TROMBOFILIAS CONG

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TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.
V Congreso Cubano de Patología Clinica CONAPAC
2004

• Dr. Ariel Colina Rodríguez

2

• INTRODUCCIÓN.
• HEMOSTASIA.
• FACTORES DE RIEGO.
• DEFICIENCIAS FUNCIONALES O ANTIGÉNICAS..
• POLIMORFISMOS GENÉTICOS.
• ESTUDIOS DE LABORATORIO
• SELECCIÓN DE PRUEBAS. NIVEL DE EVIDENCIA.
• RECOMENDACIONES.

3
ETAPA 1 VASOCONSTRICCIÓN
Membrana Basal
Subendotelio Colágeno
Músculo liso
Endotelio
Lesión Endotelial
Vasoconstricción refleja
4
ETAPA 2. HEMOSTASIA PRIMARIA
1. Adhesión
Membrana Basal
Subendotelio
2. Cambio de Forma
Músculo liso
Endotelio
3 Liberación
4. Reclutamiento
Lesión Endotelial
4
3
3
2
1
3
2
F vW
Colágeno
5
ETAPA 3. HEMOSTASIA SECUNDARIA
Membrana Basal
Subendotelio
Músculo liso
Endotelio
FIBRINA
TROMBINA
2
Factor Tisular
Expresión de Fosfoíípidos
F vW
Colágeno
6
ETAPA 4 TROMBO Y MECANISMOS ANTITROMBÓTICOS
Membrana Basal
Subendotelio
1. Liberación del Activador Tisular del
plasminogéno
Músculo liso
Endotelio
2. Expresión de Trombomodulina y activación de la
proteína C.
1
PLASMINÓGENO
FIBRINA
Plasmina
TROMBINA
3. Activación de la coagulación
3
2
2
Degradación del Coágulo de fibrina
7
Proenzimas
Péptido señal
Factor VII
Propéptido
Dominio GLA
Factor XI
Dominio EGF
Región de activación
Factor IX
Dominio catalítico
Dominio Kringle
Factor X
Domino de secuencias repetitivas
Domino A
Protrombina
Dominio C
Procofactores
Dominio B
Factor VIII
Factor V
Inhibidores
Proteína C
Proteína S
8
(No Transcript)
9
REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA
10
BALANCE DE LA COAGULACION VS ANTICOAGULACION
ACTIVADORES PLASMINOGENO T-PA, FCTOR XII, FIBRINA
PLAQUETAS FACTORES PLASMATICOS

COAGULACION
FIBRINOLISIS
INHIBIDORES PAI alfa 2-AP H R G P
INHIBIDORES AT III PCPS HCII EPI
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
La Trombofilia es una enfermedad crónica con
episodios de recurrencia.
Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda. Recurrencia de Trombosis Venosa Profunda.
7 DÍAS 30 DÍAS 90 DÍAS 180 DÍAS 1 AÑO 2 5 10
Incidencia acumulativa estimada() 1.6 5.2 8.3 10.1 12.9 16.6 22.8 30.4
Peligro de recurrencia estimado x 1000 personas. 170/-30 130/-20 30/-5 20/-4 20/-2 10/-1 6/-1 5/-1
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FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS
VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS
INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A UNA MAYOR
INCIDENCIA DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS, QUE LAS
PERSONAS QUE NO LOS TIENEN.
LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN CARACTERÍSTICAS
PERSONALES, CARACTERÍSTICAS FAMILIARES,FACTORES
CIRCUNSTANCIALES, CONDICIONES CLÍNICAS ADQUIRIDAS
Y TRASTORNOS HEREDITARIOS.
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• CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.
• ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV.
• ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV.
• RAZA O SEXO.
• OBESIDAD
• HÁBITOS TABAQUISMO, SEDENTARISMO, ESTRÉS.

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• CONDICIONES CLÍNICAS.
• TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS.
• TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.
• SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS.
• SÍNDROME NEFRÓTICO.
• CID, PTT, HPN.
• CÁNCER.
• INFECCIONES.
• TRAUMATISMOS.
• CIRUGÍA.
• PARÁLISIS.
• EMBARAZO Y PUERPERIO.
• COLITIS ULCERATIVA.

