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Unidad Temática IX. La marcha.
AUTOR Miguel Rivas Salcedo Téc. Medio Superior
de Terapia Física y Rehabilitación
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• Objetivos
• Explicar los grupos musculares que intervienen
  en la marcha normal, con la finalidad de
  establecer un adecuado programa de entrenamiento.
• Identificar las marchas patológicas,
  diferenciándolas de las marchas fisiológicas o
  debidas a condiciones geosociales del individuo.
• Conocer y dominar las fases de la rehabilitación
  de la marcha.

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Todo niño tiene las condiciones creadas para la
bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses
de vida, siempre que su desarrollo motor sea
normal, y podrá caminar, entre los 12-15 meses,
pues es en ese momento cuando comienza la etapa
de coordinación para producir la marcha normal,
la que sufre diferentes transformaciones.
Existen autores que plantean que la misma
alcanza su perfeccionamiento a los 7 años de
vida. En consecuencia se puede afirmar, que la
marcha necesita de un desarrollo motor
determinado, pero también es preciso que el
desarrollo psíquico haya evolucionado paralelo al
primero.
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Si estudiamos la marcha a partir de la
biomecánica, podemos asegurar que es uno de los
eventos más complicados de la vida del hombre,
puesto que se ponen en función muchos grupos
musculares, varias articulaciones y sobre todo
una actividad muy compleja del Sistema Nervioso
Central. La coordinación no alcanza su madurez,
hasta los 15 años de vida, pero la misma se
manifiesta en las distintas etapas de forma tal
que es la reguladora y controladora de dicha
actividad. En el caso de la bipedestación,
sucede exactamente igual, la acción de los
estímulos hacen que el niño intente pararse en
sus dos pies, pero el control y la regulación
para lograr larga estadía, depende directamente
del proceso evolutivo del Sistema Nervioso
Central.
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La bipedestación es muy importante para la
marcha, pero el ejecutar el primer paso es aún
más importante, porque es en ese momento cuando
el niño manifiesta su verdadera disposición para
la marcha, la cual no será la definitiva, puesto
que la misma responde a la facilidad de mantener
un equilibrio estable, y si nos detenemos a
observar un niño al dar sus primeros pasos,
veremos que camina con las piernas ligeramente
abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia
fuera, con rotación de caderas y muy inclinado
hacia atrás.
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El equilibrio general del cuerpo es muy
importante para la marcha, es preciso poner
atención en esto porque, si se marcha
permanentemente con una actitud incorrecta, este
niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la
columna vertebral, recordemos que cada segmento
corporal adopta un equilibrio individual y que
este equilibrio individual influye en el
equilibrio general, pero si un segmento corporal
adopta una posición incorrecta y la misma
perdura, entonces se desarrolla un reflejo
inadecuado que puede perpetuarse.
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Fases del patrón normal de la marcha.
Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un
paso
Balanceo
Apoyo completo
Porción del paso que no sostiene peso
Período de sostén del peso
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En la investigación sobre la marcha, se han
creado una serie de subdivisiones para el estudio
detallado de ambas fases
Choque del talón
Fase I
Grupos musculares que intervienen

• Extensores de la rodilla.
• Flexores de la cadera.
• Flexores y extensores de la rodilla.
• Dorsiflexores del tobillo.
• Evertores del pie

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Apoyo medio
Fase II
Grupos musculares que intervienen

• Abd. y Add. de la cadera.
• Rotadores internos de la cadera.
• Flexores plantares del tobillo.

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Fase III
Empuje
Grupos musculares que intervienen

• Dorsiflexores plantares del tobillo.
• Extensores de cadera y rodilla.
• Abductores, extensores y flexores de
• la cadera.

