Caso clnico 06:

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Caso clínico 06
Ronda de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales UPCH

• Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH
  que presenta mareos y fatiga.

R3 Alberto Mendoza Julio del 2004
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JTL, varón de 60 años. NAncash PLima OcupChofer
TE2 sem SP Mareos, cansancio fácil, FIinsodioso
Antecedente VIH () en abril 2004, por cuadro
constitucional. CV 345,191 CD485 Inicia
Duovir.Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se
añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante.
2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol.
progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y
cefalea moderada y edemas de miembros inferiores.
Acude a CE con resultados de control se deriva a
EMG
Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p
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Antecedentes

• Niega TBC, contactos, alergias, transfusiones,
  hospitalizaciones previas
• FR RSP() (chofer, separado hace 23 años)
• 4 hijos, todos ap. sanos.

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EXAMEN CLINICO
PA100/60 FC86 FR18 T36
Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua
depapilada, No muguet oralNo adenomegalias
Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido
Pulmones MV pasa en ACP CV RCR b.i. No soplos.
Abdomen excavado, VMG(-) RHA()
No deficit motor, no focalización, sensibilidad
conservada, Gw 15
Edema blando en Ms inf. Fovea ()
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Exámenes auxiliares Ingreso 19-06-04
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Exámenes auxiliares

• EKG DLN
• Rx de tórax Campos pulmonares normales
• VDRL Negativo
• HBsAg Negativo
• Ig G Toxoplasma reactivo

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Enfoque inicial del paciente

• Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3
• Bicitopenia
• Anemia severa sintomática
• Tendencia a macrocitosis
• Neutropenia severa (lt500)
• Linfopenia
• Sd. Edematoso e.a.d.
• Adulto mayot frágil

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Problemas

• A que obedece el desarrollo de anemia/
  bicitopenia tan severa en este paciente?
• Cómo debemos plantear el plan de trabajo a
  desarrollar para llegar al diagnóstico?
• Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia)
  a seguir en el manejo de este paciente?

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Objetivo de la Ronda

• Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de
  anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por
  el VIH
• Precisar las estrategias de manejo basadas en
  evidencias, más recientes.

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Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Significancia de anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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Causas de anemia en VIH
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K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology
of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997)
75 179187
13
K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology
of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997)
75 179187
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Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Implicancia de la anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV
Infection Clinical Impact and Evidence-Based
Management Strategies. Clinical Infectious
Diseases 2004 38145463
16
D. Greater prevalence of anemia in women and
African Americans with HIV/AIDS in the HAART era
a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence
Study Group. Infectious Diseaes Society of
America, 2002127.
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Zidovudina y anemia

• RAM de AZT dosis y tiempo dependiente.
• En los ochentas se usó 1500 mg qd
• Frecuentemente desarrolla macrocitosis
• Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo de
  anemia por AZT
• Mecanismo Inhibición de la fosforilación del
  monofosfato de timidina por AZT monofosfato.
  Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

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Zidovudina y anemia

• De lejos es el principal ARV que causa anemia
• Actualmente se usa a menor dosis
• Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en
  plasma
• Fluconazol y atovacuona (excreción)
• CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo
  hepático)
• Metadona y lamivudina (aumenta concentración)
• Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine,
  antimicóticos azólicos, IP ritonavir,
  nelfinavir, indinavir
• Su efecto puede potenciarse con cotrimoxazol,
  dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina,
  aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa

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P. R. Koduri et al. Zidovudine-related anemia
with reticulocytosisAnn Hematol (2003) 82184185
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Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Implicancia de la anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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Implicancia de anemia en VIH

• Disminuye la sobrevida
• Incrementa la progresión de la enfermedad
• Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56 en
  pacientes con CD4 lt 200
• Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre
  sujetos que se recuperan de la anemia

22
Mocrot et al. Anaemia is an independent
predictive marker for clinical prognosis in HIV
patients from across Europ. EuroSIDA Study Group.
AIDS 199913943-50
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Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Implicancia de la anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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(No Transcript)
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Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Implicancia de la anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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TARGA y VIH

• Mejora la fatiga y otros síntomas
• Aumenta el nivel de hemoglobina

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(No Transcript)
28
Agenda

• Causas de anemia en VIH ()
• Factores asociados a anemia en VIH
• Implicancia de la anemia en VIH ()
• Aproximación diagnóstica
• Efecto de la TARGA en la anemia
• Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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(No Transcript)
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Guías de manejo

• Diagnostique la verdadera causa de anemia, y
  trate todas las causas posibles
• En casos severos está indicado la transfusión
• El uso TARGA puede mejorar la anemia existente
• El uso de epoetin alfa (eritropoyetina
  recombinante humana). Es segura y efectiva en
  pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

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Recomendaciones de concenso

• The Anemia in HIV Working Group
• Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)
  Busque activamente sintomas de anemia
• Si Hb lt12 en mujeres o lt14 en varones, o si tiene
  síntomas de anemia descarte causas tratables
• Inicie TARGA si es requerido
• Si se han descartado las causas de anemia
  tratables y persiste con Hblt13 en varones y lt12
  en mujeres, inicie epoetin alfa. 40 000 U/sem
• Continúe epoetin alfa hasta la resolución de
  síntomas y Hbgt13 varones o gt12 en mujeres. Ir
  retirando epoetin alfa

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(No Transcript)
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Respuestas

• La causa más probable que causó la bicitopenia en
  este paciente fue mielosupresión por AZT
• El enfoque y manejo que debió darse se han
  descrito.