Aseguramiento universal en salud

1
Aseguramiento universal en salud

• LUIS DANIEL WILSON UGARTE
• Congresista de la República
• 02 de abril de 2008

2
SITUACIÓN ACTUAL

• FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
• El Perú gasta en atención de salud el 4.1 del
  PBI, promedio por debajo del latinoamericano y
  similar a los países del medio oriente y norte de
  África.
• Del total del gasto, los hogares aportan el 37,
  siendo la primera fuente de financiamiento, a
  pesar que el nivel de pobreza en el país alcanza
  cifras del 54 de la población.
• El 60 del gasto de los hogares se realiza en
  medicamentos, el 35 en pago de servicios de
  salud y el 5 en compra de seguros privados o
  seguros independientes de EsSalud.

3
SITUACIÓN ACTUAL

• El gasto directo del bolsillo de las familias es
  la principal fuente de gasto en salud,
  principalmente en medicamentos y atención de
  salud, el cual compromete la equidad, la eficacia
  y eficiencia del sistema de salud del país.

4
ACCESO A MEDICAMENTOS (DIGEMID)
5
SITUACIÓN ACTUAL

• SEGUROS DE SALUD
• Entre el 50 y el 60 de la población no cuenta
  con seguro de salud, que lo proteja del riesgo de
  enfermar o morir.
• El 25 de la población nacional se encuentra
  excluida de los programas y servicios de salud
  (Fuente Foro Salud).
• La población nacional asegurada por EsSalud está
  alrededor del 20, 1.5 a las FFAA y PNP y a los
  Seguros Privados el 1.
• El Seguro Integral de Salud (SIS) cubre
  aproximadamente el 20 de la población, las
  cuales provienen en su mayoría de zonas rurales y
  urbano-marginales, donde el nivel de pobreza es
  mayor.

6
ASEGURAMIENTO UNIVERSALDE SALUD

• Demostrando un gran compromiso político se han
  presentado las siguientes iniciativas
  legislativas
• Proyecto de Ley 789/2006 - Grupo Parlamentario UN
• Proyecto de Ley 967/2006 - Célula Parlamentaria
  Aprista
• Proyecto de Ley 786/2006 - Grupo Parlamentario
  UPP-PNP
• Proyecto de Ley 869/2006 - Grupo Parlamentario
  UPP-PNP
• Proyecto de Ley 915/2006 - Grupo Parlamentario
  UPP-PNP
• Proyecto de Ley 1221-2006 - Colegio Médico del
  Perú
• Informe de la Comisión de Alto Nivel del Poder
  Ejecutivo encargada de elaborar proyecto de Ley
  sobre Aseguramiento Universal

7
ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD

• Por acuerdo de la Comisión de Salud, Familia y
  Personas con discapacidad se conformó una mesa de
  trabajo encargada de elaborar un texto
  consensuado que acoja todas las iniciativas.
  Dicha mesa de trabajo fue conformada con los
  proponentes principales de las iniciativas
  legislativas así como con representantes de los
  grupos parlamentarios que integran la Comisión.

8
ASEGURAMIENTO UNIVERSALDE SALUD

• Características
• Rectoría
• Articulación de prestadores
• Financiamiento
• Paquete Esencial Aseguramiento en Salud (PEAS)
• Fondo de Enfermedades Catastróficas
• Superintendencia Nacional de Salud

9
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD(TEXTO
CONSENSUADO)
CAPITULO I DISPOSICIONES GENERALES Artículo 1
.- Del Objeto de la Ley.- La presente Ley
tiene por objeto definir el marco normativo que
asegure a toda la población residente en el país,
gozar de un sistema de aseguramiento en salud,
así como fijar las condiciones para una adecuada
prestación y supervisión de dichos servicios en
todo el territorio de la República.
10
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 2.- Del alcance de la Ley.-
• La presente Ley es aplicable a todas las
  instituciones públicas, privadas y mixtas
  vinculadas al proceso de aseguramiento universal
  en salud y establecidas en el capítulo II, y
  norma las funciones de regulación,
  financiamiento, prestación y supervisión de salud
  que permitan asegurarle a toda la población
  residente en el país, un sistema de aseguramiento
  en salud.

