Sndromes Coronarios Agudos en Gerontes

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Síndromes Coronarios Agudos en Gerontes
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Problemas
Porqué nos demoramos en el diagnóstico?
Cómo es el Triage?
Cómo diagnosticamos?
Cómo lo tratamos?
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Valoración inicial en SE
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Presentación

• Baja frecuencia de dolor precordial típico
  (generalmente vago, mal localizado)
• Episodios súbitos de disnea y/o fatiga
• Confusión, deterioro del sensorio
• Tos súbita
• Debilidad generalizada
• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Síncope
• Stroke
• Vértigo
• Palpitaciones
• Muchas veces se presenta acompañando alguna
  enfermedad que sufre el paciente, por ej., una
  hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV.

Típicamente se presenta en forma atípica
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Factores de Riesgo Coronario

• Factores de Riesgo
• Edad y Sexo
• Tabaquismo
• Diabetes
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Stress
• Sedentarismo
• Obesidad
• Consumo Cocaina
• Atc. CV

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Difícil Interrogatorio

• Muchas veces déficit cognitivo (pérdidas,
  fabulaciones)
• Generalmente indirecto (y con acompañante que no
  aporta mucha información)
• Factores comorbidos que dificultan anamnesis (ACV
  previo, hipoacusia, etc.)

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Examen Físico
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Alteraciones del Corazón
Anatómicas
Fisiológicas

• gt duración contracción
• lt compliance VI
• lt lleno de VI
• gt RVS
• lt respuesta eficiente
• lt FC max.
• gt TA

• gt grosor de la pared VI
• gt diámetro AI
• gt rigidez VI
• gt circunsferencia valv
• lt Nº cel. automáticas

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Alteraciones comunes en ECG
No implican aumento de riesgo
Sí implican aumento de riesgo

• BAV1º grado
• Trastornos ST-T inespecíficos
• ESV
• EV
• HBA

• HVI
• FA

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ESV - EV
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BAV1º-HBA-HVI
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HVI
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FA - HVI
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HVI - AAI
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FA EV IM inf
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Demora del diagnóstico en el Servicio de
Emergencias

• Diferente presentación
• Difícil anamnesis
• Múltiples DD en el examen físico
• Alteraciones previas del ECG

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Actitud inicial en SE
Conceptualizar

• SCA ? Patología de ventana estrecha
• TIEMPO ES MÚSCULO
• Implica
• Especialmente en gerontes
• Sme. Confusional, disnea, dolor en tórax,
  debilidad generalizada, de comienzo agudo

Primero descartar SCA
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO
AL TRATAMIENTO (GUSTO)
Tiempo es músculo
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Criterio diagnóstico de IAM
Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los
siguientes

• Síntomas de Isquemia
• Nuevas ondas Q en ECG
• Cambios?isquemia (ST elev.,o depr.)
• Intervención coronaria (PTCA, CRM)

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Nomenclatura
IAM Subendocárdico Transmural No Q
Q
AI DRC Progresiva Post-Iam
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Nomenclatura
En Emergencias
Crisis Isquémica
Con ST
Sin ST
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Fisiopatología
Obstrucción del vaso
Con ST
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Fisiopatología
Sin ST
Interacción e/ obstrucciones críticas Vasoespasmo
Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad
protrombótica Actividad inflamatoria Rta.
miocárdica
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Triage en Servicio de Emergencias
1º
Sospecha de SCA, Dolor de Pecho, Disnea,
Epigatralgia, Confusión
ECG
ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A
M orfina O xígeno N itratos A spirina
ST elevado No se modifica con NTG Diagn SCA c/ST
Sin ST elevado Excluir causas no
isquémicas Diagn SCA s/ST
Considerar la estrategia de reperfusión
Categorizar el Riesgo
Trombolisis
Angioplastia
Alto
Intermedio
Bajo
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Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Alto
Intermedio
Bajo
12 a 30 de IAM o Mortalidad a los 30 días
Dolor Prolongado gt20 Transitoria elevación ó
depresión del ST gt0,5 mm Sostenida depresión del
ST Inversión de T gt 1mm en 5 derivaciones T
profundas gt 5 mm Trop o CPK elevadas Dolor
recurrente con cambios del ST T Atc. de IAM el
último mes Insuf. Cardíaca / Hipotensión
AAS Heparina Clopidogrel Inhibidores de la
Glicoprot. IIb/IIIa Cateterismo
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Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Alto
Intermedio
Bajo
4 a 8 de IAM o Mortalidad a los 30 días
AAS Clopidogrel Heparina ev., sc. Test de
stress Se valorará Cateterismo
Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor
o Disnea Progresión sintomática Troponina
borderline Atc. de intervención previa (PTCA,
CRM) Comorbilidad DBT
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Triage en Servicio de Emergencias
Categorizar el Riesgo SCA s/ST
Alto
Intermedio
Bajo
lt2 de IAM o Mortalidad a los 30 días
AAS Observación Test de Stress
Sin puntos de alto o moderado riesgo Síntoma
transitorio ECG normal o inespecífico ECG sin
cambios con los previos
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IAM ant
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Iam inf
30
Iam inf
31
IAM Posterolat
32
IAM Inferopost
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Tratamiento inicial
Buscamos

