Nutricin del prematuro

1
Nutrición del prematuro

• Patricia Mena N.
• Hospital Dr. Sótero del Río
• Depto. Pediatría PUC
• INTA U. de Chile
• 2003

2
NUTRICION Agresiva Para el EBPN

• Iniciar aminoacidos el primer dia (1-3 g/kg)
• Reducir la perdida de peso -10
• Recuperar PN entre los 8 y 14 dias
• Inicio del aporte enteral en dia 1 o 2
• Avanzar con el volumen oral cautelosamente - 15
  ml/k/dia
• En bolo, lento, fraccionado

3
AMINOACIDOSUso precoz

• Balance Nitrogenado neutro o positivo.
• Reduce la pérdida de masa magra y agua
  intracelular en 5 g/kg/día (0,5) (1 g de
  prot 4 g de agua)
• Estimula tolerancia a la glucosa
• Estimula la secreción de insulina
• Reduce riesgo de hiperkalemia
• Estimula el centro respiratorio y la respuesta
  ventilatoria
• Aumenta el gasto energético basal
• Acelera el déficit de otros nutrientes

4
Aporte proteico en NP

• . Bajo Alto
• n 13 15
• PN g 945 947
• EG sem 27 27
• Edad (horas) 23 26
• Prot g/kg/dia 0.85 2.65
• glucosa mg/kg/min 6.4 7.6
• lipidos g/kg/d 1 1.18
• Energia no prot cal/kg/d 42 49

P.Thureen Pediatr Res 2002 5324
5
Aporte proteico en NP

• . Bajo Alto
• Prot g/kg/dia 0.85 2.65
• BUN mg/dL 20 27
• Creatinina mg/dL 1.1 1.0
• Trigliceridos mg/dL 62 64
• Glicemia mg/dL 113 125
• Insulina uU/ml 10,5 19,3

P.Thureen Pediatr Res 2002 5324
6
Balance Nitrogenado con 1 o 3 g/kg/d de AA
g/kg/d
P.Thureen Pediatr Res 2002 5324
7
NUTRICION PARENTERAL AMINOACIDOS

• Cuando iniciar? Precoz Disminuye el
  catabolismo Aumenta tolerancia a la glucosa
• Cuanto? Mínimo 1 g/k/dia repone
  pérdidas obligatorias Máximo 3,5
  g/k/dia con aporte proporcional de energia
  (gt80)
• Cómo avanzar? Rápido y proporcional

8
NUTRICION PARENTERAL COPMPLICACIONES
9
Nutrición ParenteralBalance

• Beneficios
• Recuperación nutricional en ausencia o grave
  alteración de la función intestinal

• Riesgos
• Desbalance metabólico
• Desbalance nutricional
• Infección
• Tromboembolía
• Muerte

10
Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con
NPBishop NJ NEJM 1997

• Volumen ml Al ug
• Vamin infantil 50 1,5
• Intralipid 20 15 0,1
• Vitlipid 1 0,3
• Solivito 1 lt0,1
• Neotrace 1,6 1,2
• Fosfato K 1,3 2,8
• Fosfato polifusor 14,4 0,3
• Gluconato de Ca 8 38,8
• Cloruro de Ca 2,1 0,5

11
Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con
NPBishop NJ NEJM 1997

• NP st NP lt Al
• Al ug 187 28
• n 112 115
• PN 1227 1260
• PEG 23 23
• HIC 28 32
• LPV 4 7
• n Fallecen 14 14
• n sin seguimiento 8 7
• n Alt neurol 12 13
• n Bayley mental 78 79

12
Neurotoxicidad del aluminio en prematuros con
NPBishop NJ NEJM 1997

• Bayley mental en niños sin alteración neuromotora
• NP st NP lt Al
• según random
• n 78 79
• Bayley 98 101
• NPlt10dias
• n 39 38
• Bayley 105 101
• NPgt10 dias n 39 41
• Bayley 92 102