11
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 3.- Del aseguramiento universal en
  salud
• El aseguramiento universal en salud es un
  proceso orientado a lograr que toda la población
  residente en el territorio nacional, disponga de
  un seguro de salud que le permita acceder a un
  conjunto priorizado de prestaciones de salud de
  carácter preventivo, promocional, recuperativo y
  de rehabilitación, en condiciones adecuadas de
  equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre
  la base del Plan Garantizado de Salud. (o Paquete
  Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS)

12
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 4.- Principios.
• Universalidad.- La salud es un derecho
  fundamental consagrado en la Constitución
  Política del Estado y demás documentos y
  convenios suscritos por el Estado Peruano y otras
  leyes de menor jerarquía. Por ello, el
  aseguramiento universal en salud es la garantía
  de la protección de la salud para todas las
  personas residentes en el Perú, sin ninguna
  discriminación, en todas las etapas de la vida.
• Solidaridad.- Conjunto de actos y normas
  orientadas a compensar el costo de la atención a
  quien la necesite con el aporte de los
  contribuyentes y del Estado. Se refiere al
  mecanismo de financiamiento mediante la
  compensación de los aportes entre grupos de
  diferentes edades, riesgos de enfermedad o
  segmentos económicos, entre otros.
• Unidad.- Es la articulación de políticas,
  instituciones, regímenes, procedimientos,
  financiamiento y prestaciones para alcanzar los
  objetivos contemplados en la presente Ley.

13
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Principios
• Integralidad.- Es la cobertura de las
  contingencias que afectan la salud, que vulneran
  la capacidad económica y en general que afectan
  las condiciones de vida de la población.
• Equidad.- El Sistema de Salud proveerá servicios
  de salud de calidad, a toda la población peruana,
  priorizando a la población más vulnerable y de
  menos recursos.
• Para evitar la discriminación por capacidad de
  pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento
  subsidiado para aquella población más pobre y
  vulnerable así como mecanismos para evitar la
  selección adversa.
• Irreversibilidad.- Los derechos adquiridos
  previamente al proceso del aseguramiento
  universal y durante el mismo no deben sufrir
  ningún menoscabo como consecuencia de algún
  proceso posterior.
• Participativo.- Es la intervención de los
  beneficiarios en la gestión, control y
  fiscalización del sistema de aseguramiento en su
  conjunto.

14
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 5.- Características.
• El Aseguramiento Universal en Salud tiene las
  siguientes características
• Obligatorio.- La afiliación a cualquier régimen
  de aseguramiento en salud es obligatoria para
  toda la población residente.
• Progresivo.- El aseguramiento universal en salud
  es gradual y continuo, busca la inclusión de
  todas las personas residentes en el Perú al
  sistema y a la ampliación de la cobertura de los
  planes de aseguramiento.
• Garantizado.- El Estado asegura a toda la
  población cubierta bajo el esquema de
  aseguramiento universal un sistema de protección
  social en salud que incluye garantías explícitas
  relativas al acceso, calidad, protección
  financiera y oportunidad, con las que deben ser
  otorgadas las prestaciones.
• Eficiente.- Los beneficios ofrecidos son
  prestados en forma óptima asegurando la mejor
  utilización social y económica de los recursos
  disponibles, para el mejor cumplimiento de los
  objetivos del proceso de aseguramiento universal
  en salud.
• Eficaz. Los resultados de las políticas y
  programas responden a las prioridades sanitarias
  del país y buscan elevar la calidad de vida y el
  bienestar de los peruanos, al mejorar el nivel
  de salud de toda la población.

15
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Características
• Regulado.- Las reglas que regirán a los diversos
  actores involucrados en el proceso de
  financiamiento y prestación de servicios de salud
  para alcanzar el Aseguramiento Universal en Salud
  serán definidas por las instancias competentes,
  según lo establecido en la presente Ley.
• Descentralizado.- El proceso se organiza de
  manera descentralizada en los niveles nacional,
  regional y local y busca transferir las
  funciones de financiamiento y prestación de
  servicios de salud a los gobiernos locales y
  regionales en coordinación con el Gobierno
  Central.
• Sostenible.- El aseguramiento universal en salud
  cuenta permanentemente con el financiamiento
  procedente de las fuentes que se establecen en la
  presente Ley.
• Portable.- La condición de asegurado, una vez
  incluido en el sistema lo acompaña en todo el
  territorio nacional.
• De libre elección en relación al prestador.-
  Permitirá de manera regulada la elección libre
  del prestador de servicios de salud en la que uno
  desea atenderse.
• Transparente.- El proceso de aseguramiento
  universal en salud contará con mecanismos de
  gestión que aseguren la rendición de cuentas a la
  ciudadanía.