• Reperfundir y disminuir el área de isquemia
• y a través de ello
• Reducir el riesgo de muerte
• Reducir el riesgo de nueva, ó mayor necrosis
• Que no empeore la calidad de vida después del
  evento

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Tto. SCA NO ST

• TRATAMIENTO ANTI-ISQUÉMICO
• Nitroglicerina intravenosa
• Beta-bloqueantes
• Bloqueantes de los canales de calcio
• TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO Y
  ANTITROMBÓTICO
• Aspirina
• Ticlopidina
• Clopidrogel
• Inhibidores de la glicoproteína llb/llla.
• Heparina no fraccionada y de bajo peso molecular
• TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR versus AGRESIVO
  INICIAL (hemodinamia e intervención)

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Tto. SCA NO ST invasivo

• Meta-análisis sobre subgrupos de 3 ECR FRISC-2,
  TIMI IIIB, y TACTICS
• Beneficio marcado en disminución de IAM y Muerte
  en mayores de 64 años, 17,8 el control vs. 12,3
  (comparado con 10,61 vs. 10,23 en menores de 64
  años)

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Tratamiento SCA ST

• TRATAMIENTO MÉDICO
• Aspirina (ISIS-2 D 23)
• Nitroglicerina.
• Beta-bloqueantes. (ISIS-I _ MIAMI) D 23
  (Mortalidad hospitalaria cuando el paciente
  geronte lo recibe tempranamente, no así en
  jóvenes, tanto IAM ST/ no ST)
• Inhibidores de la ECA (SAVE disf VI D
  mortalidad 19, HF 37, reIAM 25)
• Fibrinolíticos.
• Heparina (en tPA, riesgo TE, IAM ant-ext,
  trombo cavitario) No existe indicación rutinaria
• Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.
  (Utilizados individualmente, baja tasa de
  reperfusión, No se recomiendan. En gerontes
  segunda línea por sangrado.)
• TRATAMIENTO INVASIVO
• Angloplastia primaria
•  

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Tto SCA ST-G Trombolíticos
La revisión sistemática de EMCR, ha demostrado
consistentemente la reducción de la mortalidad?
SÍ

• Miedos
• A) Incidencia de ACV 4 c/1000 tratados (1,2
  tratados c/ 0,8 control se relacionó c/tPA, ACV
  previo, TA)
• B) Incidencia de Hemorragias 0,7 más que el
  control

Entonces Cuál?, Cuándo? y Porqué?
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Tto SCA ST-G Trombolíticos
STK

• No requiere anticoagulación
• Menos complicaciones por sangrado /tPA

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A quien NO

• CONTRAINDICACIONES
• Stroke hemorrágico previo
• Stroke no hemorrágico en el último año
• Sangrado interno activo
• Sospecha de disección aórtica
• TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.
• PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• HTA severa no controlable
• Uso de anticoagulantes orales (RINgt2-3). Diátesis
  hemorrágica
• Trauma reciente (2-4semanas) TEC , RCP
  prolongada (gt10 min.) o cirugía mayor (lt3
  semanas)
• Sangrado interno reciente (2-4 semanas)
• SK o APSAC exposición previa (5d-2a) o reacción
  alérgica previa
• TIA en los últimos 6 meses

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Tto IAMG Angioplastia Primaria

• 20 en USA, 10 en Europa, 8 Argentina
• Resultados similares a la trombolisis
  convencional
• Son dependientes del operador con ventana 60/90
• lt tasa ACV hemorrágico, lt tasa de re-IAM
• 2066 vs. 58000
• Electiva en centros de Alta complejidad

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Mortalidad por IAM

• En Gerontes 30 y puede disminuir a 12 14 con
  el tto Trombolítico
• En Jóvenes 8 10 y puede disminuir al 4 con el
  tto Trombolítico
• Mientras la reducción del riesgo relativo es
  similar en ambos grupos el grupo de gerontes se
  beneficia más por
• la prevalencia de IAM es mayor (encontramos más
  IAM en gerontes)
• el IAM no tratado en gerontes se muere más

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SCAG
Muchas Gracias
El manejo, diagnóstico y tratamiento en la fase
aguda del SC en el paciente mayor dentro del SE
se basa en

• Intentar disminuir la demora en el diagnóstico
  mediante un adecuado triage/estratificación de
  riesgo
• Mantener la misma actitud de resucitación
  agresiva que se le ofrece al paciente joven
• Medicación e intervención indicadas