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• TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.
• DEFICIENCIA PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES (AT, PC,
  PS) 5-20.
• POLIMORFISMOS GENÉTICOS (40)
• RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA (FACTOR V
  LEIDEN).
• PROTROMBINA G20210A.

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• DEFICIENCIA DE AT (1965)
• DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C (1981)
• DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S (1984)
• RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C (1993)
• FACTOR V LEIDEN (1994)
• HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994)
• GEN DE LA PROTROMBINA G20210A (1996)

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MÉTODOS PARA ESTUDIAR LAS PROTEÍNAS DE LA
COAGULACIÓN. FUNCIONALES COAGULOMÉTRICOS O
CRONOMÉTRICOS. CROMOGÉNICOS.
INMUNOLÓGICOS INMUNODIFUSIÓN RADIAL. ELECTROINMU
NODIFUSIÓN. INMUNOELECTROFORESIS CRUZADA. ELISA,
OTROS.
20
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA (AT)-127 mutaciones
diferentes.
TIPO I NIVELES DISMINUIDOS DE LA PROTEÍNA
DETERMINADA FUNCIONALMENTE Y ANTIGÉNICAMENTE
(?50 DEL VALOR NORMAL).
TIPO II PRODUCCIÓN DE UNA VARIANTE DE LA
PROTEÍNA ANORMAL. II RS (ALTERACIÓN EN EL SITIO
DE REACCIÓN) II HBS (ALTERACIÓN EN LA UNIÓN CON
LAS HEPARINAS) II PE (ALTERACIÓN EN AMBOS)
21
AT FUNCIONAL MIDE LA HABILIDAD PARA INHIBIR LA
TROMBINA O EL FACTOR Xa.
LA TROMBINA RESIDUAL O EL X ACTIVADO SON
DETERMINADOS ACTUALMENTE CON SUSTRATOS
CROMÓGENIICOS. LOS ENSAYOS QUE MIDEN LA ACTIVIDAD
PROGRESIVA HAN SIDO REMPLAZADOS POR ENSAYOS DE
COFACTOR DE HEPARINAS.
AT ANTIGÉNICA SE DETERMINA LA PRESENCIA DE LA AT
MEDIANTE ANTICUERPOS MONOCLONALES QUE RECONOCEN
DIFERENTES EPÍTOPES DE LA PROTEÍNA.
SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS
VARIANTES TIPO II
22
CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE DEFICIENCIA
DE AT.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS. CID. PRE-ECPLAMSIA. HEP
ATOPATÍAS. SÍNDROME NEFRÓTICO. CIRUGÍA
MAYOR. NEOPLASIAS. LMA-M3. TRATAMIENTO CON
L-ASPARGINASA.
23
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C. 161 mutaciones
diferentes.
TIPO I REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DEL ANTÍGENO.
TIPO II DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA
VARIANTE DE PROTEÍNA C. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y
NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO.
24
SENSIBILIDAD DE ENSAYOS DE PROTEÍNA C EN PLASMA
PARA PROTEÍNA C DISFUNCIONAL
25
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C ADQUIRIDAS.
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
ORALES. ENFERMEDAD HEPÁTICA. CID. DEFICIENCIA DE
VITAMINA K.
26
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S. 131 mutaciones
diferentes.
TIPO I DISMINUCIÓN DEL ANTÍGENO TOTAL Y LIBRE Y
DE LA ACTIVIDAD.
TIPO II DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA
VARIANTE DE PROTEÍNA S. LA ACTIVIDAD ESTÁ
REDUCIDA Y ES NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO
LIBRE.
TIPO III REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y LA
CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE, NORMAL LA
CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO TOTAL.
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LAS FRACCIONES TOTAL Y LIBRE SE MIDEN MEDIANTE
MÉTODOS INMUNOENZIMÁTICOS.
LA FRACCIÓN LIBRE SE DETERMINA, PREVIA
PRECIPITACIÓN DEL COMPLEJO FORMADO POR LA PS Y LA
PROTEÍNA QUE UNE C4b, UTILIZANDO POLIETILENGLICOL.
LOS NIVELES DE PS TOTAL SE SOBRELAPAN EN PERSONAS
NORMALES Y HETEROCIGÓTICOS Y SE INCREMENTAN CON
