DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA CONCEPTO

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DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
CONCEPTO

• Interrupción del soporte ventilatorio en forma
  brusca o gradual, cuando la falla respiratoria ha
  mejorado o ha sido resuelta.
• Terminología destete, weaning, liberation,
  discontinuation,
• discontinuación,
  desconexión.

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DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA
(VM)CONCEPTO

• Weaning y destete interrupción gradual de la
  VM
• Se desvía la atención del médico hacia el manejo
  del respirador,prolongando muchas veces en forma
  innecesaria la VM (Hall y Wood,1997)
• La mayoría de los pacientes con menos de 21 días
  de VM logran ser extubados rápida y exitosamente
  tras una única prueba de ventilación espontánea
  cuando mejoran la enfermedad de fondo (estudios
  de Brochard 1994, Esteban 1995)
• Hall y Wood proponen utilizar el término
  liberation en reemplazo del término weaning,
  que alude al objetivo final que es liberar al
  paciente del respirador.

Hall JB, Wood LDH. Libertion of patient from
mechanical ventilation. JAMA
2571621-28, 1987.
3
DISCONTINUACION DE LA VENTILACION MECANICA

• EXTUBACION

4
DISCONTINUACION DE LA VM IMPORTANCIA DE UN
PROTOCOLO

• La realización de un protocolo de destete
  disminuye en forma significativa la duración de
  VM.
• Brochard L, Rauss A, Benito S, et al Comparison
  of 3 methods of gradual withdrawal from
  ventilatory support during weaning from
  mechanical ventilation. Am J respir Crit Care Med
  150896-903, 1994.
• Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al A
  comparison of 4 methods of weaning patients of
  mechanical ventilation. N Engl J Med 332345-50,
  1995.
• Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al Effect on
  the duration of mechanical ventilation of
  identifying patients capable of breathing
  spontaneously. N Engl J Med 3351864-69, 1996.
• Kollef MH, Shapiro FD, Silver P, et al A
  randomized, controlled trial of protocol-directed
  vs physician-directed weaning from mechanical
  ventilation. Crit Care Med 25567-74, 1997.

5
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

• La discontinuación de la VM comienza con el
  inicio de ella .
• El médico intensivista debe evaluar diariamente
  si el paciente necesita el apoyo ventilatorio o
  si está en condiciones de respirar
  espontáneamente.

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CONDICIONES GENERALES
ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM

• Resolución o mejoría evidente de la causa que
  motivó la ventilación mecánica
• Buen nivel de conciencia
• Buena función de bomba respiratoria y aceptable
  carga mecánica
• PAFI gt 200 FIO2 lt 0,4 - 0,5 PEEP lt 10 cmH20
  pHgt 7,25
• Estabilidad hemodinámica con o sin drogas
  vasoactivas
• Ausencia de alteraciones HE y del equilibrio
  ácido base.

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VM
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION ESPONTANEA

• PRUEBA DE TUBO EN T
• El paciente debe estar consciente del
  procedimiento (evitar generar situaciones de
  ansiedad)
• Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima
  diafragma)
• Conectar a circuito de Tubo en T (TT)
• corrugado-fuente de O2 -humidificador
  intercalado-TT.
• flujo de 6 a 8 L/min ( gt que VE para evitar la
  reinhalación)
• Duración suficiente de la prueba de TT
• 30 minutos Esteban A, Alía I, Tobin MJ, et al.
  Effect of spontaneous breathing trial duration on
  outcome of attempts to discontinue mechanical
  ventilation. Am J Respir Crit Care Med
  159512-518, 1999.
• No prolongar más allá de 120 min
• se suprimen los mecanismos de cierre glótico
• se pierde el efecto de PEEP fisiológica de las
  cuerdas vocales

