Farmacovigilancia

1
Farmacovigilancia

• Jornadas de Farmacia Hospitalaria San Juan 2005

2
Farmacovigilancia

• Notificación, registro y evaluación sistemática
  de reacciones adversas a medicamentos (RAM).

3
Farmacovigilancia

• Es la detección, y la evaluación de los riesgos
  asociados a los medicamentos, una vez
  comercializados.
• WHO International Drug Monitoring Programme,
  September 1991
• http//www.who-umc.org/umc.html

4
Farmacovigilancia

• La ciencia y actividades relacionadas con la
  detección, valoración, entendimiento y prevención
  de efectos adversos o de cualquier otro problema
  relacionado con medicamentos.
• WHO International Drug Monitoring Programme 2002

5

• Reacción adversa a medicamentos (RAM)Es todo
  efecto indeseado o nocivo, que aparece con las
  dosis normales, para medicamentos utilizados con
  fines diagnósticos, o terapéuticos.

• Evento adverso (EA)
• Cualquier suceso adverso que puede
  presentarse durante el tratamiento de un
  medicamento

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6
DIFERENCIAS

• RAM
• No incluyen sobredosis
• Intoxicación
• Accidentes
• Drogas de abuso
• Errores
• No adherencia

• EA
• Incluye RAM y errores de medicación

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RELACIÓN ENTRE ERROR Y EVENTO ADVERSO

• Errores de medicación

Eventos adversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA group
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Farmacovigilancia.Definición del CSM( británico)

• Monitoreo de medicamentos utilizados en la
  práctica diaria, la identificación de los efectos
  adversos no reconocidos o de los cambios en el
  patrón de sus efectos adversos.
• La asignación de los riesgos y beneficios de los
  mismos, mediante acciones para mejorar su uso.
• La provisión de información a los consumidores
  para optimizar la seguridad , efectividad en el
  uso de los medicamentos.
• Monitoreo del impacto de las acciones tomadas.

9
FDA

• Considera notificable todo evento adverso nocivo
  durante la practica profesional, por sobredosis,
  accidental o intencional, por drogas de abuso,
  cualquier efecto ocurrido por el retiro del
  medicamento, y cualquier falla significativa en
  la acción farmacológica.

10

• Por qué es necesario realizar Farmacovigilancia?

11

• Magnitud de los problemas relacionados con el
  medicamento
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

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ALGUNAS CIFRAS DE REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS (RAM)...

• 2 millones de RAM serias al año.
• 100.000 muertes por año
• 4 a 6 causa de muerte luego de enfermedades
  pulmonares, diabetes, SIDA, neumonía, y
  accidentes.
• La frecuencia de RAM en ambulatorios es
  incierta.
• Internación domiciliaria 350000 RAM anuales
• Institute of Medicine. National Academy Press,
  2000
• Lazarou J et al. JAMA 1998,279 (15) 1200-1205
• Gurwitz JH et al Am J Med 2000,109 (2) 87-94

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Por qué es necesario realizar Farmacovigilancia?

• Limitaciones de Ensayos Clínicos de Fase III.
• Promover el uso seguro de medicamentos minimizar
  la ocurrencia de RAM.
• Impacto de las RAM en relación a la
  morbi-mortalidad, costos en el sistema de salud,
  población pediátrica.

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FASES EN EL DESARROLLO DE UN NUEVO MEDICAMENTO
Síntesis química
Test biológicos

• Toxicidad
• Aguda
• Subaguda
• Crónica

1-3 años
Estudios preclínicos
Fase I
Investigación clínica
Fase II
2-10 años
Fase III
Registro
Revisión
2m-7a
Fase IV
Aprobación
Postcomercialización
Farmacovigilancia
Farmacovigilancia
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JUEGO DE NUMEROS
Entusiasmo
Nro. de pacientes
ninguno
igual
mayor
ensayo clinico
1000
1
PEM
voluntario
0.1
10.000
Nivel aceptable de gravedad de RAM
100.000
0.01
1.000.000
0.001
baja
moderada
grave
Severidad de la enfermedad
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Cuáles son los objetivos?
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OBJETIVOS

• Detectar precozmente los efectos adversos,
  especialmente los más graves.
• Describir nuevas RAM.
• Establecer la frecuencia real de las RAM.
• Determinar los factores predisponentes.
• Establecer estrategias para PREVENIR LAS RAM.
• Educación al personal sanitario y pacientes,sobre
  manejo global de las RAM.

