Diapositiva 1

1
GUIA DE SUPERVIVENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA
AGUDA EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Dr. Manuel Contardo Zambrano Médico
Intensivista Hospital Edgardo Rebagliati Martins
2
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• la combinación de la edad de la población y la
• mejoría en la sobrevida del IMA ha suscitado
• un rápido incremento en el número de
  pacientes
• Insuficiencia Cardiaca
• constituye la primera causa de hospitalización
• el MEDICARE en USA
• en Europa explica el 4.7 al 5.1 de todas las
• hospitalizaciones
• incidencia del 2.3 al 3.7/1000 por año
• costo de su manejo es de 20 billones,
  constituye
• el 10 de su gasto global en salud.

3
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Pronóstico muy pobre
• mortalidad a los 60 días 9.6
• mortalidad al año
• IMA-ICA severa 35
• EAP 40
• Predictores de mortalidad
• PCP gt 16 mmHg
• disminución del Na sérico
• incremento dimensión del VI
• disminución del consumo de O2

4
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Definición y Etiologia

• Rápido inicio de síntomas secundarios a una
  función
• cardíaca anormal
• Relacionada a una disfunción sistólica o
  diastólica,
• arritmia cardíaca ó disbalance de
  precarga/postcarga
• Frecuentemente de peligro y requiere un
  tratamiento
• de urgencia

5
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• La insuficiencia cardíaca es generalmente una
  combinación
• de enfermedad cardíaca y enfermedad de otro
  órgano.
• En el 2003 de la Sociedad de Corazón Europea en
  pacientes
• internados por insuficiencia cardíaca encontró
• Disfunción miocárdica en
• IMA 35
• Angor inestable 9
• Disfunción valvular
• Regurgitación mitral 29
• Regurgitación aórtica 7
• Estenosis aórtica 7
• Estenosis mitral 3
• Arritmia auricular paroxística 44
• HTA/HVI 53
• diabetes mellitus 27
• disfunción renal 17
• enfermedad respiratoria 32

6
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Causas y Factores Precipitantes

• Descompensación de insuficiencia cardíaca
  crónica
• (cardiomiopatía)
• Síndrome coronario agudo
• Infarto miocárdico/angina inestable
• Complicación mecánica de IMA
• Infarto de ventrículo derecho
• Crisis hipertensiva
• Arritmia aguda
• Taquicardia supraventricular/ventricular
• Fibrilación flutter auricular
• Disfunción valvular
• Regurgitación, endocarditis, ruptura de cuerda
• tendinea
• Estenosis aórtica severa
• Miocarditis
• Taponamiento cardíaco
• disección aórtica
• miocardiopatía post-partum

7
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Causas y Factores Precipitantes

• Factores precipitantes no cardiovasculares
• Incumplimiento de tratamiento
• Sobrecarga de volumen
• Infecciones neumónicas - sepsis
• Trauma cerebral
• Cirugía mayor
• Insuficiencia renal
• Asma
• Abuso de drogas/alcohol
• Feocromocitoma
• Síndromes de alto gasto cardíaco
• Septicemia
• Crisis tirotóxica
• Anemia
• Síndrome de shunt

