Errores en proceso de medicaci

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Errores en proceso de medicación

• Jornada Hospitalaria San Juan 2005

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DEFINICION

• Cualquier evento previsible y evitable que
  pueda causar el uso inapropiado de la medicación
  o dañar al paciente, bajo el control del mismo o
  de un profesional de la salud.

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RELEVANCIA

• 91.000 pacientes dañados por errores de
  medicación
• 3-6.9 pacientes internados
• 11-17 error de dispensación
• 397-469 errores reportados/año/Hosp.
• 19-25 errores reportados/año/Hosp. con daño

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Programa de Reporte
Institute for Safe medication Practices

• Descripción del error
• Error potencial o cierto
• Resultado en el paciente
• Lugar donde ocurrió

• Nombre genérico
• Dosis, concentración
• Marca registrada
• Problemas de comunicación
• Recomendación

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PROGRAMA DE REPORTES

• Canadá
• Hong Kong
• Israel
• España
• Suecia
• Reino Unido
• Estados Unidos

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Errores con daño
Errores reportados
Errores no reportados
Errores identificados con daño potencial
Errores identificados considerados insignificantes
Errores reales no identificados
Errores potenciales
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Relación entre error y evento adversoEstrategia
de detección de error

• Errores de medicación

Eventos adversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA group
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Factores en la prevención de errores
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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE

• Demográfica y clínica
• Edad
• Peso
• Alergias
• Diagnóstico
• Valores de laboratorio

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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INFORMACIÓN SOBRE DROGAS

• Vademécum.
• Base de datos.
• Presencia del farmacéutico en sala.
• Centro de Información.

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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COMUNICACION

• Falta de standards del vocabulario
• Nombres de fantasía
• Ordenes verbales

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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ETIQUETADO-EMBALAJE-NOMENCLATURA

• Restricción del stock de drogas peligrosas
• Dosis Unitarias
• Standardización de horarios de medicación
• Standard de concentración
• Restricción de muestras no chequeadas

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ADQUISICION DE MATERIALESUSO Y MONITOREO

• Control de todos los elementos previo a la compra

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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CALIDAD DE LOS PROCESOS Y MANEJO DEL RIESGO

• Considerar los cambios adecuados en el sistema
• Sistema de doble chequeo
• Importancia del ERROR LATENTE

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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FACTORES AMBIENTALES

• Luz adecuada.
• Orden
• Descanso

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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EDUCACION AL PACIENTE

• Pautas para aumentar el nivel de alerta
• Información sobre nombres genéricos,
  indicaciones, dosis usuales, posibles efectos
  adversos
• Interacciones entre los medicamentos y con el
  alimento

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FACTORES

• Adquisición, uso, y monitoreo de insumos
• Comunicación
• Etiquetado, embalaje, nomenclatura
• Almacenamiento de insumos
• Formulaciones de diferente concentración

• Información sobre el paciente 29.3
• Información sobre drogas 30
• Factores ambientales
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo

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Educación del equipo de salud

• Medicamentos no incluidos en vademé-cum, o
  recientemente incorporados.
• Generación de alertas a través de bole-tines .
• Elaboración de protocolos.
• Elaboración de estrategias.

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CLASIFICACIÓN DE ERRORES
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Identificación del Error según etapa del Proceso

• Adquisición
• Prescripción
• Validación
• Dispensación
• Administración

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Proceso de Medicación
Anamnesis farmacológica
Gestión de Stock
Comité de drogas
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(No Transcript)
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Categorización de Gravedad del Error

• Error potencial.
• Error sin daño.
• Error con daño.
• Categoría E causó daño temporal precisó
  intervención
• Categoría F causó daño temporal y precisó o
  prolongó la
• hospitalización
• Categoría G causó daño permanente
• Categoría H comprometió la vida del paciente y
  se
• precisó intervención para evitar la muerte
• Error mortal
• Categoría I contribuyó o causó la muerte
• Desconocido.

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Tipos de Error

• Droga no prescripta
• Dosis inapropiada
• Método incorrecto de preparación
• Error en la forma de dosificación
• Paciente equivocado
• Error por omisión
• Error en la prescripción
• Error en la técnica de infusión
• Error en la vía de administración
• Error horario

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Cómo prevenir y disminuir los errores de
medicación?