13
Nutrición Parenteral y Disfunción Hepática

• Esteatosis
• Colestasia
• Espesamiento biliar y colelitiasis

14
Colestasia asociada a NP en RNqué rol juegan
las preparaciones de vitaminas E Pina R Pediatr
Res 318A 2002

• . I II III
• . Cernavit MVI12K MVI
• Incidencia 10,3 50 32,4
• Odds Ratio 8,75.
• 4,2

15
Manejo de la colestasia en NPT

• Relación glucosa - proteínas
• Manejo precoz de sobreinfección
• Uso de ácido ursodeoxicólico
• Uso de colecistokinina
• Suspender aporte de cobre
• Nutrición parenteral cíclica
• Aporte enteral mínimo
• Evaluar uso de vitaminas EV

16
NUTRICION PARENTERAL RECOMENDACIONES para
EBPNZiegler E Clin Perinatol 29225,2002

• Solución glucosa 10, 4-6 mg/kg/min.
• Agregar AA 1-3 g/kg/dia desde el primer día,
  aumentar hasta 3,5.
• Electrolitos y minerales a las 24 a 48 horas
• Lípidos desde el 2º día 1 g/kg/dia, aumentar
  hasta 3.

17
NUTRICION PARENTERAL RECOMENDACIONES para
EBPNZiegler E Clin Perinatol 29225,2002

• Agregar vitaminas desde los 5 días si no recibe
  por vía oral.
• Agregar Insulina 0,01 UI/kg si no tolera aumentar
  glucosa de 6 mg/kg/dia.
• Paralelamente iniciar aporte enteral.

18
Alimentación Enteral en EBPN

• Cuándo
• Cómo
• Cuánto
• Con Qué

19
Estrategias de Alimentación en Prematuro.EE
precoz vs Alimentación tardíaContinua vs en Bolo
EEP-C EEP-B AT-C AT-B n 39 43 44 45 PN
1048 1065 1078 1032 cort 59 49 71 56 Rec
PN 12 13 12 13 ECN n 4 9 6 4 dia
leche 6 6 16 16 ds NP 34 36 32 32
Schanler R , Pediatrics 1999
20
Estrategias de Alimentación en PrematuroEstimulac
ión enteral precoz vs Alimentación tardía

• EEP AT
• Transito intest (h) 32 41
• LM gt15 ml/kg/día
• Permeab. Intest Menor
• Actividad de lactasa Mayor
• Balance 6 sem
• Retención Ca 104 78
• Retención de P 79 68
• Retención de Cu 0,11 0,08

Schanler R , Pediatrics 1999 Shulman R, Pediatr
Res 1998, J Pediatr 1998
21
Estimulación enteral precozEstudio aleatorio
controlado

• EEP Control
• n 161 152
• PN 1129 1095
• EG 29,9 29,5
• Corticoid 38 41
• SDR 40 39
• Recup PN 15,7 16,2
• Delta peso g/kg/d 15,5 15,9
• ECN n 14 13

Becerra 1996 Pediatr Res (A)
22
Nutrición enteral y parenteral precozen RNEBPNJ
Pauls Eur J Pediatr 1998

• 147 RN lt1000g, sobreviven 30 ds 136
• PN 430-998 Surfactante 55
• VM 18,4 dias (0-99) NEC 4,7
• dia 1 1-3 ml cada 3 horas LM o FP
  60-70 ml x kg sol glucosada 1g xkgxdia de AA
• dia 2 75-85 ml x kg con AA 0,5 gxkgxdia de
  lipidos
• dia 7 95 Kcal xkgxdia

23
Prácticas de nutrición del extremo bajo pesoEur
J Ped 1998157416 J Ped 1999104280

• EJP JP
• n lt1000 136 695
• Peso g/kg/dia 16 14
• Recupera PN d 11 15
• Dias parenteral x 16-25 12-21
• Pérdida de peso 10 15
• Inicio aporte enter d 1-2 ? ?
• PEG 7-91 19-53
• LM a los 30 ds 64 ?
• ECN 5 10