8
(No Transcript)
9
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Clasificación de Killip.Evalúa severidad de
disfunción del VI en el tratamiento del infarto
miocárdico agudo. Clase I. No insuficiencia
cardíaca No signos clínicos de disfunción
cardíaca Clase II. Insuficiencia cardíaca
Criterios clínicos, que incluyen rales,
galope S3, hipertensión venosa pulmonar.
Congestión pulmonar, con crépitos que van
hasta la mitad de los campos pulmonares. Clase
III. Insuficiencia cardíaca severa Edema
pulmonar con rales en toda la extensión de
los campos pulmonares. Clase IV. Shock
cardiogénico Signos incluyen hipotensión,
vasoconstricción periférica (oliguria,
cianosis y diaforesis)
10
(No Transcript)
11
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
mortalidad 2.2
mortalidad 10.1
mortalidad 22.4
mortalidad 55.5
12
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
El paciente con insuficiencia cardíaca aguda
se presenta con 06 diferentes condiciones clínicas
I. Insuficiencia cardiaca descompensada
congestiva aguda II. Falla cardíaca
aguda con edema pulmonar IIIa. Síndrome de bajo
gasto / shock cardiogénico IIIa. Shock
cardiogénico severo IV. Insuficiencia cardíaca
aguda con HTA / crisis HTA V. Insuficiencia
cardíaca con gasto cardíaco elevado VI.
Insuficiencia cardíaca aguda del lado derecho
13
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
I. Falla cardíaca congestiva descompensada
aguda Se presenta con signos/síntomas
leves frecuencia cardíaca / - PAS
normal baja / alta IC normal bajo /
alto PCP ligeramente elevado Killip/Forres
ter KII / FII Diuresis
Hipoperfusión / -
14
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
II. Falla cardíaca aguda con edema pulmonar
Severo distress respiratorio, rales
pulmonares frecuencia cardíaca
PAS normal baja IC
bajo PCP elevado Killip/Forre
ster KII-IV / FII-III Diuresis
Hipoperfusión / -
15
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
IIIa. Síndrome de bajo gasto Hipotensión
arterial, oliguria, hipoperfusión frecuencia
cardíaca PAS normal baja
IC bajo lt 2.2 PCP
gt 16 Killip/Forrester KIII-IV /
FI-III Diuresis baja Hipoperfusión

16
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
IIIb. Shock cardiogénico severo
Hipotensión arterial, anuria, hipoperfusión frec
uencia cardíaca gt 90 PAS lt
90 IC lt 1.8 PCP
gt 18 Killip/Forrester KIV /
FIV Diuresis muy baja Hipoperfusión

17
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
IV. Insuficiencia cardíaca aguda con HTA/crisis
HTA Síntomas de ICA con PA elevada y FEVI
conservada frecuencia cardíaca usualmente
incrementada PAS Alta
IC / - PCP
gt 18 Killip/Forrester KII-IV /
FII-III Diuresis / - Hipoperfusión
/ -
18
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
V. Insuficiencia a gasto cardíaco elevado
Sintomatología de gasto cardiaco elevado, con
taquicardia y extremidades calientes frecuenc
ia cardíaca Elevada PAS
/ - IC PCP
/ - Killip/Forrester KII /
FII Diuresis Hipoperfusión
-
19
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
VI. Insuficiencia cardíaca aguda del lado
derecho Síndrome de bajo gasto con
ingurgitación yugular, hepatomegalia
dolorosa e hipotensión frecuencia cardíaca
usualmente baja PAS baja
IC bajo PCP
bajo Killip/Forrester
FI Diuresis / - Hipoperfusión /
-
20
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
Algoritmo Diagnóstico

• Historia del paciente
• Evaluación clínica
• EKG
• Rayos X
• Saturación de oxigeno
• Creatinina, electrolitos.CRP
• BNP, NT-proBNP, troponina
• Ecocardiografía en todos los pacientes,
• tan rápido como sea posible

21
(No Transcript)
22
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Peptido Natriurético tipo B
• liberado del ventrículo en casos de tensión
• de pared o sobrecarga de volumen
• variable que confirma o excluye diagnóstico
• de ICA en emergencia
• punto de corte para el PNB es de 100 pg/ml
• valor predictivo negativo para descartar la ICA

23
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Ecocardiografía cardíaca
• esencial en la evaluación de cambios
  funcionales
• y estructurales asociados a ICA así como para
  la
• evaluación de los síndromes coronarios agudos
• Permite
• evalúa función ventricular izquierda-derecha
• global y regional
• estructura y función valvular
• patología pericárdica
• complicaciones mecánicas del IMA
• lesiones que ocupan espacio
• Estima gasto cardíaco, presión de arteria
• pulmonar y precarga del VI