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Fase IV
Balanceo medio
Grupos musculares que intervienen

• Flexores de cadera y rodilla.
• Dorsiflexores del tobillo.
• Rotadores internos de la cadera.
• Evertores del pie.
• Extensores dorsales de la cadera

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Elementos del patrón normal de la marcha
Movimientos finos
Movimientos groseros
Alineamiento
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Alineamiento
Cabeza erguida
Hombros nivelados
Tronco vertical
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• Los brazos se balancean recíprocamente y
• con igual amplitud a la velocidad normal de
• marcha.
• Los pasos tienen la misma longitud e igual
• tiempo de duración.
• El cuerpo sufre oscilaciones verticales
• definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos groseros
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Movimientos finos
A nivel de la pelvis

• Rotación transversa Es una rotación interna que
  se produce del final del empuje al apoyo medio y
  rotación externa del apoyo medio al empuje.
• Rotación anteroposterior La inclinación anterior
  de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo.
  El grado máximo de rotación anterior se observa
  antes del choque del talón y el mínimo antes del
  apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).
• Balanceo lateral Es máximo del lado de la pierna
  que avanza a la mitad del paso.
• Desplazamiento lateral Es máximo en el apoyo
  medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

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Movimientos finos
A nivel de la pierna

• La pierna gira ligeramente hacia adentro junto
  con la cadera y la rodilla durante el balanceo y
  el choque del talón para terminar antes del apoyo
  medio, seguido de rotación externa que se
  continúa hasta el empuje.

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Movimientos finos
A nivel de la rodilla

• Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos
  movimientos
• alternos Flexión y extensión.
• Extensión de la rodilla en el choque del talón.
• Ligera flexión después del choque del talón (que
  continúa
• hasta el apoyo medio).
• Extensión después del apoyo medio.
• Flexión durante el empuje y el balanceo.

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Movimientos finos
A nivel de tobillos

• Giran hacia delante en un arco cuyo radio está
  formado por el talón en el choque del mismo y
  cuyo centro está en la parte delantera del pie en
  el empuje.
• Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del
  apoyo y flexión plantar máxima al final del
  empuje.

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Componentes principales de la marcha
Locomoción
Equilibrio
Es la capacidad de adoptar la posición vertical y
de mantener la estabilidad
Es la capacidad para iniciar y mantener un paso
rítmico
Estos componentes de la marcha son diferentes
pero están interrelacionados
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• Marcha Patológica.
• Existen varias causas que dan origen a la marcha
  patológica
• Las estructuras donde se destacan segmentos
  corporales
• asimétricos por diferentes longitudes de los
  huesos.
• Los trastornos patológicos de articulaciones y
  del tejido
• blando.
• Contracturas musculares y trastornos
  neuromusculares,
• que pueden ser originados por deficiencias
  en el Sistema
• Nervioso Central o Periférico.

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• Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos.
  Características.
• Marcha Espástica
• Lesiones medulares.
• Hemipléjicos capsulares.
• Características
• El miembro afectado parece ser más largo, hay
  apoyo e inclinación sobre el miembro indemne.
  Dificultad para ejecutar la triple flexión. Hay
  lateralización, siendo un mecanismo de defensa la
  marcha de guadaña, apoyando el borde externo y la
  punta del pie, desplazando el centro de gravedad
  hacia el lado sano.

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Marcha Parética

• Lesión del nervio periférico ciático.
• Lesión de la motoneurona del asta anterior de la
  médula
• espinal.
• Poliomielitis.
• Guillain-Barré.

Características

• Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de
  forma exagerada la rodilla para evitar que la
  punta del pie toque el piso, dejándolo caer de
  golpe.

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Marcha Atáxica o Tabética

• Síndrome cerebeloso.
• Tabes dorsal.

Características

Se caracteriza porque es inestable, con base de
sustentación amplia, realiza movimientos
laterales y efectúa marcha en zigzag, de modo que
en cada paso, la extremidad inferior es levantada
con más fuerza que la necesaria y luego el pie
cae bruscamente golpeando el suelo con toda la
planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el
paciente mira constantemente al piso, los ojos
son las muletas.
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Marcha Cerebelosa

• Síndrome cerebeloso.

• Características
• Ambula aumentando la base de sustentación,
  piernas y brazos en abducción y desvía
  lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se
  encuentra la lesión (lateropulsión que eleva la
  rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es un
  deambular vacilante, con una base de sustentación
  amplia, como lo que se puede apreciar en una
  persona ebria.

