Caso Clnico VIHSIDA

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Caso Clínico VIH-SIDA

• Dra. Coralith García Apac
• Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
• Instituto de Medicina Tropical Alexander von
  Humboldt
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Historia Clínica

• Paciente varón de 32 años de edad, soltero,
  natural y procedente de Lima, comerciante, no
  viajes en el ultimo año
• VIH positivo desde hace 9 meses (presentó en esa
  oportunidad diarreas de más de 1 mes de evolución
  y perdida de peso de 9 Kg en 1mes).
• Desde hace 6 meses toma INH 300mg/día y CTX F 1
  tab/día.
• Tiene CD4 156 (hace 1 mes)
• Se le inició d4T3TCNVP hace 3 semanas
• Consulta por aparición de lesiones papulares
  pruriginosas en tronco y extremidades de 2 días
  de evolución

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Historia Clínica

• FB Conservadas
• Antecedentes
• Niega enfermedades previas
• Niega antecedente de TBC. Contacto con hermano
  con TBC pulmonar hace 2 años.
• RAM Negativo
• Transfusiones Niega
• No consume drogas. Toma alcohol hasta embriagarse
  1 vez al mes
• Inicio de RS a los 17 años. Múltiples parejas
  sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales
  sin uso de preservativo.

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Historia Clínica

• Al examen
• FC 86x min FR 16 xmin T 36.7ºC
• BEG, hidratado. No ictericia en escleras. No
  lesiones en mucosa oral.
• Piel lesiones papulomaculares en tronco, brazos
  y piernas. Huellas de rascado.
• TyP MV pasa bien en ambos campos pulmonares
• CV Ruidos cardiacos rítmicos, de buena
  intensidad
• Abdomen Blando, depresible. No visceromegalia
• SN Despierto, LOTEP. No déficit motor.

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Exámenes auxiliares

• Hematocrito 32
• Leucocitos 4,200 (1-56-0-0-5-38)
• Glucosa 84
• Creatinina 0.8
• TGO 48
• TGP 37
• BT 0.9 (BD 0.5 BI 0.4)
• Fosfatasa Alc. 158

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Impresión Diagnóstica

• 1.Infección VIH SIDA
• Estadio Clínico IVA
• 2. Rash Reacción adversa a medicamentos
• Nevirapina
• Isoniacida
• Cotrimoxazol

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Hipersensibilidad a drogas y VIH

• La hipersensibildad a drogas es 100 veces mas
  común en los pacientes VIH positivos que en la
  población general
• Las drogas antiretrovirales que producen con más
  frecuencia estas reacciones son
• Todos los inhibidores de la transcriptasa reversa
  no nucleósido Efavirenz, Nevirapina, Delavirdina
• Abacavir (inhibidor de la transcriptasa reversa
  nucleósido)
• Amprenavir (inhibidor de proteasa)
• Es raro en los otros IPs y NRTIs

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Hipersensibilidad a drogas y VIH

• Es difícil definir la causa, especialmente porque
  puede estar recibiendo más de una droga que
  potencialmente pueda causarla
• La clave mas importante es la relación del tiempo
  entre el inicio de la droga y la aparición de los
  síntomas de hipersensibilidad

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Por la temporalidad en este caso, el rash es más
probable que este asociado a la Nevirapina que a
las otras drogas (CTX, INH)
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Efectos colaterales de la Nevirapina

• Rash
• Elevación de las transaminasas / hepatotoxicidad

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Rash

• Para minimizar el riesgo de rash la NVP debe ser
  dada 200mg en una sola dosis los primeros 14
  días, y posteriormente incrementar la dosis a
  400 mg/día
• Esta medida disminuye el riesgo de rash pero
  también esta asociado a un incremento en el
  riesgo de falla virológica posterior
• En un estudio en el que se agregó Prednisona las
  primeras dos semanas de iniciado el tratamiento
  hubo un AUMENTO en la incidencia y severidad del
  rash las primeras 6 semanas

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Que hacer si ocurre rash?

• Medidas no farmacológicas
• RASH LEVE A MODERADO CON PRURITO, ERITEMA,
  ERUPCION MACULOPAPULAR CUTANEA
• Considerar continuar NVP sin interrumpir la dosis
• Si el rash ocurre las dos primeras semanas
  (cuando recibe 200 mg/día) no se debería elevar
  la dosis a 400 mg/día hasta que el rash se
  resuelva
• Si se decide continuar, la NVP debería
  monitorizarse cercanamente cualquier signo o
  síntoma de progresión, y descontinuar si ésta
  ocurre
• Si se decide descontinuar la NVP por más de 7
  días, el reinicio debe ser nuevamente con 200
  mg/día
• Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas,
  ictericia

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Que hacer si ocurre rash?

