Paediatrics HIVAIDS

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Temas técnicos y operacionales de VIH/SIDA
pediátrico

• DR. KANUPRIYA CHATURVEDI
• DR. S.K. CHATURVEDI

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Objetivos

• Tener un entendimiento de la magnitud del
  problema del SIDA pediátrico
• Retos y problemas relacionados a VIH/SIDA
  pediátrico
• Respuesta al SIDA pediátrico con especial énfasis
  en la India.

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Introducción

• VIH es la principal crisis de salud que encara el
  mundo actualmente.
• Se estima que 40 millones de personas viven con
  VIH
• 2.7 millones de niños menores de 15 años se
  estima, estén infectados con VIH

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Escenario global

• VIH actualmente es la mayor crisis de salud que
  el mundo encara.
• Se estima en 40 millones de personas viviendo con
  VIH.
• 2.7 millones de niños menores de 15 años se
  estima que están infectados con VIH.
• 570,000 niños murieron de SIDA en el 2005.
• Los niños representaron el 18 de las 3.1
  millones de muerte por SIDA.
• Sólo 40,000 o 4 del millón de personas
  aproximados, ahora en tratamiento, son niños.

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Escenario hindú

• Se estima 202,000 niños afectados con VIH/SIDA.
• Nueva cohorte de aproximadamente 50-60,000
  infantes infectados por VIH se suman cada año.
• Menos del 10 de las madres VIH positivas se
  están beneficiando de la profilaxis
  antiretroviral.

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Etiología

• Causada por el virus de la inmunodeficiencia
  humana
• Tipos I y II
• Tipo I - en el mundo
• Tipo II - común en África occidental.

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Transmisión

• La mayoría de los niños infectados (90)
  adquieren la infección a través de MTCT
• Esto ocurre durante el embarazo, parto o
  alimentación al seno materno.
• En ausencia de cualquier intervención, el riesgo
  de MTCT es de 15 30 en poblaciones no
  alimentadas al seno.
• Alimentación al seno incrementa el riesgo en un
  5-20 hasta una total de 20-45.
• Tasas de MTCT son lt5 en EUA y Europa con accesoa
  a tratamiento adecuado
• In útero 25 45
• En el parto 65 70 - curso más rápido
• Posparto 12 15

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Otros medios de transmisión

• Transfusiones sanguíneas, de productos de sangre
  o transplante de órganos o tejidos
• Agujas contaminadas
• Tatuajes?
• Relación sexual

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Factores afectando MTCT(Materna)

• Alto nivel materno de RNA del VIH
• Bajo conteo materno de linfocitos T CD4
• Corioamnionitis
• Deficiencia de vitamina A y desnutrición
• Co existencia de enfermedades de transmisión
  sexual
• Terapia antiretroviral de urea
• Estados clínicos de la madre
• Hemorragia intraparto
• Parto vaginal
• Ruptura artificial de membranas
• Ruptura de membranas de gt4 horas
• Monitoreo fetal a través de punción del cuero
  cabelludo
• Episiotomía

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Transmisión a través de la alimentación al seno

• Riesgo de 14 si la seroconversión ocurre antes
  del nacimiento
• Riesgo de 29 si ocurre durante la lactancia al
  seno
• Más elevado en los primeros seis meses pero
  continua durante toda la lactancia al seno.
• El riesgo de transmisión se incrementa por
• Seroconversión durante la lactancia al seno
• Mastitis/absceso de mama
• Pezones sangrantes
• Alta carga viral plasmática
• Aftas orales en niños
• Alimentación mixta (incluyendo leche materna)

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Prevención de MTCT

• En 1997, un encuentro sobre políticas de OMS,
  UNAIDS y UNICEF
• El señalamiento fue dar a las mujeres recibir
  asesoría y prueba voluntaria e información, para
  tomar decisiones informadas en cuanto la
  alimentación infantil.
• 2001 (OMS) si una mujer ha dado positivo y se
  puede reemplazar la alimentación y es factible,
  aceptable, y seguro (AFASS) se recomienda evitar
  la alimentación al seno
• De otra forma, se recomienda la alimentación al
  seno materno exclusiva. Deberá ser corta con
  suspensión abruta.
• La alimentación mixta debe evitarse, ya que
  promueve la transmisión