• Ambiente no punitivo
• Reconocimiento de la factibilidad
• Aceptar la naturaleza multifactorial
• Errores inherentes al sistema
• Posibilidad de cambios en el mismo
• Favorecer la detección y el reporte

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Variables Farmacéuticas

• Disminuyen n errores
• Aumento del n de farmacéuticos clínicos
• Confección de la anamnesis farmacológica
• Monitoreo de RAM
• Centros de Información -18
• Monitoreo de protocolos
• Participación en los pases de sala

• Aumentan n de reportes de errores
• Evaluación de uso de drogas
• Aumento del personal administrativo
• Aumento del n de farmacéuticos dispensadores
• Aumento del n de técnicos

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Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el error

• Sistema de dosis unitaria
• Unidades centralizadas de mezclas i.v
• Farmacéuticos en sala
• Informatización del sistema
• Centro de Información
• Monitoreo de EA
• Farmacocinética clínica
• Revisión de Uso de drogas.
• Participación en pases de salas.

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Errores de medicación y pediatría
36
DIMENSIÓN DEL PROBLEMA

• 4.94 ERRORES DE MEDICACION POR CADA 1000
  PACIENTES PEDIATRICOS vs 0.13 EN ADULTOS

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Factores que aumentan los riesgos de error en
pediatría

• Parámetros farmacocinéticos en distintas edades y
  estadíos de madurez.
• Necesidad de cálculo individualizado de las dosis
  
• Falta de disponibilidad de formulaciones
  adecuadas
• Necesidad de medir dosis en forma muy precisa
• Falta de información publicada sobre dosis,
  farmacocinética, seguridad, eficacia e
  indicaciones clínicas de las drogas en
  poblaciones pediátricas

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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN 1 MÉDICOS

• Dosis en mg/kg
• No puntos antes de la coma Ej 0.6 no .6
• Prescripción clara y completa
• S/requerim, indicar cual es y máximo de dosis
• Ordenes escritas

• Error más frecuente
• Del error de dosis es el mas frecuente
• Ej paracetamol, si temp gt38 120mg c/4 o 6 hs, no
  exceder 4 dosis diarias

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ESTRATEGIAS DE PREVENCION 2FARMACEUTICOS

• Manejo adecuado de formas orales sólidas
• Identificación de alergias e interacciones
• Doble chequeo de sol. Parenterales
• Entrenamiento fórmulas parenterales pediátricas
• Presencia rondas médicas

• Verificar dosis/kg
• Recalculo dosis individuales
• Ingreso del peso y edad paciente
• Elección fórmulas pediátricas
• Dosis unitarias
• Jeringas orales no compatibles ev

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ESTRATEGIAS DE PREVENCION 3ENFERMERAS

• Entrenamiento pacientes pediátricos
• Lectura atenta rótulo del medicamento
• Identificación de medicamentos dosificados por
  enfermería
• Presencia de tablas
• Chequeo doble de dosis antes de administración
• Chequeo doble de administración de sol EV
• Atención medicación urgencia
• Precauciones para citostáticos

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Problemas actuales respecto a Eventos adversos a
medicamentos

• Pocos reportes a nivel nacional
• Información proveniente de países con diferentes
  características étnicas, dietarias, calidad y
  composición de los medicamentos.

Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional
de Pediatría Juan P. Garrahan.
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Problemas actuales

• Formulaciones diferentes
• Medicamentos solo utilizados en esta región
• Falta de conocimiento de la situación en centros
  hospitalarios

Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional
de Pediatría Juan P. Garrahan.
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Propuesta de la red

• Reforzar las comunicaciones a la ANMAT
• Comunicarnos a través de Internet
• Buscar soluciones rápidas para facilitar el
  tratamiento de los EA

Subcomité de Farmacovigilancia Hospital Nacional
de Pediatría Juan P. Garrahan.
44
(No Transcript)
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www.aafhospitalaria.org.ar
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48

• No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se
  emplea en evitar desastres que finalmente no
  ocurren.

C W McMahon Bank of England