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Organización de los Centros de Farmacovigilancia
19
Diferencias entre Efector central y hospital

• E. CENTRAL
• Interés principal en reacciones serias a menudo
  idiosincráticas
• EA raros
• Retiro del mercado o cambio de propecto

• HOSPITAL
• Interés principal reacciones moderadas y más
  comunes
• Mejora de la calidad incluye eventos adversos y
  errores de medicación

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Mecanismos de las RAM

• Reacciones tipo A
• Ligadas a propiedades
• farmacológicas, son dosis
• dependientes
• acción principal
• efecto colateral
• por sobredosis
• interacción

• Reacciones tipo B
• Son independientes de la
• dosis y de las propiedades
• farmacológicas del
• medicamento
• hipersensibilidad
• idiosincrasia
• intolerancia

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Reacciones tipo C

• Medicamentos que aumentan la frecuencia de una
  enfermedad espontánea.
• Suelen ser graves y frecuentes tumores
  malignos-.
• Coincidentes con efectos prolongados, no hay
  secuencia temporal sugerente.

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IDIOSINCRACIA

• Es la mayor causa de retiro de medicamentos del
  mercado
• Involucra órganos vitales hígado, médula ósea,
  piel y riñón.
• Se produce a través de la activación metabólica
  de las drogas a intermediarios que se unen
  covalentemente a proteinas celulares, que son el
  gatillo hacia otra cascada de reacciones
  químicas.

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Métodos hospitalarios de Farmacovigilancia

• Notificación voluntaria -equipo de salud
• Métodos prospectivos - seguimiento de pacientes
  
• Métodos retrospectivos
• Farmacovigilancia Intensiva
• Medicamento
• Reacción adversa- ingreso hospitalario
• Pacientes- con factores de riesgo

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Inicio de un programa de farmacovigilancia

• Notificación espontánea o voluntaria
• Definir standares de trabajo
• Monitorización intensiva y prevención.

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Esquemas de organización hospitalaria 

• Comités de farmacia y terapéutica, o su
  equivalente
• Comités de toxicología.
• Centro de información de medicamentos.
• Comités de criterio de diagnóstico y tratamiento.
• Comités de calidad de atención médica.
• Comités de auditoria medica.

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FARMACOVIGILANCIA, ROL DEL FARMACEUTICO

• Reportar RAMs
• Promover programas de monitoreo y reporte
• Facilitar la documentación.
• Establecer mecanismos para la seguridad en el uso
  de drogas en los pacientes de alto riesgo
• Estimular la educación de los profesionales con
  respecto a las potenciales RAMs

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ESQUEMA DE SECUENCIA DE LOS REPORTES DE EVENTOS
ADVERSOS
F A R M A C O V I G I L A N C I A
RAM NOTIFICADAS
METODOS DE DETECCION
REGISTRO
PROCESADO
REPORTE
RAM NO NOTIFICADAS
PREVENCION
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PROCESAMIENTO DE LAS RAM EN HOSPITAL

• Clasificación
• Asignación de causalidad
• Asignación de evitabilidad
• Informatización base de datos
• Reporte a organismo nacional (ANMAT)
• Comunicación a la Comisión de Medicamentos y
  Farmacovigilancia para tomar decisiones
• Divulgación de hallazgos para fines educativos y
  prevención de RAM

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Severidad

• LEVE no es necesario un antídoto o administrar
  tratamiento y no prolonga la hospitalización
• MODERADA es necesario cambiar la terapia, aunque
  puede no ser necesario suspender el medicamento.
  Puede aumentar la hospitalización y requerir
  tratamiento específico.
• GRAVE potencialmente pone en peligro la vida del
  paciente, es necesario suspender el medicamento y
  administrar tratamiento específico
• LETAL contribuye directa o indirectamente a la
  muerte del paciente
• WHO International Drug Monitoring Programme,
  September 1991

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ESTUDIO DE CAUSALIDAD DE RAM

• INTROSPECCIÓN GLOBAL
• ALGORITMOS

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INTROPECCIÓN GLOBAL (KARCH)

• Definitiva la reacción sigue una secuencia
  temporal, posee un patrón de respuesta conocida
  al fármaco, reaparece al repetir la exposición y
  desaparece al suspender el medicamento, no hay
  relación alternativa causal.
• Probable la reacción sigue una secuencia
  temporal razonable, sigue un patrón conocido de
  respuesta, mejora al suspender el medicamento, no
  hay relación alternativa causal de esa reacción.

