Intervenciones a trav

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Intervenciones a través del Sistema de Dosis
Unitaria
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El concepto de intervención farmacéutica

• Todas las actuaciones en las que el
  farmacéutico participa activamente en la toma de
  decisiones, en la terapia de los pacientes y
  también en la evaluación de los resultados.

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Tipos de intervenciones

• Antes que se produzca la prescripción médica.
• Una vez realizada la prescripción médica.

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Vías de comunicación de las intervenciones

• Vía verbal
• Vía escrita
• Vía telefónica
• La forma más novedosa documentación de la
  intervención en la historia clínica.

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Objetivo de la sesión

• Incentivar al personal de la unidosis con el
  fin de aumentar el número de intervenciones a
  través del sistema de unidosis

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Reto planteado por parte de la UGC

• Por cada 100 paciente ingresados debemos
  realizar al menos 15 intervenciones

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Situación actual

• Año 2006 pacientes en unidosis 7.417. Se
  realizaron 1.525 intervenciones.
• Año 2007 (hasta fecha actual) pacientes en
  unidosis 2.966. Realizadas 890 intervenciones.

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Situación actual
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30
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Nuevas intervenciones

• 1._Relativas a la terapia secuencial
• realizar cuando el tratamiento IV lleva 48h
  instaurado.
• No debe estar prescrito ningún antiemético ni
  antidiarreico en el tratamiento.
• Otros tratamientos vía oral instaurados.

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Nuevas terapias secuenciales

• Además de la terapia secuencial de levofloxacino
  y omeprazol hay muchas más.
• ß-lactámicos
• Augmentine 1g IV a augmentine 875/125
• Ceftriaxona 1g cada 24h IV a cefuroxima 500mg
  cada 12h.

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• Cefuroxima 750mg cada 8h a cefuroxima 500mg cada
  12h
• Quinolonas
• Ciprofloxacino 200mg cada 12h IV a 250mg vía
  oral.
• Ciprofloxacino 400mg cada 12h IV a
  ciprofloxacino 500/750mg cada 12h oral

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• Otras terapias secuenciales
• Linezolid 600mg cada 12H IV a 600mg vía oral.
• Voriconazol 200mg cada 12h IV a 200mg cada 12h
  vía oral.
• Clindamicina 600mg cada 8h IV a 300mg vía oral
  cada 8h
• Metronidazol 500mg cada 8h IV a 250mg cada 8h
  vía oral.

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Equivalentes terapéuticos

• Suponen el mayor de las intervenciones.
• Sólo reflejar la equivalencia acordada en CFT de
  pantoprazol de 40mg equivale a omeprazol de 20mg.
• Plantear siempre cambio de ondansetrón a
  metoclopramida.

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Equivalencias
Omeprazol 20mg Pantoprazol 40mg
Lanzoprazol 30mg Rabeprazol 20mg

• Equivalencia entre IBPS

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Posologías

• Un error frecuente es pautar cefotaxima como si
  fuese ceftriaxona. La pauta normal de cefotaxima
  es de 1g cada 6h-8h y la ceftriaxona es cada 24h.
• Pautar levofloxacino cada 12h sí está recomendado
  para infecciones graves y para el 1º y 2º día de
  tratamiento.

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• Augmentine plus (1g amoxicilina/62,5) se
  administra 2 comprimidos cada 12h,no Cada 8h!!!!!
  Este se obtiene al combinar amoxicilina
  500mgaugmentine de 500mg.
• Levofloxacino en IR no se puede intercambiar con
  moxifloxacino pues no hay experiencia en
  pacientes con aclaramiento menor a 30ml/min. La
  dosis de moxifloxacino siempre debe ser 400mg.
  Identificaremos esta situación si el
  levofloxacino oral se pauta 250mg al día o 125mg
  cada 48h.

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• Los aminoglucósidos deben administrarse una vez
  al día con el fin de obtener picos elevados y
  valles bajos. Efecto concentración dependiente.
• La vancomicina debe pautarse cada 12h por tener
  efecto tiempo dependiente.
• La teicoplanina se ajusta su dosis en caso de IR
  a partir de la 5ª dosis, no antes.

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Administración

• El calcio oral cuando se pauta una vez al día, se
  recomienda administrar por la noche debido a
  mayores concentraciones de PTH.
• Las estatinas se pautan en la cena pues se
  sintetiza en mayor proporción el colesterol en
  este periodo.
• Levotiroxina antes del desayuno la dosis total.
• Unidiamicron en desayuno todos los comprimidos

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• Raloxifeno (Evista) no debe administrarse durante
  periodos largos de inmovilización, aconsejándose
  suspenderlo y reinstaurar después de resolverse
  la situación.
• Fosamax semanal administrar en ayunas
  permaneciendo erguida la paciente al menos una
  hora.

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Interacciones

• Tazocel con albúmina y derivados plasmáticos. Uso
  concomitante en peritonitis tanto primaria como
  secundaria.
• Interacción física entre ceftriaxona y AG, al
  igual que cefotaxima con AG. Administrar por
  separado.
• Interacción física entre omeprazol y almax.

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Duración

• Relativo al uso de antibióticos
• Ceftriaxona tratamiento superiores a 14 días
  aumenta el riesgo de litiasis biliar.
• Piperacilina-tazobactam se recomienda una
  duración máxima de 14 días.
• Moxifloxacino 10 días si NAC.

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Farmacocinética

• Se deben reflejar en el programa de gestión las
  recomendaciones y valores obtenidos de aquellos
  pacientes ingresadas en plantas con unidosis.

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Conclusión

• La intervenciones ayuda a un uso racional de los
  medicamentos.
• Evita PRM potenciales.
• Supone un importante ahorro económico.