Hepatocarcinoma en Argentina

1
Cuando pensar en TX
HBV - HCV
Dra. Maria Soledad Craviotto Unidad de Hígado,
Cirugía Hepatobiliar y Trasplante
Hepático Hospital Universitario Austral
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Indicaciones de Trasplante

• Pacientes con
• Hepatopatía aguda o crónica severa e
  irreversible y sin contraindicaciones para el
  trasplante hepático.

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HBV Historia natural
4
Sobrevida HBV
Clinical Hepatology Second Edition B.R.
Bacon, J. G. OGrady - Figure 42.1
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Sobrevida HBV
Clinical Hepatology Second Edition B.R.
Bacon, J. G. OGrady - Figure 42.1
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Sobrevida HBV
Clinical Hepatology Second Edition B.R.
Bacon, J. G. OGrady - Figure 42.1
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En la actualidad

• Con el advenimiento de los antivirales y la HBIG
  el virus B paso a ser una excelente indicación de
  TX hepático.
• Los resultados del TX por HVB son similares al de
  otras etiologías.
• La recurrencia post TX es de 2.7-10 con terapia
  combinada HBIG antiviral (UNOS 2004)

8
Es mandatorio

• Tratamiento con antivirales para reducir/
  negativizar la carga viral ( HBV DNA) pre TX y
  profilaxis con HBIG antivirales post TX.

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Muchas Veces.

• Al comenzar el tratamiento con antivirales la
  mejoría es tal que el paciente compensa la
  cirrosis, mejora la función hepática y la
  indicación de TX queda retrasada o postergada

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HVB Indicaciones

• Cirrosis descompensada
• Hepatocarcinoma (HCC)
• Falla hepática fulminante (FHF)

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HVB

• Cirrosis descompensada
• Hepatocarcinoma
• Falla hepática fulminante( FHF)

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Severidad de la Cirrosis

• Grado de insuficiencia hepatocelular
• Numero y severidad de las complicaciones mayores
• Invalidez y Calidad de vida.

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RESERVA HEPÁTICA
BILIRRUBINA
ALBÚMINA COLESTEROL CHE FACTORES DE
COAGULACIÓN

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MELD

• Modelo de Enfermedad Hepática Terminal
• Sistema actual para adjudicación de órganos
• Evalúa mortalidad a 3 meses
• Parámetros objetivos 3 Variables de laboratorio
• Intenta trasplantar por gravedad, no por tiempo
  en lista

15
MELD

• RIN
• bilirrubina
• creatinina

1.6

(mg / dl)
10
(mg / dl)
1.0
14
16
Mortalidad a los 3 Meses de Acuerdo a la Escala
de MELD


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Síndrome Hepatorenal
Encefalopatía Portosistémica
Ascitis Refractaria
COMPLICACIONES MAYORES

Hemorragia por VE
Síndrome Hepatopulmonar
Infecciones Bacterianas
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HVB

• Cirrosis descompensada
• Hepatocarcinoma
• Falla hepática fulminante( FHF)

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HEPATOCARCINOMA

• HCC otorga un puntaje suplementario
• Criterios de Milán 1 nódulo único menor o
  igual a 5 cm o 3 nódulos menores o iguales a 3 cm
  ( T2) ------ 22 ptos y 1 pto cada 3 meses
• Sin puntaje adicional tumor único y lt de 2 cm
  (T1) o Criterios extendidos diámetro total menor
  o igual a 8 cm

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Falla Hepática Fulminante

• Presentación en lt del 1 de los casos
• IgM anti HBc
• El HBV DNA suele ser ND o bajo
• Cuestionable indicación de AV
• Mortalidad Hipertensión endocraneana y
  complicaciones infecciosas

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Indicaciones de Tx en FHF

• Encefalopatía Grado IV
• Encefalopatía progresiva
• Coagulopatía progresiva

Kings College
Criterios Pronósticos
Clichy
MELD
22
El Timing del Trasplante
La condición clínica del paciente en el momento
del trasplante es el principal determinante de la
sobrevida postoperatoria
UNOS 1987-1992 (N7820)

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Indicaciones de Trasplante

• Pacientes con
• Hepatopatía aguda o crónica severa e
  irreversible, sin contraindicaciones para el
  trasplante hepático.

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Contraindicaciones Para el Trasplante Hepático

• SIDA
• HIV carga pos / CD menor a 250
• Alcoholismo o drogadicción activa
• Cáncer extrahepático
• Hipertensión pulmonar severa
• Enfermedades irreversibles de otros órganos
• Fallo multiorgánico

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HCV y Trasplante

• Principal causa de trasplante en el mundo
• Recidiva es UNIVERSAL
• Menor sobrevida del injerto y de los pacientes en
  comparación con trasplantes por otras causas.

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Indicaciones de Trasplante Etiología

HUA 01- 08
27
Sobrevida Pacientes HCV ()
1.0
.9
.8
HCV (-) (n 239) HCV () (n 283)
.7
.6
de sobrevivientes
.5
.4
.3
P .0001
.2
.1
.0
7
6
5
4
3
2
1
0
Años post Tx.
Berenguer M, et al. Hepatology 200236202
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HCV y Trasplante

• Recidiva
• Universal
• Muchos factores influyen en el patrón y en la
  severidad de la enfermedad
• Evolución mas agresiva 25 cirrosis a 5 años

RE TRASPLANTE?
29
Patrones de recurrencia
Tx. Hepático
1 MES
No hepatitis (20)
H. Aguda (70)
H. Colestasica (10)
6 MESES
H. Crónica
Muerte 50
Cirrosis
30
Evolucion a la fibrosis efecto de la IS
El tiempo de evolución a la cirrosis es más corto
en los receptores de TX que en los IC 9-12 años
vs 20-40 años.
Berenguer M, J Hepatol 2000
31
Factores implicados en la mayor gravedad de la
HCV recurrente

• Tratamiento de episodios de rechazo con gt 2 g de
  metilprednisolona y/u OKT3
• Infección por CMV
• Cambios histológicos de recurrencia grave de
  forma temprana ( primeros 6 meses)

• Edad del donante gt 45 años
• Infección por HCV genotipo 1B
• Carga viral pre y post TX inmediato
• Tratamiento inmunosupresor de inducción potente
  (combinación de fármacos a dosis plena)

Berenguer M, Rev gastroent Mex, 2005
32
Evolución de la Recidiva

• Mas agresiva
• 20 40 cirrosis a 5 7 años
• Descompensación a 1 año 47
• Mortalidad a 1 año de descompensación 50
• 3
  80

Comparado al No Trasplante
RE TRASPLANTE?
33
Tratamiento 4 estrategias

• Pre TX
• Post TX inmediato( antes de daño histológico)
• Preemptive Therapy

• Post TX tto de la hepatitis establecida
• Re TX perdida del injerto

Berenguer M, Rev gastroent Mex, 2005
34
MUCHAS GRACIAS