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• Marcha Parapléjica

Lesiones medulares.
Características Cuando la lesión se encuentra
en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la
lesión se encuentra entre las vértebras L1 y L5
marcha paso a paso, pero no es normal desde el
punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha
a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.
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Marcha equina o "steppage".
Polineuritis. Algunas lesiones medulares.
Características Debido a una imposibilidad de
efectuar la flexión dorsal del pie por parálisis
de los músculos peroneos, la persona debe
levantar más la pierna de modo de no arrastrar el
pie y luego éste se apoya primero en la punta y
luego en la planta. Recuerda el trote elegante de
algunos caballos (steppage).
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Marcha del hemipléjico
Hemiplejias.
Características
Se caracteriza porque el enfermo avanza la
extremidad inferior del lado pléjico haciendo un
semicírculo arrastrando el borde externo y la
punta del pie su brazo se encuentra en contacto
con el costado y el antebrazo y la mano, por
delante del tronco, están en semiflexión y
pronación.
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Marcha parkinsoniana
Enfermedad de Parkinson.
Características
Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y
se caracteriza por pasos cortos, una postura del
cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de
perder la estabilidad, y ausencia de braceo.
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• Factores que influyen en la marcha patológica
• Enfermedades del Sistema Nervioso Central.
• Enfermedades metabólicas.
• Traumatismos craneales.
• Ausencia parcial o total de miembros.
• Asimetría esquelética (acortamiento o
  discrepancia).
• Afecciones del SOMA.

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• Marcha Funcional.
• Es un patrón de marcha en el que el paciente
  puede desplazarse con
• La mayor economía de esfuerzo.
• Conservando rasgos estéticos.
• Acorde con su patología, secuelas y
  características.

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• Exploración y examen de la marcha. Técnica.
  Variante I.
• Paciente desprovisto de ropa y calzado.
• Se debe observar al paciente de frente, de lado y
  de
• espalda.
• Orientarlo que realice una marcha en todas las
  direcciones.

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Aspectos fundamentales a observar

• Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no
  por
• pérdida de equilibrio.
• Presencia de rigidez o espasticidad.
• Determinar si existe simetría en los movimientos.
• Observar la amplitud y el ritmo de los
  desplazamientos
• verticales y laterales del cuerpo.
• Se medirá la longitud de los pasos.
• Anchura de la base de sustentación.
• Se observarán los movimientos de cadera, rodilla
  y tobillo. En este último durante el apoyo se
  observa la flexión y en el impulso la extensión
  para preparar el paso siguiente.
• Se observarán los movimientos de cabeza,
  miembros superiores, cintura escapular, columna
  vertebral, cintura pélvica, rodillas, tobillos y
  pies.

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Tabla 1
Examen de la postura y de la marcha. Variante II.
Postura Postura de la cabeza, de las extremidades
y del tronco Bipedestación con base espontánea
Bipedestación con los pies juntos
Marcha Inicio Longitud del paso Separación
pie-suelo Balanceo de miembros superiores
Marcha en "tandem"
Maniobras especiales Maniobra de Romberg
Maniobra del empujón Levantarse de una silla
Examen articular, motor y sensitivo
(decúbito) Movilización articular pasiva Masa
muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco
(darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra
talón-rodilla
 
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• Ambulación.
• Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación,
  es preciso entrenar al paciente en los siguientes
  aspectos
• Fortalecer tronco y miembros superiores, estos
  últimos con el fin de sustituir la función de
  sostén de las piernas o de servir para un apoyo
  adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o
  burros para la marcha.
• Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor
  estabilidad posible cuando se produzca el
  entrenamiento de la ambulación, con el fin de
  proteger al paciente evitando las caídas.

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• Los objetivos de la ambulación son
• Corregir la postura.
• Mantener el equilibrio.
• Fortalecer el tronco.
• Devolver al paciente poco a poco la posición de
• bipedestación. Entrenamiento de la marcha de
  acuerdo a
• su patología.

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Elementos que contribuyen al entrenamiento de la
marcha.

• Elementos de apoyo externo.
• Paralelas.
• Muletas.
• Bastones.
• Burros.
• En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar
  uno de estos elementos de apoyo externo, como
  medio de garantizar su marcha después de sufrir
  las causas que originan trastornos en la
  locomoción.