LA EDAD, POR TANTO LA MEDIDA DE PS LIBRE TIENE
MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNÓSTICA
QUE LA TOTAL.
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CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE PROTEÍNA S.
EMBARAZO. PUERPERIO. USO DE CONTRACEPTIVOS
ORALES.. ANTICOAGULACIÓN ORAL. ANTICOAGULANTE
LÚPICO. ENFERMEDADES HEPÁTICAS. CID.. DEFICIENCIA
DE VITAMINA K.
29
EN LAS DEFICIENCIAS DE AT,PC Y PS LOS ESTUDIOS DE
ADN SE UTILIZAN PARA DETERMINAR LAS ALTERACIONES
GENÓMICAS QUE PRODUCEN EL FENOTIPO
DEFICIENTE. POR LA GRAN CANTIDAD DE EVENTOS
ENCONTRADOS SON ÚNICAMENTE UTILIZADAS CON FINES
INVESTIGATIVOS Y NO DIAGNÓSTICOS.
30
POLIMORFISMOS GENÉTICOS
31
(No Transcript)
32
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA. Dahlbäck
B, Carlsson M, Svensoon P. Familial thrombophilia
due to a previously unrecognizae mechanism
charaterized by poor anticoagulant response to
activated protein C Predition of a cofactor to
activated protein C. Proc Natl Acad
Sci.1993901004-1008.
33
RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
PLASMA NO DILUIDO . EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP,
TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE
PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE
EXPRESA COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN
PCA O UNA RAZON PARA EL PACIENTE/RAZÓN PLASMA
CONTROL NORMAL.
PLASMA DILUIDO CON PLASMA SUSTRATO DEFICITARIO DE
FACTOR V. EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa)
ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA
(CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA
COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA.
34
DIFERENTES COAGULÓMETROS PRODUCEN DIFERENTES
RESULTADOS. LA FRECUENCIA DE FV LEIDEN ES ELEVADA
POR LO QUE LOS VALORES DE REFERENCIA DEBEN
OBTENERSE EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE LA
MUTACIÓN. EL PLASMA DEBE SER POBRE EN PLAQUETAS,
ESTAS REDUCEN LA RAZÓN. SEPARADOS RANGOS SON
NECESITADOS PARA MUESTRAS FRESCAS Y CONGELADAS.
35
FACTOR V LEIDEN. Bertina RM, Koeleman BPC,
Koster T, Rosendaal FR, et al. Mutation in blood
coagulation factor V associated with resistence
to activated protein C. Nature. 199436964-67.
PROTROMBINA G20210A. Poort SR, Rosendaal FR,
Reitsman PH, Bertina RM. A common genetic
variation in the 3-untraslated region of the
prothrombin gene is associated with elevated
plasma prothrombin level and an increase in
venous thrombosis. Blood. 1996883698-3703.
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
5,10-METIL THF
MTHFR
THF
5-METIL THF
METIONINA
SERINA
PROTEÍNAS
41
La asociación de Trombosis Venosa (TV) e
Hiperhomocisteinemia está probada, pero la
medición es controversial, como la homocisteina
puede ser disminuida con tratamiento con ácido
fólico, vitamina B12 y vitamina B6, la
determinación de homocisteina puede ser indicada
en pacientes con TV.
42
LOS ESTUDIOS MOLECULARES DEL ADN O ARN SON
PRUEBAS DIRECTAS BASADAS EN LA AMPLIFICACIÓN O
DETECCIÓN DIRECTA DE LAS SECUENCIAS DEL GEN
ADN/ARN QUE PORTAN LA MUTACIÓN.
LOS SISTEMAS MÁS UTILIZADOS DE PCR SON DIGESTIÓN
CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN (MnlI-FACTOR V LEIDEN
Y HindIII -G20210A. AMPLIFICACIÓN ALELO
ESPECÍFICAS. HIBRIDIZACIÓN ALELO
ESPECÍFICA. DETECCIÓN FLUORESCENTE DE PRODUCTO DE
PCR CON SONDA ALELO ESPECÍFICA (1 ETAPA).
43
PCR Y DIGESTIÓN CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN MNL1-
FACTOR V LEIDEN)
44
PCR Y DIGESTIÓN CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN
HindIII - G20210A.
45
(No Transcript)
46
Objetivos de los estudios de trombofilias.

