GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

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GUIA CLINICA SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO

• Dr. Jorge Watanabe Noji
• jorgewatanabenoji_at_hotmail.com
• Medico intensivista
• UCI Clínica Centenario Peruano Japonés

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DEFINICIONES

• En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la
  Sociedad de Medicina Critica en una reunión de
  consenso definieron los nuevos conceptos en
  relación a respuesta inflamatoria sistémica,
  sepsis, sepsis grave y shock séptico.

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Respuesta Inflamatoria Sistémica

• Es la respuesta inflamatoria diseminada que es
  secundaria a varios disparadores como infección,
  pancreatitis, trauma, quemaduras, etc.
• Se caracteriza por
• Temperatura superior a 38 grados centígrados o
  inferior a 36 grados centígrados.
• Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por
  minuto.
• Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto
  o PaCO2 lt 32 mmHg.
• Recuento de leucocitos mayor de 12 000/ml o menor
  de 4000 /ml, o más de 10 de glóbulos blancos en
  banda.

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Sepsis

• Es la respuesta inflamatoria sistémica secundaria
  a infección. Debe incluir proceso infeccioso
  definido o sospechado y por lo menos dos de los
  criterios de respuesta inflamatoria sistémica.

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Sepsis severa

• Sepsis asociada a disfunción orgánica,
  hipotensión arterial exclusivamente inducida por
  sepsis (presión arterial sistólica menor a 90
  mmHg o disminución de 40 mmHg del valor sistólico
  previo y que responde a una infusión adecuada
  de volumen), o alteraciones de la perfusión
  (acidosis láctica, oliguria, alteraciones del
  estado mental, etc.).

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Shock séptico

• Hipotensión arterial inducida por sepsis asociada
  a hipoperfusión tisular. La hipotensión es
  refractaria a la infusión adecuada de volumen y
  necesita del uso de vasopresores para su
  normalización.

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Epidemiología

• La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las
  unidades de terapia intensiva y se asocia a una
  elevada morbimortalidad y altos costos
  hospitalarios.
• EE UU es la 13ª causa de muerte con una
  incidencia anual de 750 000 nuevos casos y una
  mortalidad del 33.3
• En diferentes estudios se reporta una mortalidad
  cruda del 17 al 35
• 36 en forma aditiva en presencia de shock
  séptico.

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Epidemiología

• Más recientemente, Martin et al. comunicaron una
  incidencia poblacional de Sepsis de 1.3 de
  todas las hospitalizaciones, y un aumento de 8.7
  por año en los últimos 20 años.
• La tasa de mortalidad fue de alrededor del 25
  con tendencia a la disminución en los últimos
  años.

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Epidemiología

• De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos
  la incidencia de respuesta inflamatoria
  sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico
  es como sigue
• SRIS 68-95
• Sepsis 26-49
• Sepsis Grave 2-61
• Shock séptico 2-20

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Manejo de la sepsis severa y del shock séptico
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RESUCITACION INICIAL

• La resucitación de un paciente en la sepsis
  severa o en la hipo perfusión inducida por sepsis
  (hipotensión o la acidosis láctica) debería
  comenzar en cuanto el síndrome es reconocido y no
  debería ser retrasado hasta la admisión a UCI. Un
  lactato elevado en sangre identifica pacientes
  con hipo perfusión tisular.
• Durante las primeras 6 horas de resucitación
  inicial los objetivos son los siguientes
• Presión venosa central 8 12 mmHg ( 12 15
  mmHg si esta en ventilación mecánica )
• Presión arterial media 65 mmHg
• Debito urinario 0,5 Mª/Kg./h
• Saturación oxigeno venoso central 70
• Recomendación Grado B

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RESUCITACION INICIAL

• Durante primeras 6 horas de resucitación si no se
  alcanza una Sat vc 70 . con una presión venosa
  central de 8 -12 mm Hg con una adecuada
  fluidoterapia, entonces transfundir glóbulos
  rojos empacados para alcanzar un hematocrito del
  30 y/o administrar una infusión de dobutamina (
  hasta un máximo de 20 µg/kg/min ) para alcanzar
  este objetivo.
• Recomendación Grado B