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Prevención de MTCT 3

• La embarazada que necesita tratamiento ARV deberá
  recibirlo de acuerdo a las guías de la OMS
• Embarazada infectada con VIH que no tiene
  indicación para tratamiento ARV no tiene acceso
  al tratamiento, deberá ofrecérsele profilaxis
  para prevenir MTCT usando alguno del regimenes
  conocidos por ser seguros
• ZDV desde la semana 28 de gestación dosis
  única NVP durante el trabajo de parto y una dosis
  única de NVP y una semana de ZDV para el neonato

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Prevención de MTCT 4

• Nevirapina tabletas 200 mg administrada a la
  madre durante el trabajo de parto y el jarabe 2
  mg/kg dado al neonato en las primeras 72 horas de
  vida reduce la transmisión a la mitad
• Esto es práctica actual en la India

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Hallazgos clínicos

• SNC microcefalia
• - deterioro neurológico progresivo o
• encefalopatía espástica
• - retraso/regresión del desarrollo
• - predisposición a infecciones del SNC
• Sistema respiratorio
• - Infecciones recurrentes (neumonía, sinusitis,
• otitis media)
• - Tuberculosis
• - Neumonía por Pneumocystis carinii o
• neumonitis linfoide intersticial

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Clinical Features 2

• SCV cardiomiopatía con insuficiencia cardiáca
  congestiva
• TGI-
• - Enteropatía por SIDA (mal absorción,
  infecciones con varios patógenos) da lugar a
  diarrea crónica resultado en imposibilidad de
  crecer
• -Dolor abdominal, disfagia, hepatitis o
  pancreatitis crónicas
• Renal nefropatía por SIDA la presentación más
  común es el síndrome nefrótico
• Piel Eczema, dermatitis seborreica, infecciones
  por Candida, molusco contagioso, verrugas
  anogenitales

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• Infecciones oportunistas
• Neumonía por Pneumocystis carinii
• Cyptosporidium
• Virus Epstein Barr
• - Sarampión
• - Meningitis por Cryptococcus
• Toxoplasmosis
• Malignidades
• Linfoma No Hodgkin
• Linfoma primario del SNC
• Sarcoma de Kaposi

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Definición clínica de caso de SIDA pediátrico de
la OMS

• 2 criterios mayores 2 criterios menores
• Mayores
• Pérdida de peso con fracaso para crecer
• Diarrea crónica gt 1 mes
• Fiebre prolongada gt 1 mes Mayor

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• Signos menores
• Linfadenopatía generalizada
• Candidiasis orofaríngea
• Infecciones comunes recurrentes
• Dermatitis generalizada
• Infección bacteriana invasiva recurrente
• Infección por VIH materna, confirmada

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Categorías inmunológicas CDC basadas en CD4 y
de cuenta total de linfocitos
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Diagnóstico de infección por VIH

• Diagnóstico de niño infectado mayor de 18 meses
  de edad se puede hacer por prueba de anticuerpos
  (ELISA y pruebas confirmatorias)
• Diagnóstico específico en niños menores de 15-18
  meses puede realizarse por pruebas virales
• Reacción en cadena de la polimerasa de DNA del
  VIH (PCR)
• Ensayo de RNA de VIH
• Antígeno p24 disociado del complejo inmune y
  estándar
• Cultivo viral
• Pruebas deberán ser realizadas al menos a las 48
  horas de edad
• -14 días
• -1 2 meses
• - 3 6 meses

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• Infección por VIH está ausente si hay dos o más
  pruebas virales negativas entre los 1 y 6 meses
  de edad.
• Infección por VIH está presente si hay dos
  pruebas virales positivas en 2 muestras
  diferentes de sangre sin tomar en cuenta la edad.
• En ausencia de pruebas virológicas
• 2 o más pruebas de anticuerpos realizados a edad
  mayor de 6 meses con intervalo de al menos 1 mes
  entre pruebas, razonablemente excluye infección
  por VIH en niños expuestos
• Una prueba de anticuerpos anti VIH reactiva en
  mayor de 18 meses seguida por una prueba
  confirmatoria positiva definitivamente indica
  infección por VIH.

