
• Tipo de Barreras
• Físicas
• Naturales
• Humanas
• Administrativas

37
Evento Adverso analizado
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Recomendacionesa Corto Plazo

• Estandarizar la prescripción
• Estandarizar otros procedimientos
• Protocolizar uso de medicamento de alto riesgo
• Realizar seguimiento multidisciplinario
• Accesibilidad a los datos clínicos del paciente
• Accesibilidad a información sobre medicación
• Educar a los pacientes sobre su tratamiento

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Recomendacionesa Largo Plazo

• Establecer Sistema de distribución de dosis
  unitaria
• Implantar Sistema Informatizado de atención
  sanitaria

40
Práctica clínica individual
Múltiples causas y factores
Error
Falla de Comunicación
Ocultamiento Culpabilidad
41
Práctica en equipo
Atención centrada en el paciente
Seguridad clínica
Transparencia Análisis de sistema
Comunicación efectiva
42
Cambio de cultura

• Aprender de los errores
• Capacitación contínua
• Comunicación efectiva
• Cultura no punitiva
• Cultura de seguridad

43
SI NO TE EQUIVOCAS DE VEZ EN CUANDO, ES PORQUE NO
LO INTENTAS
WOODY ALLEN