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DIAGNOSTICO

• Cultivos apropiados siempre deberían ser
  obtenidos antes de la antibioticoterapia. Para
  optimizar la identificación de los organismos
  causantes por lo menos 2 cultivos de sangre (6)
  deberían ser obtenidos una por punción
  percutanea y otro del dispositivo vascular ( si
  fue colocado en menos de 48 hrs ).
• Los cultivos de otros sitios como la orina, el
  liquido cefalorraquídeo, heridas, secreciones
  respiratorias, u otros fluidos del cuerpo
  deberían ser obtenidas antes de la terapia de
  antibiótico.
• Recomendación Grado D

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DIAGNOSTICO

• Los estudios diagnósticos deberían ser realizados
  prontamente para determinar la posible fuente de
  la infección y el organismo causante. Los
  estudios de imágenes y otros deberían ser
  realizados según la sospecha de la fuente
  probable. Los pacientes inestables en la UCI
  podrían beneficiarse de estudios eco gráficos a
  la cabecera del paciente.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• La terapia antibiótica debería ser iniciado
  dentro de la primera hora de haber reconocido la
  sepsis severa, después de haber tomado todos los
  cultivos en forma apropiada.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• La terapia antibiótica empírica inicial debería
  incluir una o mas drogas que tenga la actividad
  contra los patógenos probables ( bacterias u
  hongos ) y que penetren en la supuesta fuente de
  la sepsis. La elección del antibiótico deberá ser
  guiado por la susceptibilidad de los
  microorganismos en la comunidad o del ambiente
  hospitalario.
• Recomendación Grado D.

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• Existe una amplia evidencia que la falla en la
  antibióticoterapia inicial, tiene una
  consecuencia adversa en el resultado
• Los pacientes con sepsis severa o shock séptico
  debe iniciarse con un antibiótico de amplio
  espectro hasta que el organismo causante sea
  definido.

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• El régimen antimicrobiano siempre debería ser
  reexaminado después de 48-72 horas sobre la base
  de datos microbiológicos y clínicos con el
  objetivo de usar un antibiótico de menor espectro
  para prevenir el desarrollo de resistencia,
  reducir la toxicidad, y reducir los costos

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• Una vez identificado el patógeno causante, no
  hay ninguna prueba que la terapia de combinación
  sea más eficaz que la monoterapia. La duración de
  terapia típicamente debería ser de 7-10 días y
  dirigida por la respuesta clínica.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• Algunos expertos prefieren una terapia de
  combinación para pacientes con infección a
  Pseudomona.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• La mayor parte de expertos usarían la terapia de
  combinación para pacientes neutropenicos con la
  sepsis severa o shock séptico. Para pacientes
  neutropenicos la antibiótico deberá continuarse
  hasta la mejoría de la neutropenia.
• Recomendación Grado

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TERAPIA ANTIBIOTICA

• Si el síndrome clínico que presenta es
  determinado por una causa no infecciosa, la
  terapia antimicrobiana debería ser retirada para
  reducir al mínimo el desarrollo de patógenos
  resistentes y sobre infección con otros
  organismos patógenos.
• Recomendación Grado E

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CONTROL DE LA FUENTE

• En todo paciente con sepsis severa o shock
  séptico se debe evaluar para descartar la
  presencia de un foco que puede ser drenado (
  absceso ), debridamiento de tejido neurótico
  infectado, el retiro de un dispositivo
  potencialmente infectado, o el control definitivo
  de una fuente de contaminación.
• Recomendación Grado E

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CONTROL DE LA FUENTE

• Cuando un foco de infección como un absceso
  intraabdominal, una perforación gastrointestinal,
  colangitis, o isquemia intestinal es identificado
  como causa de sepsis severa o el shock séptico,
  medidas de control de la fuente deberían ser
  instituida cuanto antes después de la
  resucitación inicial.
• Recomendación Grado E