24
Alimentación Enteral Precoz en EBPN

• Mejora tolerancia alimentaria
• Disminuye translocación bacteriana
• Menor riesgo de IIH
• Igual riesgo de ECN
• Menor duración de hospitalización
• Mayor volumen de LM

25
Alimentación Enteral en EBPN

• Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1
  - 4 días
• Cómo
• Cuánto
• Con Qué

26
Estrategias de AlimentacionContinua vs bolos

• Continua Bolos
• n 42 40
• 750-1000 g 12 18
• Inicio alim enteral 2-3 dias
• Tolerancia alimentaria similar
• Retencion macronutrientes similar
• Crecimiento similar
• Sivestre M , J Pediatr 1996

27
Estrategias de Alimentación en Prematuro.Continua
vs Bolo

• Cont Bolo
• Ganancia de Peso 204 225
• Tol. alimentaria mejor

Schanler R , Pediatrics 1999
28
Estrategias de Alimentación en Prematuro.Bolo

• Caída oxigenación postprandial
• Alteración de la capacidad funcional residual
• Aumento de la resistencia y reducción del volumen
  corriente
• Disminución del flujo sanguineo cerebral
  postprandial

29
Estrategias de Alimentación en Prematuro.Continua
vs Bolo

• Indicaciones de alimentacion continua
• Patología quirúrgica gastrointestinal
• S intestino corto (anatomico o funcional)
• No tolerancia a alimentación enteral en bolo
• Patologías con alto gasto energético basal
• DBP,
• Cardiopatías congénitas con ICC

30
Alimentación Enteral en EBPN

• Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1
  - 4 días
• Cómo Bolo, lento, idealmente en 1
  hora fraccionados cada 3 horas
• Cuánto
• Con Qué

31
Avance 15 a 20 ml/kg/d
ESTUDIOS RETROSPECTIVOS DE CASOS-CONTROLES RN
con ECN reciben gt 20 ml /kg dia de
aumento Estudios con doppler mesentérico
Aumentos en más de 25 ml /kg/dia requieren
vasoldilatación postprandial En prematuros la
ECN se produce generalmente con aportes de más de
100 ml /kg/dia enteral
32
Avance lento 15ml/Kg/d o rápido 35/ml/kg/d de
volumenIncidencia de ECN (gt II)
Lento Rápido n 98 87 501-750 15 0
751-1000 23 13 1001-1250
13 16 1251-1500 3 3 Total 13 9
Dias inicio alim 5 4 Dias alim ent
total 15 11 Días recup PN 15 12
Rayyis, J Pediatr 1999
33
Intolerancia alimentaria prolongada en EBPN

• Presentación de residuos biliosos,
  porraceos o alimentarios.
• Suspensión intermitente del aporte enteral
• No avance con el aporte enteral

34
Intolerancia alimentaria prolongada en EBPN

• Sin corticoides prenatales
• Pretermino PEG o con RCIU
• Uso prenatal de Sulfato de Mg
• Doppler umbilical fetal alterado?
• Flujo mesentérico alterado?
• Uso de leche con mayor lactosa
• Uso de proquinético eritromicina ?
• Mantener estimulación con leche

35
Alimentación Enteral en EBPNPorque se retarda o
suspende??

• Cateter umbilical
• Ductus
• Indometacina
• Vasoactivos
• Hipotensión
• Hipoxia
• Sospecha de ECN
• Residuos gástricos

36
Alimentación Enteral en EBPN

• Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1
  - 4 días
• Cómo Bolo, lento, idealmente en 1
  hora fraccionados cada 3 horas
• Cuánto 10 -15 ml/kg/d Avance 15 a 25
  ml/kg/d
• Con Qué