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA
VMPRUEBA DE TOLERANCIA A LA VENTILACION
ESPONTANEA

• PSI de 7 cmH2O
• CPAP de 5 cmH2O
• Duración suficiente de la prueba 30 minutos
• FIO2 0,4 -0,5
• CPAP 5 cmH20 vs TT 1 HORA no hubo diferencias
  significativas en el porcentaje de ptes que
  fracasaron la extubación.
• Jones et al. Liberation from mechanical
  ventilation. A decade of progress. (Manthous C,
  Schmidt G, Hall J. CHEST 1998, 114886-901)
• CPAP 5 cmH20 2 HORAS.
• Ely et al. Effect of duration of mechanical
  ventilation of identifying patients capable of
  breathing spontaneously. N Engl J Med
  19963351864-69
• PSI 7 cmH20 vs TT 2 HORAS no hubo diferencias
  significativas en el porcentaje de pacientes que
  permanecieron extubados luego de 48 hs de
  transcurrida la prueba de ventilación espontánea.
  
• Esteban A, et al. Extubation outcome after
  spontaneous breathing trials with T-tube or
  pressure support ventilation. Am J Respir crit
  care Med 1997156456-65.

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA
VMEXITO DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA
DISCONTINUACION EXITOSA

• Lucidez
• Buena dinámica diafragmática
• FR lt 35 rpm Vc gt 5 mL/Kg
• FR/Vc lt 100 rpm/L
• PaO2 gt 60 mmHg o SaO2 gt 90
• Estabilidad hemodinámica y eléctrica

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VMFRACASO
DE PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA FRACASO DE LA
DISCONTINUACION DE LA VM

• Depresión de conciencia o agitación
• Mala dinámica diafragmática (movimientos
• paradójicos, actividad de músculos accesorios)
• FR gt 35 rpm
• Vc lt 350 mL
• FR/Vc gt 100 rpm/L
• PaO2 lt 60 mmHg o SaO2 lt 90
• Incremento de la PaCO2 gt 10 mmHg
• pH lt 7.30
• Inestabilidad hemodinámica y eléctrica

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ESTRATEGIA DE DISCONTINUACION DE LA VMLUGAR
DE LA VENTILACION NO INVASIVA (VPPNI)

• Pacientes con EPOC cuando toleran la ventilación
  por PSI (no es necesario realizar PVE)
• Unico grupo de pacientes en el que se demostró
  beneficio de discontinuar VM con VPPNI
• Disminución tiempo de IOT y VM
• Disminución estadía en UCI
• Disminución de complicaciones vinculadas a la VM
• Disminución de mortalidad a los 2 meses

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(A)
(B) Prueba de
tolerancia a la ventilación espontánea
Continuar con
secuencia (A) diariamente No


Si
1. Hemodinamia estable PaO2gt60 FIO2 0,5
PEEP?5 Carga ventilatoria no excesiva
2. Conectar a TT o CPAP 5 cmH2O --------------
---------------------- Evaluar a los 5 min
FR/Vc gt 100 rpm/ L
FR/Vc lt 100 rpm/ L
Evaluar causa de fracaso Reconectar
Continuar TT o CPAP 5 cmH2O --------------------
---------------- Evaluar a los 30 min
Fracaso de Discontinuación de la VM
FR/Vc lt 100 rpm/L SaO2 gt 90 Sin acidosis
respiratoria Estabilidad hemodinámica Buen
esfuerzo de tos
EXTUBAR (si no hay contraindicaciones por
protección de vía aérea) CONSIDERAR VPPNI
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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VM

• CONCEPTO
• Necesidad de reinstituir la VM debido a la
  incapacidad del paciente de tolerar la
  ventilación espontánea.
• Implica fracaso de la prueba de ventilación
  espontánea.
• CAUSAS
• Inadecuación funcional del centro respiratorio
• Aumento de la demanda ventilatoria
• Fracaso de bomba respiratoria
• Alteraciones del intercambio gaseoso