16
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• CAPITULO II
• DE LOS AGENTES VINCULADOS AL PROCESO DE
  ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
• Artículo 6.- Del Órgano Rector
• El Ministerio de Salud, como órgano rector del
  Sistema Nacional de Salud en el Perú, tiene la
  responsabilidad de establecer de manera
  descentralizada y participativa las políticas,
  normas, subprocesos y procedimientos relacionados
  con el proceso del Aseguramiento Universal en
  Salud asimismo, orienta la definición de los
  planes de aseguramiento, el planeamiento
  financiero, la promoción del aseguramiento, la
  afiliación, la administración y control de los
  recursos financieros públicos y contributivos, la
  auditoria de las condiciones y resultados de la
  prestación, y el seguimiento y evaluación del
  proceso de aseguramiento universal en salud,
  garantizando la transparencia y acceso a la
  información relacionada con dicho proceso.

17
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 7.- De las instituciones
  administradoras de los fondos del
  aseguramiento universal en salud
• Son las instituciones, públicas, privadas y
  mixtas, creadas o por crearse, encargadas de
  administrar los fondos destinados al
  financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer
  coberturas de riesgos de salud a sus afiliados.
• Las instituciones administradoras de fondos de
  aseguramiento en salud sujetas a este mandato
  son
• Seguro Integral de Salud.
• Seguro Social de Salud (EsSalud).
• Sanidades de las Fuerzas Armadas.
• Sanidades de las Fuerzas Policiales.
• Entidades Prestadoras de Salud (EPS).
• Compañías de Seguros Privados.
• Entidades de Salud que ofrecen servicios de salud
  prepagadas.
• Autoseguros y fondos de salud públicos, privados
  o mixtos distintas a las señaladas anteriormente.
•  

18
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 8.- De las instituciones prestadoras de
  servicios de salud
• Son los establecimientos públicos, privados o
  mixtos acreditados por el MINSA y registrados en
  la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud, autorizados a brindar los servicios de
  salud correspondientes a su nivel de atención.

19

• Artículo 9.- De la instancia Supervisora.
• Es la institución encargada de regular y
  supervisar a las instituciones administradoras de
  fondos de aseguramiento en salud y las
  prestadoras de servicios de salud en al ámbito de
  su competencia, a fin de velar por la promoción
  del aseguramiento universal en salud, el uso
  eficiente de los fondos destinados a dicho
  proceso, la provisión de las prestaciones,
  reglamentar la recolección, transferencia y
  difusión de la información por parte de los
  agentes vinculados al proceso de aseguramiento
  universal para asegurar la eficiencia, eficacia y
  calidad, y establecer mecanismos de conciliación
  y arbitraje entre los usuarios y las
  instituciones prestadoras y financiadoras
  vinculados al proceso de aseguramiento universal
  en salud, velando por la transparencia y
  accesibilidad de la información en resguardo de
  los derechos de los asegurados,.
• Para ello, créase la Superintendencia Nacional de
  Aseguramiento en Salud sobre la base de la
  Superintendencia de Entidades Prestadoras de
  Salud como organismo público descentralizado, con
  personería jurídica de derecho público interno,
  adscrito al Ministerio de Salud, con autonomía
  técnica, funcional, administrativa, económica y
  financiera su régimen laboral es el que rige la
  actividad privada.
• La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud, además registra, autoriza, regula y
  supervisa el funcionamiento de las entidades
  prepagadas de salud, y a todas aquellas entidades
  públicas, privadas o mixtas, que ofrecen un
  servicio de salud en la modalidad de pago regular
  y anticipado, y que no se encuentran supervisados
  por otra entidad supervisora.
• El Reglamento de la presente Ley podrá otorgar
  funciones adicionales a las señaladas en la
  presente Ley-
• La presente disposición no afecta la competencia
  de supervisión de la Superintendencia de Banca,
  Seguros y AFP sobre las empresas de seguros
  reguladas por la Ley 26702, Ley General del
  Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
  Orgánica de la Superintendencia de Banca y
  Seguros.