• Medidas no farmacológicas
• RASH SEVERO, MACULOPAPULAR EXTENSO, CON
  DESCAMACION, S. STEVENS JOHNSONS, NECROLISIS
  EPIDERMICA TOXICA
• Descontinuación inmediata y permanente de la NVP
• CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS
  CONSTITUCIONALES, FIEBRE, MIALGIAS, LESIONES
  ORALES, CONJUNTIVITIS
• Descontinuación inmediata y permanente de la NVP
• CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS
  CONSTITUCIONALES Y EVIDENCIA DE DISFUNCION DE
  ORGASOS COMO HEPATITIS, FALLA RENAL, EOSINOFILIA
• Descontinuación inmediata y permanente de la NVP

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Que hacer si ocurre rash?

• Medidas
• No existe intervenciones farmacológicas efectivas
  para prevenir el rash asociado a NVP.
• Se debería evitar el uso de otras drogas
  asociadas a rash (por ejemplo, Abacavir)

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GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP

• Uso de Nevirapina
• Continuar
• Si ocurre dentro de el período de dosis inicial,
  continuar
• Si se suspende NVP por más de 7 días, re-iniciar
  con el mismo esquema inicial (200 mg/d)
• Igual que arriba pero si se retiró NVP, no
  re-iniciarla
• Descontinuación inmediata y permanente de NVP

• Descripción del rash
• Leve a moderado (incluye prurito)
• Eritema
• Rash maculopapular difuso
• Urticaria
• Rash Severo (Rash maculopapular extenso,
  descamación húmeda, angioedema, reacciones
  semejantes a enfermedad del suero, SSJ, NTE)

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GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP

• Descripción del rash
• Cualquier rash asociado a síntomas
  constitucionales, como
• - Fiebre gt39ºC
• - Ampollas
• - Lesiones orales
• - Conjuntivitis
• - Elevación de transaminasas
• - Edema facial
• - Mialgia/artralgia
• - Malestar general
• Cualquier rash asociado a síntomas
  constitucionales y disfunción orgánica, como
• - Hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia

• Uso de Nevirapina
• Descontinuación inmediata y permanente de NVP
• Descontinuación inmediata y permanente de NVP

Murphy R. Toxicity Profiles of Nevirapine and
other Antiretroviral Drugs. JAIDS 200334S15-S20
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HEPATOTOXICIDAD-NVP

• Puede ocurrir hepatotoxicidad severa, que pone en
  riesgo la vida y que puede ser fatal. Incluye
  hepatitis colestásica y fulminante, necrosis
  hepática y falla hepática.
• Los pacientes se presentan con signos prodrómicos
  no específicos o síntomas de hepatitis y
  progresan a falla hepática.
• De ocurrir síntomas/signos de hepatitis debe
  suspenderse la Nevirapina.
• El período crítico ocurre en las 12 primeras
  semanas. La monitorización debe ser más intensa
  en esta etapa.

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Qué hacer?

• ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON NVP
• Evaluación basal
• Pruebas de función hepática
• Serología para hepatitis B y C
• La TGO/TGP elevadas y/o una historia de infección
  crónica por hepatitis B o C están asociados a
  mayor riesgo de hepatotoxicidad
• Advertir al paciente sobre signos que sugieren
  hepatitis
• Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas,
  ictericia

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Qué hacer?

• DURANTE EL TRATAMIENTO CON NVP
• Monitorización cercana de las pruebas de función
  hepática, incluyendo transaminasas
• Algunos expertos recomiendan un control por lo
  menos una vez al mes, pero particularmente al
  inicio, a las dos semanas (antes de subir la
  dosis a 400mg) y dos semanas después de haberse
  subido la dosis
• 2/3 partes de los casos de hepatotoxicidad
  ocurren en las primeras 12 semanas.
  Posteriormente, si bien el riesgo de
  hepatotoxicidad es menor, continua siendo
  importante durante todo el tratamiento con NVP.
• SI SE PRESENTA HEPATITIS
• Debe descontinuarse y no reiniciarse hasta la
  completa recuperación
• No debería reiniciarse en los casos de hepatitis
  severa

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Manejo de la hepatotoxicidad por NEVIRAPINA

• No exista ninguna intervención farmacológica que
  sea efectiva en prevenir la hepatotoxicidad por
  NVP
• Debe evitarse la administración de NVP con otras
  drogas potencialmente hepatotóxicas