COMPLICACIONES DE LA ENDARTERECTOMA CAROTDEA

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COMPLICACIONES DE LA ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

• Dras. Bounous, De León, Surbano.
• Dr. Solla

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HISTORIA CLÍNICA

• W.G.
• 73 años.
• Sexo masculino.
• Coordinado para endarterectomía carotídea.
• FI 09/04/07 por emergencia.
• MI Parestesias de hemicuerpo derecho.

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E. A.

• Presenta, el día del ingreso, parestesias en
  hemicuerpo derecho, de aparición brusca, que
  revierten espontáneamente en minutos.
• Presentó dos episodios de iguales características
  en el mes previo.
• TAC de cráneo normal.

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E. A.

• Con diagnostico de AIT a repetición ingresa para
  completar valoración y tratamiento.
• Desde el ingreso no repite AIT.

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A. P.

• HTA desde los 15 años, tratada pero no
  controlada, con cifras habituales de PAS 190 mmHg
  y cifras máximas de PAS de 300 mmHg.
• Actualmente tratado con atenolol 150 mg/d,
  enalapril 40 mg/d, hidroclorotiazida 50 mg/d,
  lográndose cifras de PAS de 150 mmHg en Sala.

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A. P.

• Insuficiencia cardíaca CF II de 2 años de
  evolución. No DD, no DPN.
• No angor, no palpitaciones, no síncope.

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A. P.

• Diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico en
  tratamiento con dieta y metformina, sin
  descompensaciones.
• Dislipemia en tratamiento con estatinas.
• Antiagregado con AAS desde el ingreso.

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E. F.

• Paciente vigil, BOTE. Peso 85 kg. Talla 1,80 m.
  IMC 26.
• Bf BAB MP I. Prótesis superior completa.
• Cuello sin particularidades.

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E.F.

• CV Se ve y se palpa punta en 5 EIC LMC. RR 48
  cpm sincrónico con periférico, RBG, no soplos. No
  IY, no RHY.
• PNM PC, sector meníngeo y espinal sin
  particularidades.
• Resto del examen normal.

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PARACLÍNICA

• Ecodoppler de vasos de cuello Estenosis mayor al
  70 en carótida interna izquierda. Carótida
  interna derecha normal.
• ECG RS 58 cpm, BAV de primer grado, BCRI.
• RxTx sin particularidades.

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PARACLÍNICA

• Ecocardiograma (01/06) FEVI 50. Hipoquinesia
  apical anterolateral, HVI, disfunción diastólica
  leve. No se realizó nuevo ecocardiograma.
• Ergometría (06/06) PA basal de 270/160 mmHg, por
  lo que se suspende la misma.
• No se recoordinó el paciente estabilizado ni se
  plantearon otros estudios.

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PARACLÍNICA

• No se realizó MAPA.
• Hemograma, glicemia, ionograma, función renal y
  crasis normales.
• No se cuenta con valoración anestesiológica
  preoperatoria.

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PREOPERATORIO INMEDIATO

• Se indicó
• Ayuno 8 hs.
• Suspensión de metformina.
• Continuar con igual medicación antihipertensiva
  hasta el día de la cirugía, excepto atenolol que
  se suspendió el día previo por bradicardia.
• Se discutió oportunidad operatoria y técnica
  anestésica con el equipo quirúrgico. Se optó por
  Anestesia General.
• Dada la no disponibilidad de EEG , el equipo
  quirúrgico decidió realizar shunt.

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INTRAOPERATORIO

• Ingresa a block lúcido, VEA, eupneico, hipertenso
  con PA de 190 /110 mmHg y con FC de 47 cpm.
• Se coloca vía arterial despierto, para
  monitorización de PA invasiva durante la
  inducción anestésica.
• ECG continuo a nivel de D II y V5, con
  analizador del ST.
• SatO2.
• CapnografÍa.

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INTRAOPERATORIO

• Se administra NTG por BIC 0,5-0,8 mcg/kg/min
  previo a la inducción.
• Premedicación con lidocaína 80 mg i/v.
• Inducción en base a fentanil, propofol y
  atracurio.
• IOT sin incidentes.

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INTRAOPERATORIO

• Mantenimiento en base a sevofluorano 1,8 MAC,
  fentanil (total 500 mcg) y atracurio.
• Reposición en base a cristaloides total 1000 ml.
• Cirugía de 120 min de duración.

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INTRAOPERATORIO

• CLAMPEO
• Duración 12 minutos.
• Previo al clampeo se disminuyó la dosis de NTG y
  se administró tiopental 5 mg/kg i/v.

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INTRAOPERATORIO

• Se destaca
• PAS entre 143 y 210 mmHg bajo NTG.
• FC entre 47 y 57 cpm.

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POSTOPERATORIO

• Ingresa a SRPA lúcido, pupilas simétricas
  reactivas, sin déficit focales neurológicos, VEA,
  SatO2 99, con tendencia a la HTA, FC 45 cpm,
  bajo goteo de NTG, analgesiado.

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POSTOPERATORIO

• De la evolución en SRPA se destaca
• A la hora del ingreso dolor intenso en MS
  izquierdo, acompañado de sindrome
  neurovegetativo, de minutos de duración que cede
  con aumento de la dosis de NTG y morfina 3 mg
  i/v. Se solicita ECG, curva de CPK-MB, consulta
  con cardiólogo.

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POSTOPERATORIO

• A las 3 horas episodio de bradicardia con FC
  menor de 40 cpm con repercusión hemodinámica (PAS
  mínima 96 mmHg) que revierte con dobutamina.
• En las primeras horas del postoperatorio se
  constata un deterioro sensorial progresivo, sin
  signos focales neurológicos.
• Al 2o día agrega plejia de hemicuerpo derecho,
  desviación de rasgos faciales y afasia de
  expresión.

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POSTOPERATORIO

• Se realiza TAC que muestra área hipodensa
  cortico-subcortical occipital izquierda bien
  delimitada con leve efecto de masa dado por
  borramiento de los surcos adyacentes compatible
  con infarto configurado del territorio de rama
  posterior de arteria silviana izquierda. A nivel
  temporal pequeña imagen hipodensa
  cortico-subcortical de 1,5 cm que podría
  corresponder a lesión isquémica evolucionada o
  secuelar.

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POSTOPERATORIO

• Al 3er día se solicita nueva TAC de cráneo, que
  no muestra cambios, y ecodoppler de vasos de
  cuello que muestra oclusión de carótida interna
  izquierda.
• Pasa a CI.

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POSTOPERATORIO

• Rehabilitación con fisioterapia y reeducación
  del lenguaje en forma diaria. Con excelente
  evolución.
• Actualmente camina solo, expresión verbal
  adecuada.