37
Leche Materna Fortificada ( gt50) vs Formula
Prematuro
LMF FP plt0,05 n 62 46 PN 1069
1044 Día Recupera PN 12 12 Día Alim ent
total 28 36 Ganancia peso 22 26
Ganancia talla 0,79 1,0 Días
hospitalización 73 88
Schanler, Pediatrics 1999
38
Leche Materna Fortificada ( gt50) vs Formula
Prematuro
LMF FP plt0,05 n 62 46 Dias de
Oxigeno 19 31 ECN 1 6 ECN
cirugía 0 3 Sepsis tardía 31 48 ECN o
sepsis 31 54
Schanler, Pediatrics 1999
39
SUPLEMENTACION DE PROTEINAS A LECHE MATERNA EN
MBPNEFECTOS EN LA GANANCIA DE PESO

• con sin
• Ronnholm 1986 13 9,8
• Carey 1987 19,6 13,9
• Greer 1988 17,3 13,4
• Polberger 1989 20,2 15,6
• Kashap 1990 20,5 16,5
• g/ Kg/dia diferencia 4,1 (3,3-4,9)

40
SUPLEMENTACION DE PROTEINAS LECHE MATERNA -
MBPNEFECTOS EN INCREMENTO DE TALLA

• con sin
• Ronnholm 1986 0,99 0,83
• Carey 1987 0,99 0,81
• Greer 1988 1,13 0,77
• Polberger 1989 1,24 0,88
• Kashap 1990 1,27 0,91
• cm/semana diferencia 0,3 (0,22-0,39)

41
SUPLEMENTACION DE PROTEINAS LECHE MATERNA -
MBPNEFECTOS EN INCREMENTO DE CC

• con sin
• Ronnholm 1986 0,7 0,61
• Carey 1987 1,09 0,82
• Greer 1988 1,1 0,6
• Polberger 1989 1,15 1,07
• Kashap 1990 1,2 1
• cm/semana diferencia 0,18 (0,12-0,24)

42
Los problemas de fortificar

• Homogenización de la mezcla inadecuada queda
  en la mamadera
• Modifica propiedades inmunológicas aumenta
  el riesgo de infección
• En las primeras tres semanas puede producir
  sobrecarga proteica
• Con pecho exclusivo como fortificar

43
Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para
prematurosLSRO ASNS

• . Mínimo Máximo
• PCRS mOsm/100 kcal 22 32
• Energía kcal/100 ml 67 94
• Carbohidratos g/100 kcal 9,6 12,5
• Lactosa g/100 kcal 4 12,5
• Proteínas g/100 kcal 2,5 3,6
• Lipidos g/100 kcal 4,4 5,7

J Nutrition 132 N 6 S1, 2002
44
Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para
prematurosLSRO ASNS

• . Mínimo Máximo
• Lipidos g/100 kcal 4,4 5,7
• LA de lípidos 8 25
• LNA de lípidos 1,75 4
• LaLNA 6 16
• AA de lípidos - 0,6
• DHA de lípidos - 0,35
• AADHA 1,5 2,0
• TCM - 50

J Nutrition 132 N 6 S1, 2002
45
Recomendaciones Nutricionales para fórmulas para
prematurosLSRO ASNS

• . Mínimo Máximo
• Calcio Fósforo 1,7 2,0
• Fósforo mg/100 kcal 82 109
• Calcio mg/100 kcal 123 185
• Sodio mg/100 kcal 39 63
• Cloro mg/100 kcal 60 160
• Potasio mg/100 kcal 60 160

J Nutrition 132 N 6 S1, 2002
46
Alimentación Enteral en EBPN

• Cuándo Perfusión y Oxigenación adecuada 1
  - 4 días
• Cómo Bolo, lento, idealmente en 1
  hora fraccionados cada 3 horas
• Cuánto 10 -15 ml/kg/d Avance 15 a 25
  ml/kg/d
• Con Qué Leche materna de su propia madre Leche
  donada, pasteurizada Fórmula para
  prematuros