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Modalidades de tratamiento

• Terapia antiretroviral
• Tratamiento de infecciones bacterianas agudas
• Profilaxis y tratamiento de infecciones
  oportunistas
• Mantenimiento de buena nutrición
• Inmunización
• Manejo de SIDA definición de enfermedades
• Apoyo psicológico a la familia
• Atención paliativa del niño enfermo terminal

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Terapia antiretroviral

• La meta es suprimir lo más posible la replicación
  viral a niveles detectables tanto tiempo como sea
  posible
• Los medicamentos antiretrovirales se clasifican
  en cuatro categorías
• Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
  reversa (NRTI) ZDV, ddI, 3TC, d4T
• RTI no nucleósidos, Nevirapine, Efavirenz
• Inhibidores de proteasas Nelfinavir, Ritonavir
• Inhibidores de fusión Enfuvirtide

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Terapia antiretroviral 2

• Cuando iniciar TAR
• Todos los niños infectados de menos de 12 meses
• SIDA clínico
• Síntomas clínicos de leves a moderados
• Inmunosupresión leve a moderada
• Buena respuesta a 2NRT1 1 inhibidor de proteasas
• Algunos estudios han mostrado resultados
  comparables con 2NRT1 1 NNRT1
• Nigeria ARV Stavudine, Lamivudine, Nevirapine

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Inmunización

• Todos los infantes expuesto a al VIH deberán ser
  completamente inmunizados
• Infantes infectados y sintomáticos deberán
  recibir todas las vacunas incluyendo sarampión y
  hepatitis B, pero no BCG ni vacuna de la fiebre
  amarilla
• Los niños infectados y sintomáticos deberán
  recibir polio inyectable en lugar de polio oral.

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Patrones de resultados

• 15-25 curso rápido mediana de sobrevida de
  6-9 meses si no es tratado
• 60-80 mediana de sobrevida de 6 años
• lt5 sobrevivientes a largo plazo con mínima o
  sin progresión, baja carga viral por gt 8 años

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Programa de TAR en India

• Lanzado el 1 de Abril del 2004, en 8
  instituciones en 6 estados de alta prevalencia
• Actualmente 56 centros operacionales de TAR en
  colegios médicos y algunos hospitales distritales
• Actualmente 40,000 adultos y 1300 niños con TAR
• Se estima que entre 8,000 10,000 niños
  requerirán TAR en 2006/2007

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Temas y retos

• Dificultades en diagnóstico
• Ausencia de formulaciones apropiadas
• Dificultades en la dosis
• Costo de las formulaciones
• Ausencia de mano de obra entrenada para ofrecer
  apoyo y atención.
• Necesidades especiales de niños afectados e
  infectados por VIH/SIDA

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La situación

• El número de niños que necesitan atención y
  tratamiento de VIH/SIDA en Asia son pocos.
• gt 50 de niños infectados con VIH necesitan TAR
  por dos años
• Aún con PMTCT habrá número significativo para los
  siguientes 10-20 años
• Los niños con frecuencia tienen padres/cuidadores
  que también necesitan TAR
• Ofrecer los mejor posible para el futuro de
  nuestros niños

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Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátricos

• Encuentro del Comité de Expertos y Revisión de
  las Formulaciones Pediátricas para el tratamiento
  ARV para VIH/SIDA (Sept 04, OMS)
• Consulta Nacional sobre niños afectados o
  vulnerables a VIH/SIDA (Marzo 05, UNICEF)
• Comité Técnico sobre TARV (Dic 2005,NACO)
• Academia India de Pediatría (IAP ) para finalizar
  guías sobre todos los temas relacionados a VIH
  pediátrico
• IAP para finalizar procuración de TARV y plan de
  entrenamiento
• Consultas extensas nacionales, internacionales

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Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátrico
(cont)

• Primer encuentro consultivo técnico nacional
  sobre VIH pediátrico ( Feb 06)
• Muchas discusiones formales e informales en los
  últimos 4 meses
• Guías pediátricas y guías de dosificación
  finalizadas
• Iniciativa de la Fundación Clinton para Salud
  Pediátrica

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Metas del programa de prevención pediátrica,
atención y tratamiento

• Ofrecer prevención, atención y tratamiento para
  niños infectados o afectados por VIH/SIDA.
• Ofrecer TAR al menos 90 de los niños viviendo
  con SIDA por 5 años.
• Prevenir infección a través del programa PPTCT

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Conclusión

• Infección pediátrica de VIH está incrementando la
  contribución a la morbilidad y mortalidad
  infantil.
• Muchos casos resultan de MTCT
• Debemos esforzarnos para prevenir MTCT ofreciendo
  atención completa para niños infectados y sus
  familias.