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Tratamiento. Objetivos
• El objetivo del tratamiento de la insuficiencia
  cardíaca
• esta dirigido a mejorar los síntomas/signos y
  mejora
• del pronóstico
• La estrategia del tratamiento es dirigida a
  mejorar
• parámetros clínicos, de laboratorio y
  hemodinámicos

27
TRATAMIENTO. OBJETIVOS

• Clínicos
• control de síntomas-signos (dísnea y/o fatiga)
• disminución de peso corporal
• incremento de diuresis
• mejora de la oxigenación
• Laboratorio
• normalización de los electrolitos séricos
• disminución de enzimas hepáticas
• disminución del BNP
• Hemodinámicos
• disminuir la PCP a lt18 mmHg
• incrementar el volumen de eyección/GC

28
TRATAMIENTO. OBJETIVOS

• Pronóstico
• disminución de la estancia en UCI
• disminución de estancia hospitalaria
• disminución de la mortalidad
• incremento del intervalo de readmisión
• Tolerabilidad
• baja tasa de abandono de las medidas
  terapéuticas
• baja incidencia de efectos adversos

29
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• El tratamiento debe ser realizado en una
  área
• apropiada, por un equipo entrenado con
  fácil
• acceso a procedimientos diagnósticos y
• terapéuticos
• Manejo inicial - Monitoreo
• instrumentación y decisión terapéutica
• acorde con la prioridad clínica
• evaluar medidas de RCP si la condición
• clínica pone en peligro la vida
• curva de EKG y Sat. O2, la colocación de
• una línea EV y una línea arterial son de
• utilidad en el monitoreo
• evaluar la colocación de catéter en VCS
• (PVC y Sat O2) ó de un Swan Ganz (PCP,
• GC y oximetría)

30
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Manejo Inicial-Monitoreo
• finalmente la ultrafiltración y hemodialisis
• pueden ser requeridas
• pueden ser requeridos algunos dispositivos
• tales como el BCPA, ventilación mecánica
• o dispositivos de asistencia circulatoria, como
• una medida temporal o un puente para un
• transplante cardíaco

31
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Medidas generales
• Corregir la hipoxemia, incrementar el gasto
• cardíaco, perfusión renal, excreción de sodio
• y débito urinario
• oxigeno suplementario por máscara facial
• CPAP / VPPNI (Sat. O2 gt95)
• morfina ev (2.5 - 5.0 mg prn)
• diurético de asa ev
• vasodilatación por nitratos o nitroprusiato
• soporte inotrópico en ICA severa ó hipotensión
• fluidos ev si la presión de llenado es baja
• tratar las condiciones metabólicas
  concomitantes
• de acuerdo al planteamiento diagnóstico y
  estado
• de laboratorio

32
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

• Manejo Inicial
• en pacientes con síndrome coronario agudo ó
• desorden cardíaco mecánico debería procederse
• rápidamente a angiografía y cateterización
• para maniobras terapéuticas, incluyendo PCI
• ó cirugía

33
ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN ICA
34
MONITOREO INVASIVO
El monitoreo hemodinámico invasivo puede asistir
en la decisión de iniciar una carga de volumen,
diuréticos y/o agentes vasoactivos en ICA severa
35
(No Transcript)
36
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECIFICO
Se requiere un conocimiento de la farmacodinámica
y farmacoquinética de cada droga y su potencial
interacción, efectos colaterales y toxicidad
37
Diuréticos

• Los pacientes usualmente requerirán diuréticos
• para tratar la congestión pulmonar y
  periférica
• Estos agentes deben ser administrados en la
• fase aguda
• La resistencia a diuréticos es un problema común

38
Tratamiento Diurético
Severidad de la retención de fluidos
Diurético
Dosis (mg)
Comentarios
Furosemida, ó 20 -40 Oral o ev de
acuerdo a los signos
clínicos Bumetanida, ó 0.5 - 1.0 Titular
dosis de acuerdo
a la respuesta clínica Torasemida
10 - 20 Monitorear Na,K,
creatinina y presión
arterial Furosemida, ó 40 -100
ev Furosemida en 5 - 40 mg/h Mejor qu la
dosis en bolos infusión Bumetanida, ó 1
- 4 oral o ev Torasemida 20 -100
oral
Moderado
Severo
39
Resistencia a los diuréticos. Causas