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INTROSPECCIÓN GLOBAL (KARCH)

• Posible la reacción sigue una secuencia temporal
  razonable, sigue un patrón de respuesta conocida,
  podría haber sido producida por el estado clínico
  del paciente o por otros modos de terapia
  administrados al paciente.
• Dudosa la reacción sigue una secuencia temporal
  razonable, no responde a un modelo conocido, pero
  no puede explicarse por las características del
  estado clínico del paciente

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SI NO
NO SABE
1-    
ALGORITMO DE NARANJO
34
2
        RAM Definitiva PUNTUACIÓN gt9 RAM
Probable PUNTUACIÓN 5-8 RAM Posible
PUNTUACIÓN 1-4 RAM Dudosa PUNTUACIÓN lt
0    
35
Detección de las RAM/EA por el farmacéutico

• En el seguimiento diario de pacientes
• Medicamentos trazadores
• Disminución abrupta de dosis
• Cambio de frecuencia
• Suspensión de medicamentos
• Cambio a un equivalente terapéutico
• Patologías potencialmente relacionadas con RAM

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Detección de las RAM/EA por el farmacéutico

• En actividades más específicas
• Datos de laboratorio relacionados con toxicidad
  de medicamentos.
• Evaluación de consultas al Centro de Información
  de Medicamentos

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Medicamentos trazadores

• Hidrocortisona
• Difenhidramina u otros antihistamínicos
• Epinefrina
• Atropina
• Dextrosa al 50
• Flumazenil
• Naloxona
• Protamina
• Medicamentos no relacionados con la patología

38
Detección por medicamentos trazadores

• Hidroxicina-carbinoxamina-talco mentolado
• Paciente con tratamiento antiepiléptico con
  carbamazepina, es rotado a fenobarbital
• RAM eritema generalizado con descamación
  purpúrea de tronco y cara y miembros, con
  descamación en colgajo de palmas y plantas muy
  pruriginoso, alteración del hepatograma.
• RAM grave, requirió hospitalización, probable.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

39
Suspensión de medicamentos

• Paciente con LLA, medicada por neutropenia
  febril con imipenem, amikacina, anfotericina,
  TMS, eritromicina, rota a otro carbapemen
  (meropenem)
• RAM el paciente sufrió un episodio convulsivo
  tónico-clónico generalizado.
• RAM grave, requirió tratamiento, recuperado,
  probable.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

40
Suspensión de medicamentos

• Paciente de 6 años, HIV, con hematuria, palidez,
  fuerte dolor lumbar coincidente con al
  administración de ceftriaxone.
• Lab coombs directa positiva, descenso brusco del
  hematocrito y hemoglobina.
• RAM anemia hemolítica por ceftriaxone, grave, no
  evitable, riesgo de vida, requirió tratamiento,
  probable.

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41
Detección por patología

• Paciente de tres meses de edad,(6 kg), medicado
  con ASPIRINETAS (sin indicacion médica), por
  fiebre, se diagnosticó varicela. Luego comenzó
  con vómitos, y convulsiones, se deriva a Terapia
  Intensiva, en mal estado general, fallece,
  diagnóstico de SINDROME DE REYE
• RAM Fatal, requirió hospitalización, EVITABLE,
  probable.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan
•  
•  

42
Detección por patología

• Paciente tranplantado hepático, sufre una
  mielinolisis pontina y extrapontina, con seria
  depresión del sensorio, movimientos clonales,
  hiperreflexia, de 7 días de evolución.
• RAM causada por ciclosporina ( niveles altos,
  con bajo magnesio).
• RAM grave, prolongó la hospitalización, riesgo
  de vida, probable.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

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Laboratorio

• Coagulación
• Cultivos positivos a Clostridium Diffile
• Elevación brusca de creatinina
• Elevación brusca de transaminasas
• Niveles elevados en dosajes de drogas
• Ionograma para foscarnet, anfotericina

