Normativa y Fiscalizaci

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Normativa y Fiscalización de las Garantías
Explícitas en Salud (GES) en el Sistema Privado

• Dr. Manuel Inostroza Palma
• Superintendente de Salud
• 12 Julio 2005

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Temario

• Normativa
• Rol de los actores del Sector Salud en Reforma
• Facultades de la Superintendencia de Salud
• Instrucciones impartidas por la SIS en relación a
  la implementación del GES
• Fiscalización del GES
• Reporte 1era. Semana Operación GES

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Normativa

• Ley 19.937 establece Autoridad Sanitaria y
  Gestión
• Ley N 19.966 establece un Régimen de Garantías
  en Salud
• Decreto Supremo N 170 aprueba Garantías
  Explícitas en Salud (GES)
• Resolución Exenta N 334 aprueba Normas Técnico
  Médico y Administrativas para el cumplimiento de
  las GES
• Decreto Supremo N 69 aprueba Reglamento Consejo
  Consultivo
• Reglamento Elaboración GES (en Contraloría)
• Reglamento Normas Especiales (Cobertura
  Financiera Adicional, Deberes Prestadores) (en
  Contraloría)

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Rol de los Actores del Sector Salud en Reforma
Ejercer la Rectoría del Sector Salud Formular,
fijar y controlar las políticas de
salud Establecer sistema de acreditación de
prestadores institucionales y de certificación de
prestadores individuales Formular, evaluar y
actualizar el AUGE Definición de protocolos de
atención en salud
Ministerio de Salud
Aplicación de instrumentos regulatorios para la
acreditación de Prestadores Institucionales
Entidades Acreditadoras
Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)
Autorización y registro de entidades
acreditadoras Sanciones por infracciones a
prestadores y acreditadores
Control y supervigilancia de ISAPRES (según Ley
18.933) Instruir, controlar y fiscalizar el
cumplimiento RGS
Prestadores de Salud Institucionales
Control y supervigilancia de Modalidades de
Atención Fonasa (Ley 18.469) Instruir, controlar
y fiscalizar el cumplimiento RGS
Registro de prestadores (institucionales e
individuales) Control y fiscalización del
cumplimiento del RGS Fiscalización de estándares
de acreditación
Intendencia de Prestadores
Fondo Nacional de Salud (FONASA)
Intendencia de Seguros y Fondos Previsionales
Superintendencia de Salud
Prestadores de Salud Individuales
Financiar el otorgamiento de las prestaciones de
salud. Asegurar cumplimiento del GES
Financiar las prestaciones de salud según la
legislación. Asegurar cumplimiento del GES
Entidades Certificadoras
Recepción y gestión de reclamos en contra de
ISAPRES, Fonasa y los prestadores de salud,
previamente resueltos Resolución de
controversias Registro de Mediadores Procedimiento
de Mediación
Registro entidades certificadoras Sanciones por
infracciones a prestadores
Certificación prestadores individuales
(especialidades y subespecialidades)
Beneficiarios Ley 18.469 y 18.933
Otorgamiento de prestaciones de salud Informar
sobre Garantías Explícitas en Salud
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Facultades de la Superintendencia de Salud ()

• Supervigilar y controlar a las Instituciones de
  Salud Previsional (ISAPRE) según lo indicado en
  la Ley 18.933
• Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de
  Salud en relación a los derechos de los
  beneficiarios de la Ley 18.469
• Fiscalizar a los aseguradores (ISAPRE y FONASA)
  en relación al cumplimiento del Régimen de
  Garantías en Salud y
• Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
  privados en cuanto a su acreditación y
  certificación.

() Según Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria
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Atribuciones SIS

• Regulación y Fiscalización de GES en FONASA e
  ISAPRE.
• Regulación sistema ISAPRE en Plan Salud
  Complementario.
• Función arbitral FONASA e ISAPRE
• Fiscalización y control sistema ISAPRE.
• Fiscalización del FONASA en los derechos de sus
  beneficiarios
• Regulación, acreditación y certificación de
  prestadores públicos y privados.
• Fiscalización en acreditadores y prestadores para
  verificar acreditación y registro.
• Control y Fiscalización de contratos entre
  Isapres y prestadores
• Administración fondo compensación de riesgo
  interisapres
• Monitoreo del sistema de salud.