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CONTROL DE LA FUENTE

• Si un dispositivo de acceso intravascular es
  potencialmente identificado como la fuente de
  sepsis severa o el shock séptico, debería ser
  retirado rápidamente después del establecimiento
  de otro acceso vascular.
• Recomendación Grado E

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FLUIDOTERAPIA

• La resucitación con fluidos puede consistir en
  coloides naturales o artificiales o cristaloides.
• No hay ninguna evidencia que apoye uno sobre el
  otro.
• Recomendación Grado C

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FLUIDOTERAPIA

• En pacientes con sospecha de hipovolemia el reto
  de fluidos se realizara con 500 1 000 ml
  de cristaloides o 300 500 ml de coloides en 30
  min y repetir basado en la respuesta clínica (
  Aumento de la Presión arterial y el debito
  urinario ) y la tolerancia (pruebas de sobrecarga
  de volumen intravascular).
• Recomendación Grado E

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VASOPRESORES

• Cuando el reto de fluidos falla en restaurar la
  presión arterial adecuada y la perfusión de
  órgano, la terapia con agentes vasopresores
  debería ser iniciada. La terapia con vasopresor
  también puede usarse transitoriamente para
  mantener la vida y la perfusión ante hipotensión
  amenazante de vida, incluso cuando el reto fluido
  está en el progreso y hipovolemia aún no ha sido
  corregido.
• Recomendación Grado E

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VASOPRESORES

• Noradrenalina o dopamina ( por un catéter central
  en cuanto este disponible ) es la primera opción
  vasopresora para corregir la hipotensión en el
  shock séptico. Noradrenalina es más potente que
  la dopamina y puede ser más eficaz en la
  reversión de la hipotensión en los pacientes con
  shock séptico.
• Recomendación Grado D

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VASOPRESORES

• La dopamina de dosis baja no debería ser usada
  para la protección renal como parte del
  tratamiento de la sepsis severa.
• Recomendación Grado B

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VASOPRESORES

• Todos los pacientes que requieren uso de
  vasopresores deberían tener un catéter arterial
  ( monitoreo invasivo de la presión arterial ).
• Debe ser colocado si los recursos están
  disponibles.
• Recomendación Grado E

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VASOPRESORES

• Vasopresina puede ser considerado en pacientes
  con shock refractario a pesar de la resucitación
  adecuada con fluidos y vasopresores
  convencionales a altas dosis.
• No se recomienda como un reemplazo para
  noradrenalina o dopamina como un agente de la
  primera línea.
• De ser usado en adultos, debería ser administrado
  dosis de infusión de 0.01-0.04 U/min. Puede
  disminuir el volumen sistólico.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA INOTROPICA

• En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de
  la resucitación adecuada con fluidos, dobutamina
  puede ser usado para mejorar el gasto cardiaco.
  De ser usado en presencia de hipotensión debería
  ser combinado con un vasopresor.
• Recomendación Grado E

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TERAPIA INOTROPICA

• No se recomienda a una estrategia de aumentar el
  índice cardíaco para alcanzar un nivel
  arbitrariamente predefinido elevado.
• Recomendación Grado A

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ESTEROIDES

• Se recomienda corticosteroides intravenoso
  (hidrocortisona 200-300 mg/day, durante 7 días
  dividida en tres o cuatro dosis o por infusión
  continua) en pacientes con shock séptico quien, a
  pesar del reemplazo adecuado fluido, requieren de
  la terapia vasopresora para mantener la presión
  arterial adecuada.
• Recomendación Grado C

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ESTEROIDES

• Dosis mayores de 300 mg de hidrocortisona/día no
  deberían ser usada en sepsis severa o shock
  séptico.