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VMCAUSAS

• Inadecuación funcional del centro respiratorio
• Aumento del impulso ventilatorio central
  (driving)
• Un aumento exagerado del impulso ventilatorio
  central implica aumento de la carga mecánica de
  los musculos respiratorios, lo que puede provocar
  fracaso de destete por agotamiento y fatiga
  muscular.
• La mayoría de los pacientes que fracasan el
  destete tienen el driving normal o aumentado
• Causas
• Neurogénica (injuria encefálica aguda).
• Metabólica (aumento de la VCO2, sepsis, fiebre,
  dolor)
• Psicológica (ansiedad).
• Depresión del impulso ventilatorio central
  (driving) .
• hipercapnia sin disnea, sin polipnea y sin puesta
  en juego de músculos accesorios
• Causas
• Efecto residual de drogas depresoras del SNC
• Injuria encefálica
• Alcalosis metabólica (por el uso de diuréticos,
  aporte de bicarbonato)
• Hipotiroidismo.

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VMCAUSAS

• Aumento de la demanda ventilatoria
• Aumento del trabajo elástico
• por disminución de la compliance (edema pulmonar
  cardiogénico o lesional, neumonia, atelectasias,
  derrame pleural o neumotórax)
• por generación de PEEPi
• Aumento del trabajo dinámico
• por aumento de la RVA (broncoespasmo, exceso de
  secreciones)
• por calibre reducido de los circutos del
  respirador
• umbral de trigger inspiratorio del respirador
• Aumento de la carga metabólica de CO2.
• por aumento de la producción de CO2 (fiebre,
  dolor, agitación, hipercatabolismo, exceso de HC
  en la dieta).
• Por aumento de VD/Vt (EPOC, TEP, hipovolemia,
  circuitos del respirador, TET)

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VMCAUSAS

• Fracaso de bomba respiratoria.
• Causas
• 1) Malnutrición
• disminución de masas musculares, atrofia
• 2) Deficiencias hidroelectrolíticas
• hipo Mg, K, Ca, HPO4 (por ? fuerza diafragma)
• 3) Sepsis
• directamente
• hipercatabolismo, ? electrolíticos, ? demanda
  ventilatoria, ? masas musculares, deterioro de la
  contractilidad diafragmática
• 4) Uso de corticoides o bloqueantes
  neuromusculares
• 5) Fatiga muscular (reposo inadecuado de los
  músculos respiratorios)
• 6) Atrofia muscular por VM prolongada.

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA VMCAUSAS

• Alteraciones del intercambio gaseoso.
• Se alude a la hipoxemia generada durante el
  pasaje a la ventilación espontánea.
• Causas
• 1) Atelectasias
• Patrón respiratorio rápido y superficial
  (favorecido por debilidad muscular, dolor o
  cirugía torácica o del abdomen superior o el
  efecto residual de drogas depresoras del SNC)
• Obesidad-Decúbito (?CRF)
• 2) Edema pulmonar cardiogénico
• generado o agravado por los cambios hemodinámicos
  durante la desconexión del ventilador en
  pacientes con insuficiencia cardíaca previa

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA
VMInsuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica
VENTILACION ESPONTANEA

• ? Catecolaminas ? Retorno
  Venoso
• ? Ppl ? TR ? VO2
  ? PCP
• ? Postcarga VI
• ? Demanda CV ?MVO2
• Isquemia
• Miocárdica
• Hipoxia
• Edema Pulmonar

EPOC PEEPi
Enfermedad Arterial Coronaria
Disfunción Ventricular Izquierda
INSUFICIENCIA VI
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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA
VMCRITERIOS QUE VALORAN CAPACIDAD MUSCULAR PARA
GENERAR FUERZA