• Deplesión de volumen intravascular
• Activación neuro-humoral
• Rebote en la absorción de Na después de
• pérdida de volumen
• Hipertrofia de nefrón distal
• Reducción de la secreción de la secreción
  tubular
• (falla renal, AINEs)
• Perfusión renal disminuida (bajo gasto)
• Deterioro de la absorción renal de un diurético
  oral
• Incumplimiento terapéutico

40
Resistencia a los diuréticos. Manejo

• Restricción de Na /agua y seguimiento de
  electrolitos
• Repleción de volumen en casos de hipovolemia
• Incremento de dosis y/o frecuencia de
  diuréticos
• Uso de diuréticos en bolo ev ó infusión ev
• Combinación de diuréticos
• Diuréticos de asa - HCTZ
• Diuréticos de asa - espironolactona
• diuréticos de asa - metolazone
• Combinar terapia diurética con dopamina ó
  dobutamina
• Reducir la dosis de inhibidor ACE ó ARB ó uso
  en dosis
• muy bajas
• Considerar ultrafiltración

41
Tratamiento Diurético
Severidad de la retención de fluidos
Diurético
Dosis (mg)
Comentarios
Adicionar 25 - 30 Combinación con
diurético HCTZ, ó 2 veces/día de asa mejor que
diurético asa en altas
dosis solo Metolazona, ó 2.5 - 10 Mas
potente si la depur.de una vez/día
creatinina es lt30 ml/min Espironolactona 25 - 50
mejor elección si paciente una
vez/día no está en IR y tiene nivel
normal o
bajo de K sérico Acetazolamida 0.5
ev Adicionar dopamina Considerar
ultrafiltración o para vasodilatación
hemodialisis si coexiten renal, ó dobutamina
falla renal y PA adecuada como
inotrópico
Refractario a diurético de asa
En caso de alcalosis
Refractario a diuréticos de asa y tiazidas
42
Insuficiencia Cardiaca Aguda con Disfunción
Sistólica
43
Vasodilatadores en el manejo de ICA
Los vasodilatadores son indicados en la
mayoría de los pacientes con ICA como una terapia
de primera línea, si la hipoperfusión es
asociada con PA adecuada, signos de congestión
pulmonar y baja diuresis para abrir la
circulación periférica y disminuir la precarga
44
Nitratos

• En dosis apropiadas (tolerables
  hemodinámicamente)
• ejercen una acción balanceada venosa-arterial,
• reduciendo la pre-carga y post-carga, sin
  disminuir la
• perfusión tisular, incrementando el IC y
  disminuyendo
• la PCP.
• Dos estudios randomizados han establecido la
  eficacia de
• los nitratos ev asociados a furosemida.
• Desventaja es la rápida adquisición de
  tolerancia,
• disminuyendo su acción terapéutica a las 16-24
  horas.

45
Nitroprusiato de sodio

• Vasodilatador arterial (venoso) recomendado
• en ICA asociada a HTA o regurgitación mitral.
• En síndromes coronarios agudos, la prioridad es
  
• para el uso de nitratos por la eventualidad
  del
• desarrollo de síndrome del robo coronario
  con
• el uso del NPS

46
Niseritide

• Péptido cerebral humano recombinante (PNB)
• Vasodilatador arterial-venoso y coronario
• Disminuye la pre-carga, post-carga, incrementa
• el IC sin tener un efecto inotrópico
• Incrementa la eliminación de Na y agua urinaria
• Suprime el eje renina/angiotensina/aldosterona
  y
• el sistema nervioso simpático