• Conocer la etiología e informar al paciente (una
  condición trombofílica en un paciente con
  trombosis no implica conocer la causa, sino
  un factor que contribuyó al evento).
• Decidir sobre el tratamiento. Duración,
  Intensidad, Detención.
• Actuar sobre futuras situaciones de riesgo del
  paciente.
• Acciones sobre familiares.

47
Niveles de Evidencias.

• Nivel 1 Recomendación basada en 1 o más estudios
  prospectivos bien diseñados.
• Nivel 2 Estudios retrospectivos o estudios
  anecdóticos múltiples con consenso.
• Nivel 3 Estudios anecdóticos aislados y consenso
  de expertos.

48
Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos. Selección de pruebas. Nivel de Evidencia y propósitos clínicos.
AF AT PC PS RPCA FVL
Etiología. 2 2 2 2 2 2
Tto. 2 3 3 3
Paciente 3 3 3
Familiares n/a 3 3 3 3
Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable. Datos insuficientes, n/a no aplicable.
49
Recomendaciones.

• Factor V Leiden (RPCA), Proteína C, Proteína S,
  AT y G20210A. Pacientes con TVP (jóvenes o con
  historia familiar). Nivel 2 con algunos nivel 1.
• ACA y AL Pacientes con ETV idiopática o
  asociada con Enfermedades autoinmunes o en
  ausencia de historia familar. Nivel 2 con algunos
  nivel 1.

50

• PACIENTES DE QUE DEBEN SER EVALUADOS PARA
  TROMBOFILIAS CONGÉNITAS. Evidencia Nivel 2.
• HISTORIA DE TROMBOSIS RECURRENTE.
• TROMBOSIS EN LA JUVENTUD (ANTES DE LOS 50 AÑOS).
• TROMBOSIS NO PROVOCADA A CUALQUIER EDAD.
• TROMBOSIS NEONATAL FULMINANTE.
• TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES (CEREBRAL,
  MESENTÉRICA, PORTAL, HEPÁTICA ,RENAL).
• TROMBOSIS ASOCIADA AL EMBARAZO O PUERPERIO, USO
  DE CONTRACEPTIVOS ORALES Y TERAPIA HORMONAL
  SUSTITUTIVA..
• TROMBOSIS ASOCIADA A CIRUGÍA U OTRAS
  PROVOCACIONES.

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• Recomendaciones.
• No realizar estudios funcionales o antigénicos
  durante la fase aguda, incluyendo VTE.
• No realizar estudios funcionales o antigénicos
  mientras el paciente está anticoagulado.
• Confirmar resultados anormales
• Confirmar pruebas anormales en parientes de
  primer grado.
• Evidencias nivel 2 y 3.

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• BIBLIOGRAFIA
• Seigsohn U, Lubetsky A. Genetic Susceptibility to
  Venoous Thrombosisi. N. England J Med, Vol 344,
  No 19, 2001, 1222-1331.
• Kottke-Marchant K. Genetic Polymorphism Assciated
  with Venous and Arterial Thrombosis. Arch Pathol
  Lab Med, Vol 126, 2002, 295-304.
• Endler G, Mannhalter C. Polymorfism in
  coagulation factor genes and their impact on
  arterial and venous thrombosis, Clinica Chimica
  Acta, Vol 330, 2003, 31-55.
• Van cott EM, Laposata M, Prins MH. Laboratory
  Evaluation of Hipercoagulability with Venous or
  Arterial Thrombosisi. Arch Pathol Lab Med, Vol
  126, 2002, 1281-1295.
• College of American Patologist Consensus
  conference XXXVI Diagnostic Issue in
  Thrombophilia. Arch Pathol Lab med, Vol 126, 2002.

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DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIAS. Septiembre 2004