20

• Artículo 10.- Financiamiento de la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento de
  Salud.
• La Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud se financia con
• Los recursos asignados a la Superintendencia de
  Entidades Prestadoras de Salud.
• Los aportes de las entidades sujetas a su control
  según lo determinado en el Reglamento de la
  presente Ley, los importes correspondientes a las
  multas que imponga en el ejercicio de sus
  funciones, y los conceptos de conciliaciones y
  arbitrajes todos los cuales son considerados como
  ingresos propios.
• Las donaciones, créditos, legados, transferencias
  y demás recursos provenientes de la cooperación
  nacional e internacional.
• Otras fuentes de financiamiento que le asigne la
  Ley.

21
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• CAPITULO III
• DEL PLAN GARANTIZADO EN SALUD
• (PAQUETE ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD)
• Artículo 11.- Definición.
• El Plan Garantizado en Salud es de carácter
  integral e incluye las prestaciones preventivas,
  promocionales, recuperativas y de rehabilitación,
  a que los ciudadanos tienen derecho de acceder en
  las instituciones prestadoras de servicios de
  salud, en el marco de lo dispuesto en la presente
  Ley.

22
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 12.- Contenido del Plan Garantizado en
  Salud .
• El Plan contiene un conjunto de prestaciones de
  salud, individual y colectiva consideradas
  prioritarias. Las prioridades sanitarias, son
  establecidas en un proceso concertado de nivel
  nacional regional y local.
• El Plan genera derechos exigibles en forma de
  garantías de acceso, oportunidad, calidad y
  protección financiera.
• El Reglamento, establece los criterios de
  priorización y las adecuaciones regionales del
  Plan.

23
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 13.- De las contribuciones al Plan
  Garantizado en Salud
• Encárguese al Ministerio de Salud, la
  responsabilidad de estimar los costos esperados
  por beneficiario en relación a las prestaciones
  del Plan, con el propósito de determinar la
  contribución que deberán efectuar los asegurados
  así como evaluar los requerimientos de recursos
  públicos necesarios para su implementación.

24
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 14.- De los Beneficiarios del Plan y
  los regímenes de aseguramiento
• A partir de la vigencia de la presente Ley,
  todos los peruanos serán beneficiarios del Plan
  Garantizado en Salud en su condición de afiliados
  a los siguientes regímenes
• El régimen contributivo Comprende a las
  personas que se vinculan a las Instituciones
  Administrados de Fondos de Aseguramiento
  Universal en Salud a través de un pago o
  cotización.
• El régimen subsidiado Comprende a las personas
  que están afiliadas a las Instituciones
  Administradoras de Fondos de Aseguramiento
  Universal en Salud, por medio de un
  financiamiento público parcial o total. Dicho
  régimen esta orientado principalmente a las
  poblaciones más vulnerables y de menores recursos
  económicos y se otorga a través del Seguro
  Integral de Salud.
• El Poder Ejecutivo establecerá los mecanismos de
  control que estime necesarios para evitar que los
  afiliados obligatorios al régimen contributivo y
  las personas de altos ingresos se beneficien de
  los subsidios previstos en la presente Ley.

25
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 15.- De las fuentes de financiamiento
  del Régimen Subsidiado
• Los fondos intangibles destinados exclusivamente
  a cubrir las prestaciones contenidas en el Plan
  Garantizado de Salud para los afiliados al
  régimen subsidiado son los siguientes
• Los recursos asignados al Seguro Integral de
  Salud a la vigencia de la presente Ley y los
  demás que se asignen posteriormente.
• Los aportes y contribuciones que realizan los
  afiliados al Seguro Integral de Salud.
• Los fondos que los gobiernos regionales y locales
  les asignen en base a la adecuación del Plan.
• Otros que la Ley les asigne.
• El Estado debe incrementar progresivamente de
  manera obligatoria los fondos destinados al
  financiamiento al Seguro Integral de Salud.