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PROTEINA C RECOMBINANTE HUMANO ACTIVADO ( rh APC
)

• rhAPC se recomienda en pacientes con alto riesgo
  de muerte ( Score de APACHE II 25 puntos, falla
  multiorgánica inducido por sepsis, shock séptico,
  distress respiratorio inducido por sepsis y sin
  la contraindicación absoluta relacionada con el
  riesgo de sangrado o la contraindicación relativa
  en que se evalúa la ventaja potencial de rhAPC .
• Recomendación Grado B

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

• Resuelto el estado de hipo perfusión y en
  ausencia de circunstancias atenuantes como la
  enfermedad de arteria coronaria significativa, la
  hemorragia aguda, o la acidosis láctica, la
  transfusión de glóbulo rojo debería indicarse
  sólo cuando la hemoglobina disminuye a lt 7.0 g/dL
  (70 g/L).
• Objetivo es mantener una hemoglobina de 7.0-9.0
  g/dL.
• Recomendación Grado B

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

• Eritropoyetina no se recomienda como tratamiento
  especifico de la anemia asociado a la sepsis
  severa, pero puede ser usado si existiera otros
  motivos aceptados para la administración de
  eritropoyetina como el compromiso de la
  producción de GR asociado a la insuficiencia
  renal.
• Recomendación Grado B

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

• Uso rutinario de plasma fresco congelado para
  corregir anormalidades de la coagulacion en
  ausencia de sangrado o procedimiento invasivo
  planeado no esta recomendado.
• Recomendación Grado E

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

• La administración de antitrombina no esta
  recomendado para el tratamiento de la sepsis
  severa y del shock séptico.
• Recomendación Grado B

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ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

• En pacientes con sepsis severa, las plaquetas
  deberían ser administradas cuando las cuentas son
  lt 5000/mm3 independientemente del sangrado
  aparente. La transfusión de plaquetas puede ser
  considerada cuando las cuentas son
  5000-30,000/mm3 y hay un riesgo significativo de
  sangrado.
• Se requiere un recuento de plaquetas
  50,000/mm3 para una cirugía o procedimientos
  invasivos.
• Recomendación Grado E

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA
INDUCIDA POR SEPSIS

• Los altos volúmenes tidales que son acoplados
  con altas presiones de meseta deberían ser
  evitados en ALI/ARDS. Se debe usar volúmenes
  tidales de 6 ml/kg de peso predictivo con una
  presión plateau de 30 cm H2O
• Recomendación Grado B

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA
INDUCIDA POR SEPSIS

• Hipercapnia permisiva ( permitiendo el incremento
  del PaCO2 por encima de lo normal ) puede ser
  tolerado en pacientes con ALI/ARDS de ser
  requerido para reducir al mínimo las presiones de
  meseta y volúmenes tidales.
• Recomendación Grado C

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA
INDUCIDA POR SEPSIS

• Una PEEP mínima debe ser puesta para prevenir el
  colapso pulmonar al final de la espiración . El
  ajuste del PEEP deberá estar basado en la
  severidad del déficit de oxigenación y dirigido
  por el FIO2 requerido para mantener la
  oxigenación en un margen adecuado.
• Recomendación Grado E

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA
INDUCIDA POR SEPSIS

• De no existir contraindicación , los pacientes
  ventilados mecánicamente deberían ser mantenidos
  semisentados , con el eje de la cama levantada a
  45 para prevenir el desarrollo de neumonía
  asociada a la ventilación mecánica.
• Recomendación Grado C

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VENTILACION MECANICA EN LA INJURIA PULMONAR AGUDA
INDUCIDA POR SEPSIS

• Si la prueba de respiración espontánea es
  adecuada, deberían considerarse la extubacion. La
  prueba de ventilación espontánea incluye un nivel
  bajo de presión de soporte con un CPAP de 5 cm
  H2O o un tubo en T.
• Recomendación Grado A

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN
SEPSIS

• Se debería disponer de un protocolo adecuado
  cuando se requiere el uso de sedación en
  ventilación mecánica. El protocolo debería
  incluir el empleo de un objetivo de sedación,
  usando una escala de sedacion subjetiva
  estandarizada.
• Recomendación Grado B