• CV gt 10 mL/Kg - PImax lt -20 cmH2O
• Integran la función de los músculos respiratorios
  con la postcarga que deben vencer
• Muy importante en pacientes neuromusculares
• VE lt 10 L/min
• Estima la demanda de trabajo del sistema
  respiratorio
• VE gt 15-20 L/min alta probabilidad de fracaso
  de destete
• P0,1 lt 5 cmH2O
• Valora la intensidad del impulso del centro
  respiratorio y la demanda (carga mecánica y
  metabólica) sobre el sistema respiratorio

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FRACASO DE LA DISCONTINUACION DE LA
VMCRITERIOS QUE VALORAN LA CARGA IMPUESTA

• Ctp quasi est gt 33mL/cmH2O
• Ctp cuasi est normal ? 60 mL/cmH2O
• propiedades elásticas toracopulmonares

• RVA lt 20 cmH2O/L/seg
• RVA normal lt 10 cmH2O/L/seg
• Asma EPOC
• resistencia circuitos del respirador
• calibre tubo endotraqueal
• propiedades elásticas toracopulmonares
• Asma no considerar desconexión hasta Rva lt20
  cmH20/L/seg

• Trabajo respiratorio gt 5 J/min
• Aumento del trabajo elástico
• Aumento del trabajo resistivo

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EXTUBACION

• CONCEPTO
• Retirada de la vía aérea artificial (sonda
  translaríngea o sonda de traqueostomía)
• CONDICIONES PARA LA EXTUBACION
• Prueba de ventilación espontánea exitosa
• Buen nivel de conciencia
• Permeabilidad de la VAS
• ausencia de edema u obstrucción por secreciones
• conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y
  deglutorio

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FRACASO DE LA EXTUBACIONEndotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• CONCEPTO
• Necesidad de reinstituir la VM dentro de las 72
  horas posteriores a la extubación, debido a la
  incapacidad del paciente de tolerar la
  ventilación espontánea.
• La definición no incluye como condición
  necesaria la reintubación puesto que se puede
  instituir también VNI.
• CAUSAS
• Precoces
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Inhabilidad para proteger la vía aérea
• Tardías
• Insuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica
• Encefalopatía
• Fracaso respiratorio
• Otros (hemorragia digestiva, sepsis,
  convulsiones)

23
FRACASO DE LA EXTUBACIONCAUSASEndotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• Obstrucción de la vía aérea superior
• 9-38 de las cusas de fracaso de la extubación
• Los más altos ocurren en pacientes con trauma
• Una de las causas más frecuentes de fracaso de la
  extubación en las primeras horas es la dificultad
  de cierre de las cuerdas vocales por parálisis y
  edema, sumado a inhabilidad para proteger la vía
  aérea
• Tienden a ocurrir más frecuentemente con la IET
  prolongada y en el sexo femenino

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FRACASO DE LA EXTUBACIONCAUSASEndotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• Inhabilidad para proteger la vía aérea
• La incompetencia estructural-funcional
  laringo-traqueal y la aspiración resultante son
  problemas potenciales luego de la extubación
• La prevalencia de exceso de secreciones
  respiratorias o de aspiración en pacientes con
  fracaso de la extubación es 11-46
• Causas
• Trastornos deglutorios (presencia de SNG,
  depresión neurológica, efecto residual de drogas
  sedantes)
• incidencia mayor con la prolongación de la VM
• En 1/3 de los pacientes intubados por 18 hs se
  evidencia aspiración de contraste administrado
  inmediatamente post extubación
• Tos inefectiva (disfunción músculos espiratorios)

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FRACASO DE LA EXTUBACIONIMPACTO EN EL
PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTEEndotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• Los pacientes que se extuban exitosamente en
  general tienen buen pronóstico (aunque existen
  pocos estudios)
• Estudios recientes demuestran
• elevada mortalidad en los pacientes que fracasan
  la extubación
• Moratalidad hospitalaria Fracaso
  Exito
• 10
  unidades de trauma 2-15
• 10-43
  quirúrgicos
• (general,cardiotorácica) y médicos
• Mortalidad UCI Fracaso
  Exito
• 20-35 2-5
• Haciendo un análisis univariante, el fracaso de
  la extubación aumenta la mortalidad 2.5 a 10
  veces la experimentada por aquellos con suceso en
  la extubación
• la reintubación aumenta la duración dela VM, de
  internación en UCI y en el hospital
• Fracaso de extubación aumenta probabilidad de
  traqueostomía