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Instrucciones impartidas por la SIS en relación a
la implementación del GES
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Instrucciones impartidas para Implementación GES

• En materia de Precio del GES
• Ord. Circular N 6. Instruye a las Isapres
  obligación de informar el precio de las GES.
• Circular N 5. Informa el precio cobrado por las
  Isapres, el que se publicó en el Diario Oficial
  el día 30 de mayo de 2005.
• En materia de Implementación del GES
• Ordinarios Nº 4116, 4376 y Oficios Circular Nº 26
  y 36. La SIS responde consultas formuladas por
  las Isapres en relación a dudas planteadas
  respecto de implementación de las GES.
• Circular N 2. Instruye a las Isapres obligación
  de informar a la Superintendencia los
  Procedimientos y Mecanismos de Otorgamiento de
  las mismas y Red de Prestadores GES.
• Ord. Circular N 19. Instruye a las Isapres
  informar a la Superintendencia sobre medidas
  adicionales para la puesta en marcha del Régimen
  General de Garantías en Salud

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Instrucciones impartidas para Implementación GES

• En materia de Reclamos
• Circular N 4. Imparte instrucciones sobre
  tramitación de reclamos ante el Fonasa e Isapres.
• En materia de Información a los Usuarios
• Circular N 2. Instruye a las Isapres obligación
  de remitir carta a los afiliados y empleadores e
  informar a la Superintendencia, además de la
  oportunidad del cobro de las GES, los
  Procedimientos y Mecanismos de Otorgamiento de
  las mismas y Red de Prestadores GES.
• Contenidos de la Carta
• Vigencia de beneficios 01/07/2005
• Precio actual del plan, precio de las GES y
  precio total a pagar
• Información básica de la Red Prestadores GES
• Plazo excepcional para desahuciar el contrato,
  entre el 1 de julio al 30 agosto 2005
• Anexos que contiene las Condiciones para acceder
  a la cobertura de las GES, incluyendo listado de
  los 25 problemas de salud garantizados y el nuevo
  Examen de Medicina Preventiva.

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Instrucciones impartidas para Implementación GES

• En materia de prestadores de salud
• Oficio Circular IF/N 34. Reitera obligación
  legal de los prestadores de salud de informar la
  confirmación del diagnóstico de alguna condición
  de salud garantizada y propone formulario de
  constancia información al paciente GES.
• Lo anterior de acuerdo al inciso segundo del
  Artículo 24 de la ley N 19.966 que establece que
  los prestadores de salud deberán informar, tanto
  a los beneficiarios de FONASA como de ISAPRE, que
  tiene derecho a las GES.
• Carta sobre uso página electrónica. Instruye
  acerca de la obligación de registro de casos GES
  en situación de urgencia vital y/o secuela
  funcional grave, en página electrónica habilitada
  por la SIS para estos efectos.
• La obligación anterior se definió en el Artículo
  9 de la Ley Nº 19.966.

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En materia de Información para supervigilancia,
control y fiscalización de las GESOficio
Circular IF/N 29. Imparte instrucciones a las
ISAPRE y FONASA respecto a la información para la
fiscalización y control de las GES y el Examen de
Medicina Preventiva.Oficio Circular IF/N 33.
Imparte instrucciones a las ISAPRE y FONASA sobre
información estadística básica para cautelar el
funcionamiento y puesta en marcha de las GES.
Instrucciones impartidas para Implementación GES
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Supervigilancia, control y fiscalización del GES
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Rol de los actores en el Régimen de Garantías en
Salud
Fondo Nacional de Salud (FONASA) Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRE)

• Monitorear el cumplimiento de las GES
• Monitorear el cumplimiento de la metas de
  cobertura del Examen de Medicina Preventiva

• Monitorear el cumplimiento del GES
• Gestión ante riesgo de incumplimiento y de
  garantías incumplidas

Superintendencia de Salud
Prestadores de Salud
Beneficiarios Ley 18.469 y 18.933

• Otorgar las prestaciones de salud
• Informar sobre Garantías Explícitas en Salud

Garantías Explícitas en Salud oportunidad,
acceso, protección financiera y calidad
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Plan Fiscalización de la Puesta en Marcha del GES

• Objetivos
• Verificar los procedimientos y mecanismos
  implementados por las ISAPRE para el otorgamiento
  de las Garantías Explícitas en Salud a los
  beneficiarios de la Ley 18.933 y 18.469
• Verificar la ejecución de las instrucciones
  emanadas desde la Superintendencia de Salud en
  materias relacionadas, con la finalidad que las
  entidades efectúen los ajustes pertinentes.
• Materias a fiscalizar
• 1. Ajuste de Contratos de Salud ISAPRE al GES
• 2. Procedimientos y Mecanismos implementados por
  las ISAPRE para el Otorgamiento de las Garantías
  Explícitas en Salud (Redes de prestadores)
• 3. Primeros Beneficiarios que acceden al GES
  (casos aleatorios)

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Reporte 1era. Semana Operación GES
Casos con Garantías Explícitas en Salud por
Problema de Salud y Asegurador Información
Acumulada al 7 de Julio 2005
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Reporte 1era. Semana Operación GES
Casos con Garantías Explícitas en Salud por
Institución de Salud Previsional Información
Acumulada al 7 de Julio 2005
Fuente Instituciones de Salud Previsional
ISAPRE sin Casos GES a la fecha Normédica
S.A. San Lorenzo Ltda. Cruz del Norte Ltda. Sfera
S.A.