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Detección por laboratorio

• Paciente transplantada de médula ósea, con
  aumento de creatinina ( de 0.84 a 1.89) y
  depleción de potasio y magnesio.
• RAM nefrotoxicidad por Anfotericina complejo
  lipídico.
• RAM moderada, no evitable, necesitó reducción de
  dosis, probable.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

45
Solicitud de información sobre medicamentos

• Paciente de 7 años con epilepsia mioclónica desde
  los 2 años, en tratamiento hacía 2 meses con
  ácido valproico, se interna por presentar un
  cuadro de ataxia, somnolencia, desconexión, poca
  respuesta a estímulos dolorosos, con múltiples
  hematomas, alteraciones de la coagulación.
• Niveles séricos de ácido valproico 180 mcg/dl
  normal hasta 100 mcg/dl
• RAM grave, probable, requirió hospitalización
  PREVENIBLE

46
Solicitud de información sobre medicamentos

• Paciente con sinusitis fúngica a curvularia, con
  tratamiento con anfotericina B, presentó nauseas
  vómitos y temblores, durante el primer
  tratamiento, se suspende y se re-expone con los
  mismos resultados.
• Se rotó a anfotericina coloidal, con el mismo
  cuadro y deterioro de la función renal. Se rotó a
  anfotericina liposomal sin RAM
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
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47
Detección por diluciones especiales

• Cefalosporinas
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48
Ejemplos de prevención

•   Evaluación de los valores de magnesio y
  creatinina previos a la administración de
  Anfotericina
• Evaluación a través de la consulta de los
  potenciales efectos adversos en la elección de un
  medicamento en pacientes con antecedentes de
  alergia, pseudoalergia, anemia, plaquetopenia,
  alteraciones hepáticas,etc.
•  Dosajes preestablecidos de drogas potencialmente
  tóxicas (anticonvulsivantes, inmunosupresores).
•        

49
Notificación voluntaria limitaciones

• Infranotificaciones países con centros
  establecidos puede no ser superior al 10 .
• Solo notifican un 10 de los médicos.

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INCENTIVAR EL REPORTE ESPONTÁNEO

• Acceso libre a los formularios u otros medios de
  reporte
• Comunicar la llegada del reporte
• Publicación de alertas o artículos a partir de
  reportes. Ateneos
• Participación en la formación pre y postgrado
• Participación en asociaciones de profesionales

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51
Actividades docentes,difusión

• Comunicación de alertas de RAM al Comité de
  Medicamentos y Farmacovigilancia
• Colaboración en la edición de boletines
• Creación de una beca
• Página de Internet
• Participación en Ateneos
• Actividades en Grupo de trabajo Calidad de
  atención
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

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Nuestra propia red AAFH Red argentina de
monitoreo de seguridad de medicamentos

• Reforzar las comunicaciones a la ANMAT
• Comunicarnos a través de internet
• www.aafhospitalaria.org.ar
• Buscar soluciones rápidas para facilitar el
  tratamiento de los EA

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(No Transcript)
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(No Transcript)
55

• Un estudio de Farmacovigilancia no se puede
  considerar como un trabajo concluido, sino que
  debe concebirse como una primera etapa que nos
  lleve a consolidar una actividad continua y
  necesaria que tenga como objetivo optimizar la
  terapéutica con el mayor
• índice de seguridad.

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Cuándo un evento adverso es evitable?

• El evento adverso debe ser reconocible y la
  probabilidad de que produzca un resultado adverso
  debe ser evitable.
• Las causas del evento deben ser identificables y
  controlables.
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

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Cuándo una RAM es evitable?

• Medicamento no apropiado
• Vía, dosis, frecuencia inadecuada
• Dosaje y/o pruebas de laboratorio no realizadas
• Historia de alergia previa
• Interacciones entre las drogas indicadas
• Dosajes altos sin asesoramiento farmacocinético
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
  Hospital Garrahan

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RAM Evitables

• Hepatopatía por ácido valproico dosajes
  superiores al normal.
• Probable-Fatal
• Stevens Johnson por reexposición a TMS.
• Probable-Grave
• Subcomité de Farmacovigilancia. Area Farmacia.
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RAM Evitables

• Cefalea, temblor y fiebre por gamaglobulina e.v.
  que cede al adecuar el goteo.
• Probable-Moderada
• Vasculitis por infusión e.v de ibuprofeno en
  dilución inadecuada.
• Probable-Moderada
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