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FRACASO DE LA EXTUBACIONIMPACTO EN EL
PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTE Endotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• La mortalidad varía en función de la causa de
  fracaso de la extubación
• Mayor mortalidad ( Fracaso Respiratorio, IC,
  encefalopatía, hemorragia digestiva, sepsis) 30 a
  gt 60
• Menor mortalidad (obstrucción VAS, aspiración o
  exceso de secreciones respiratorias) lt 20
• 1) Qué explica el aumento de la mortalidad del
  fracaso de la extubación? 2) Por qué la
  mortalidad varía en función de las diferentes
  causas?
• Hipótesis
• Mayor severidad de enfermedad subyacente o mayor
  prevalencia de condiciones comórbidas
• Complicaciones durante el acto de reintubación
• Prolonga la duración de la VM e incrementa el
  riesgo de sus complicaciones
• Marcador independiente de severidad de enfermedad
• Deterioro clínico ocurrido en el transcurso de
  tiempo entre la extubación y la reinstitución de
  la VM.

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FRACASO DE LA EXTUBACIONIMPACTO EN EL
PRONOSTICO GLOBAL DEL PACIENTEEndotraqueal
extubation. (Epstein S. En Liberation from
mechanical ventilation. Respiratory Care Clinics
of North America. Vol 6(2)321, 2000)

• Prolonga la duración de la VM e incrementa el
  riesgo de sus complicaciones
• NAV, TEP, hemorragia digestiva, lesión de la vía
  aérea.
• Por tanto, la mayor mortalidad asociada a fracaso
  de extubación podría estar relacionada con las
  complicaciones de la VM
• Deterioro clínico ocurrido entre la extubación y
  la reintubación
• Los siguientes estudios apoyan la hipótesis que
  el deterioro clínico post extubación puede
  contribuir a la elevada mortalidad del fracaso
  de la extubación
• Menor incidencia de NAV en aquellos que fueron
  reintubados inmediatamente respecto de en losque
  se realizó tardíamente
• Entre los pacientes reintubados dentro de las 72
  hs post extubación, aquellos en los que se
  practicó antes de las 12hs tuvieron menor
  mortalidad que los que se reintubaron más tarde.
• Corolario La reinstitución precoz del soporte
  ventilatorio podría mejorar el pronóstico

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VPPNI EN EL FRACASO DE LA EXTUBACION

• Está demostrado que la VPPNI evita la
  reintubación en la mayoría de los pacientes que
  fracasaron la extubación
• Grupos beneficiarios de la VPPNI
• Exacervación de EPOC
• Edema pulmonar
• Obstrucción de VAS por edema glótico

29
FRACASO DE LA EXTUBACIONVPPNI EN LA IR POST
EXTUBACION

• La VPPNI contribuye a evitar la reintubación
  traqueal en la IR post extubación
• IR hipercápnica Éxito 86
• Meduri G et al. Non invasive face mask mechanical
  ventilation in patients with acute hypercapnic
  respiratory failure. Chest 1991100445
• IRA post extub. Éxito 65
• Meduri G et al. Non invasive positive pressure
  ventilation via face mask. Chest 1996109179
• IR post extub. Éxito82
• Santos, Hurtado y cols. VNI en la insuficiencia
  respiratoria post extubación

30
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

• Manthous C, Schmidt G, Hall J. Liberación de la
  ventilación mecánica. En .Hall JB, Schmidt GA,
  Wood LDH, eds. Cuidados Intensivos. México Mc
  Graw-Hill Interamericana, 2001 p 721-37.