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN
SEPSIS

• Se recomienda la sedación en bolo intermitente o
  la sedación en infusión continua hasta un nivel
  predeterminado (escala de sedacion ) con
  interrupción o aligeramiento diario de infusión
  continua con el despertar y la nueva titulación
• Recomendación Grado B

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SEDACION, ANALGESIA Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN
SEPSIS

• El bloqueo neuromuscular debería ser evitado en
  lo posible en el paciente séptico debido al
  riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado
  después de su interrupción.
• Recomendación Grado E

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CONTROL DE LA GLICEMIA

• Luego de la estabilización inicial del paciente
  con sepsis severa, se debe mantener la glucosa lt
  150 mg/dL (8.3 mmol/L). Los estudios que apoyan
  el papel de control de glicemia han usado la
  infusión continua de insulina y glucosa. Con este
  protocolo, glucosa debería ser monitorizada con
  frecuencia después del inicio del protocolo (cada
  30 - 60 minutos) y en una forma (cada 4 horas)
  una vez estabilizada la gliemica.
• Recomendación Grado D

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CONTROL DE LA GLICEMIA

• En pacientes con sepsis severa, una estrategia de
  control de glicemia debería incluir un protocolo
  de nutrición con el empleo preferencial de la
  ruta enteral.
• Recomendación Grado E

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REEMPLAZO RENAL

• En la insuficiencia renal aguda, y en ausencia de
  la inestabilidad hemodinámica, la hemofiltracion
  venovenosa continua y la hemodiálisis
  intermitente es considerado equivalente.
• La hemofiltracion continua facilita el manejo
  adecuado de balance de fluidos en los pacientes
  hemodinamicamente inestables.
• Recomendación Grado B

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TERAPIA CON BICARBONATO

• No recomiendan la terapia con bicarbonato para
  mejorar el status hemodinamico o reducir los
  requerimientos de vasopresores para el
  tratamiento de academia láctica inducido por
  hipo perfusión con pH 7.15. El efecto de
  administración de bicarbonato sobre el status
  hemodinámica y la exigencia de vasopresores en
  un pH mas bajo así como el efecto sobre el
  resultado clínico no ha sido estudiado.
• Recomendación Grado C

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PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• Pacientes con sepsis severa deberían recibir
  profilaxis para la trombosis venosa profunda con
  heparina no fraccionada o con la heparina de bajo
  peso molecular.
• Para pacientes sépticos que tienen una
  contraindicación para el empleo de heparina (p.
  ej., trombocitopenia, coagulopatia severa,
  sangrado activo, hemorragia intracerebral
  reciente ), se recomienda el empleo de un
  dispositivo mecánico profiláctico (medias de
  compresión graduadas o el dispositivo de
  compresión intermitente). En pacientes de muy de
  alto riesgo como los que tienen sepsis severa y
  antecedente de TVP se recomienda una combinación
  de terapia farmacológica y mecánica.
• Recomendación Grado A

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PROFILAXIS DE ULCERA DE STRESS

• Deberían dar profilaxis de úlcera de stress a
  todos los pacientes con sepsis severa. Los
  inhibidores de los receptores H2 son más eficaces
  que el sucralfato y son los agentes preferidos.
  Los inhibidores de bomba protón no han sido
  evaluados en una comparación directa con
  antagonistas de receptor H2 y, por lo tanto, su
  eficacia relativa es desconocida.
• Recomendación Grado A

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CONSIDERACION PARA LA LIMITACION DE SOPORTE

• El plan del avance del cuidado del paciente, que
  incluye la comunicación de resultados probables y
  los objetivos realistas de tratamiento, debería
  ser conversado con el paciente y la familia. Las
  decisiones para el apoyo menos agresivo o la
  retirada de apoyo pueden estar en el mejor
  interés del paciente.
• Recomendación Grado E