47
(No Transcript)
48
Inhibidores de ECA. BRA

• No recomendados en la estabilización inicial
• de la ICA
• Tienen un rol en pacientes de alto riesgo con
• ICA-IMA, probablemente luego de 48 horas,
• y después de una estabilización inicial
• Efectos
• disminuye la RVP
• actúa sobre la remodelación miocárdica
• disminuye la resistencia vascular renal
• Puede disminuir la tasa de FG

49
B-bloqueadores

• Contraindicación en la fase inicial de la ICA
• Se considera su administración ev inicial en
• casos de IMA con dolor precordial resistente
• a fármacos, isquemia recurrente, HTA,
• taquicardia o arritmia
• Uso de metoprolol, bisoprolol y carvedilol.
• esmolol, celoprolol.

50
Agentes Inotrópicos

• Frecuentemente requeridos en pacientes con
• insuficiencia cardíaca moderada a severa e
• hipoperfusión con o sin congestión, y en
  edema
• pulmonar refractario a diuréticos y
  vasodilatadores
• en dosis óptimas
• Efectos colaterales vasoconstricción y
• taquicardia

51
Catecolaminas
Dopamina Es una catecolamina endógena, precursor
de la norepinefrina Sus efectos son dosis
dendientes lt 2 ug/Kg/min dopaminérgico 2-5
ug/Kg/min beta adrenérgico gt 5 ug/Kg/min alfa
adrenérgico Dobutamina Estimulación B1B2
receptores relación de 3/1 Efecto
inotrópico-cronotrópico dosis dependiente A dos
bajas la dobutamina ocasiona vasodilatación arteri
al leve Puede usarse asociados a
IFDE Norepinefrina Efecto fundamentalmente alfa,
en casos de hipotensión severa
52
Inhibidores de la Fosfodiesterasa (tipo III)
Bloquea el desdoblamiento del AMPc a AMP En
práctica clínica Milrinone y enoximone Efecto
inotrópico-lusotrópico vasodilatación
periférica incremento en IC y VS disminución de
la PCP Disminución de la RVP Mantiene efectos
aún con terapia B-bloqueador
53
Levosimendan

• Dos mecanismos de acción fundamentales
• Sensibilización de la proteínas contráctiles al
  Ca
• (Inotrópico positivo)
• Apertura de canales de K en músculo liso
• (vasodilatación periférica)
• Vida media de 80 horas
• Es indicado en pacientes con ICA, secundaria a
• disfunción sistólica sin hipotensión severa
• Puede usarse en pacientes uso de b-bloqueadores

54
Agentes Inotrópicos
55
Insuficiencia cardíaca aguda Tratamiento
Quirúrgica

• Shock cardiogénico con afección coronaria
• en múltiples vasos
• Ruptura del septum ventricular post IMA
• Ruptura de pared libre
• Descompensación aguda por enfermedad valvular
• Aneurisma de aorta ó disección aórtica dentro
  del
• saco pericárdico

56
Insuficiencia cardíaca aguda Tratamiento
Quirúrgico

• Regurgitación mitral aguda por
• ruptura isquémica del músculo papilar
• disfunción isquémica del músculo papilar
• ruptura de cuerda mixomatosa
• endocarditis
• trauma
• Regurgitación aórtica aguda por
• endocarditis
• disección aórtica
• trauma de tórax cerrado
• Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva
• Descompensación aguda de cardiomiopatía
• crónica que requiere dispositivo de soporte
• mecánico

57
Dispositivos de asistencia mecánica. Transplante
cardíaco
La asistencia mecánica circulatoria temporal,
está indicada en pacientes con insuficiencia
cardíaca que no responden a terapia convencional
y hay potencial de recuperación miocárdica, como
un puente al transplante cardíaco ó
intervenciones que pueden resultar en una
significativa recuperación de la función cardíaca
58
(No Transcript)
59
Dispositivos de asistencia mecánica. Transplante
cardíaco

• Balón de contrapulsación cardíaca
• Dispositivos de asistencia ventricular
• Corazón artificial total
• Transplante cardíaco

60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
Gracias por su atención