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• Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de
  la Marcha.
• Primera fase o Preparatoria.
• Mesa inclinada o basculante.
• ( se inicia por plano inclinado 30º-15 minutos
  hasta lograr plano vertical 90º-1 hora)
• Bipedestación progresiva en paralelas.
• Incorporación entre paralelas de una silla de
  ruedas
• (2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2?,
  dependerá de enfermedad de base, edad y
  constitución física del paciente)
• Al inicio con asistencia, pero sin usar las
  manos
• Descargas de peso o transferencias de peso en el
  banquito
• (Se realiza corrección del Genus flexus o
  Recurbatum)
• frente al espejo.
• Corrección del Genus Flexus
• Poner pie sano sobre el banquito
• Mandar a flexionar el pie sano
• Con la rodilla del técnico, bloquearle la del
  paciente (lado afecto).

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• Corrección del Recurbatum
• Banco de cuádriceps invertido.
• Patrones de iniciación de la marcha
• Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás
• Se inicia con el pie sano y luego se realiza
  con el afecto
• Siempre se acompañarán de braceo flexiones,
• extensiones y lateralización del tronco.
• Inicialmente con asistencia y luego solo.
• Corrección de postura, estabilidad y equilibrio
  entre paralelas
• se realiza con voz de mando
• paciente parado con postura correcta y una buena
  base de sustentación y sujeto a las paralelas por
  el lado sano
• No empujar, imprimir una fuerza en diferentes
  sentidos.

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• Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de
  Coordinación Simple.
• Patrones dinámicos de la marcha dentro de las
  paralelas.
• Marcha de frente
• Marcha hacia atrás
• Marcha lateral
• Rotaciones
• Vueltas o giros
• Combinar con ejercicios respiratorios
• Patrones de coordinación dentro de las paralelas.
• Se realizan conjuntamente con la anterior
• Alternancia de miembros
• Marcha de 4 puntos
• Marcha de 3 puntos

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• Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de
  Coordinación Simple.
• Marcha con obstáculos dentro de las paralelas.
• Marcha de frente
• Marcha hacia atrás
• Marcha lateral
• Adiestramiento del apoyo auxiliar
• (órtesis, bastones, muletas, andadores).
• Reforzamiento de la postura, estabilidad y
  equilibrio entre
• paralelas.
• En el lesionado Medular, Guillain-Barré y el
  Amputado , se
• realiza a partir de esta etapa
• Flexión del tronco
• Elevación y balanceo de la pelvis
• Abdominales

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• Tercera fase o de Coordinación Compleja.
• Patrones dinámicos de la marcha fuera de las
  paralelas.
• Patrones con cambio de ritmo y dirección.
• Patrones dinámicos en terrenos lisos e
  irregulares
• Patrones de coordinación fuera de las paralelas.
• Se realizan conjuntamente con la anterior
• Alternancia de miembros
• Marcha de 4 puntos
• Marcha de 3 puntos
• Marcha con obstáculos fuera de las paralelas.
• Marcha de frente
• Marcha hacia atrás
• Marcha lateral

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• Tercera fase o de Coordinación Compleja.
• Subir y bajar escaleras
• Se sube con el pie sano, seguido del afecto al
  mismo
• escalón
• Se baja con el pie afecto.
• Si usa bastón un pie ? bastón ? el otro pie.
• Realizar Semicuclillas en espalderas.
• Reforzamiento de la postura, estabilidad y
  equilibrio entre
• paralelas.
• Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar
  y miembro
• de apoyo.

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• Cuarta fase o de Consolidación.
• Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de
  terreno.
• Con o sin apoyo externo, usarlo en personas
  mayores de
• 60 años.
• Ascender y descender planos inclinados.
• Adiestramiento en caídas e incorporaciones.
• Postura, equilibrio y estabilidad.
• Reforzamiento de la postura, estabilidad y
  equilibrio entre
• paralelas.
• Reforzar la coordinación entre apoyo auxiliar y
  miembro
• de apoyo.

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Marcha del paciente con polineuritis periférica
(marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente levanta la pierna y queda
el pie caído al no responder los músculos
peroneos.
Marcha del paciente con polineuritis periférica
(marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente apoya el pie primero la
punta y luego el talón.
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(No Transcript)