26
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 16.- De la revisión del Plan
  Garantizado
• El Plan Garantizado en Salud tendrá una vigencia
  de tres años, vencido el plazo se someterá a
  modificación o ratificación por parte del
  Ministerio de Salud, previa revisión en el marco
  de lo señalado en el artículo 13º de la presente
  Ley.
• Artículo 17.- De los Planes Complementarios
• Las Instituciones Administradoras de Fondos de
  Aseguramiento de Salud, públicos, privado o
  mixto, podrán ofrecer planes complementarios
  conteniendo prestaciones diferentes a las
  ofrecidas en el Plan. La regulación y contenido
  de estos planes así como la fiscalización del
  cumplimiento estarán a cargo de la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud.

27
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Artículo 18.- Del Fondo de Enfermedades de Alto
  Costo de Atención.
• Créase el Fondo de Enfermedades de Alto Costo
  de Atención el cual estará destinado a la
  atención de enfermedades de alto costo de
  atención y baja ocurrencia definida previamente.
• Artículo 19.- De los derechos adquiridos.
• Ninguna entidad pública privada o mixta que
  brinde servicios de aseguramiento en salud, puede
  reducir los planes contratados invocando la
  presente Ley, su reglamento o las normas
  complementarias que puedan darse para la
  implementación del proceso de aseguramiento
  universal en salud.
•  

28
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• CAPITULO IV
• DE LA UNIFICACION DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO
•  
• Artículo 20.- Del proceso de unificación de
  fondos de aseguramiento
• Los fondos del Seguro Social de Salud (ESSALUD)
  y del Seguro Integral de Salud (SIS) se
  integrarán en un fondo único, cuando estén dadas
  las condiciones económicas adecuadas para tal
  proceso pudiendo incorporarse las Sanidades de
  las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional y
  otras que así lo consideren.
•  

29
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• Disposiciones Transitorias, Complementarias y
  Finales.
• PRIMERA Reglamentación y Vigencia
• La presente Ley entrará en vigencia al día
  siguiente de su publicación y será reglamentada
  mediante Decreto Supremo refrendado por el
  Ministro de Salud, dentro de un plazo de 90 días
  calendario, contados a partir de su entrada en
  vigencia.
• SEGUNDA Elaboración del Plan Garantizado en
  Salud
• Encárguese al Ministerio de Salud la
  responsabilidad de elaborar el Plan Garantizado
  en Salud, así como la definición de criterios y
  mecanismos de priorización de la población por
  afiliar, en un plazo de 90 días calendarios
  posterior a la vigencia de la presente Ley.
• TERCERA Denominación de la Superintendencia
  Nacional de Aseguramiento en Salud
• Toda mención a la Superintendencia de Entidades
  Prestadoras de Salud en los dispositivos legales,
  normas administrativas, registros
  administrativos, así como en los actos y
  contratos en general, se entenderá referida a la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud

30
LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

• CUARTA Elaboración del Estatuto de la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud.
• El Ministerio de Salud en el plazo de noventa
  días contados a partir de la vigencia de la
  presente deberá elaborar el Estatuto de la
  Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
  Salud.
• QUINTA Nomenclador de transacciones
• El Ministerio de Salud normará el nomenclador
  que regirá las transacciones de compra-venta de
  servicios entre las instituciones prestadoras y
  administradoras de fondos de aseguramiento para
  la provisión de las prestaciones contempladas en
  el Plan Garantizada en Salud, en la que
  intervenga, al menos una institución pública.
• SEXTA Adscripción del Seguro Social de Salud al
  Ministerio de Salud
• Adscríbase el Seguro Social de Salud como
  Organismo Público Descentralizado al Ministerio
  de Salud con su conformación, funcionamiento y
  demás características señaladas en su ley de
  creación.
• SEPTIMA.- Derogación
• Deróguese o modifíquese las normas que se
  opongan a la presente Ley.

31

• ASPECTOS NO CONSENSUADOS
• Se debe incluir en el proceso a los peruanos
  residentes en el extranjero.
• Se debe incluir en el proceso al Sistema
  Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud
• El Fondo de Enfermedades Catastróficas debe
  agrupar fondos provenientes de las instituciones
  adscritas al sistema
• Especificar el porcentaje del presupuesto que se
  debe asignar al SIS
• La unificación del sistema señalada en el
  artículo 20 debe quedar como enunciado a futuro
• Conformación de la Comisión que debe elaborar el
  Estatuto de la Superintendencia Nacional de Salud
• Existencia de la Superintendencia Nacional de
  Salud.
• Denominación del Paquete Esencial de Salud

32

• gracias