La reforma de salud: un proceso en curso

1
La reforma de salud un proceso en curso

• Dr. Hernán Monasterio I.Director- Fonasa

2
Protección social e inclusión social

• Y lo dije en mi campaña si hay algo que va a
  distinguir a mi Gobierno, será la creación y
  consolidación de un gran sistema de protección
  social, que ampare a chilenas y chilenos desde la
  más tierna infancia hasta la vejez.
• Este sistema lo que busca es otorgar mayor
  seguridad respecto a sus hijos, de sus familias,
  pero también respecto de sí mismos.
• Porque tenemos que entender que ser ciudadano de
  un país no significa sólo ser titular de una
  serie de derechos políticos y civiles. Es, sin
  duda, una parte muy importante y una gran
  conquista de la humanidad, pero también ser
  ciudadano de un país significa ser titular de una
  serie de derechos sociales.
• Ese es el país que queremos continuar
  construyendo y consolidando. Es el sistema de
  protección social del cual queremos sentar las
  bases de aquí al 2010.
• Presidenta Michelle Bachelet 17 de marzo de 2006

3
Derechos sociales garantizados

• Factores de cohesión solidaridad en el
  financiamiento
• Los mercados excluyen mediante descreme
• Buscar una política
• basada en derechos
• sociales garantizados

• Niveles y fuentes de financiamiento
• (contributivos y no contributivos)
• Magnitud de la solidaridad
• Desarrollo de la institucionalidad social
• suficiente
• d) Identificación de derechos explícitos,
• garantizables y exigibles

4
Universalidad vs exclusión

• En Chile 88 de la población tiene seguridad
  social en salud. 69,5 en Fonasa
• Fonasa protege a 11.479.384 personas
• Diciembre de 2006

5
DESPROTECCIÓN Población sin seguridad social en
salud
125.789
1.142.946 Personas Fuente Casen 2003
523.022
369.353
124.782
6
Para lograr mayor cobertura de protección social
(universalidad por acceso) es necesario

• Desarrollar sistemas de información acerca de la
  población que permita hacer seguimiento de los
  cambios que influyen en su adhesión a la SS
  (actividad laboral, edad, parentesco con
  afiliados, etc.)
• Potenciar la información que permite la
  acreditación de la población
• Potenciar los sistemas integrados a fin de
  reducir la fragmentación o interrupción de las
  atenciones de salud
• Superar las restricciones institucionales
  existentes, en particular, la adhesión simultánea
  a la previsión social y al seguro de salud.

7
Prestaciones con Cobertura universal
garantizadas en Chile1) Atenciones de urgencia
tienen acceso a los servicios de urgencia todas
las personas que necesiten una atención de
urgencia, no importando si son beneficiarias del
Sistema Público de Salud o del lugar donde se
encuentre. Ministerio de Salud.- En 2005 se
registraron 13. 796.817 atenciones médicas en
servicios de urgencia- Los 152 Servicios de
Atención Primaria de Urgencia, SAPU, cubren el
33.6 de las urgencias
COBERTURA VERTICAL
8
2) La atención primaria de salud constituida
por cinco principales Programas, a saber de la
Salud del Niño y del Adolescente de Salud del
Ambiente Materno perinatal de Salud del Adulto
y Odontológico y, un Programa de Laboratorios
Básicos. Alrededor de 17 millones de consultas
médicas anuales se efectúan en este nivel No
obstante, hay un 20 de personas inscritas en la
Atención Primaria de Salud Municipalizada que
concurren además a prestadores privados en la
modalidad de Libre Elección de Fonasa
COBERTURA VERTICAL
9
Cobertura Garantizada AUGE

• Las 56 patologías AUGE identificadas dan cuenta
  del 75 de la carga de enfermedad y el 50 de las
  hospitalizaciones.

• Si bien la carga de enfermedad considera las
  cifras de mortalidad ajustada y por años de vida
  saludables perdidos, el listado priorizado
  incorpora condiciones que no son necesariamente
  mortales y forman parte de la calidad de vida o
  de las intervenciones de carácter preventivo o de
  salud pública.

10
Cobertura Garantizada AUGE

• 2002 En el mes de Agosto se inicia piloto con
  tres problemas de salud Cardiopatía Congénitas,
  Insuficiencia Renal Crónica y Cáncer Infantil.
  Casos Atendidos 3.543
• 2003 A partir de Enero se amplía piloto a cinco
  problemas de salud, incluyéndose Cáncer Cérvico
  Uterino y Cuidados Paliativos. Casos atendidos
  19.807
• 2004 A partir de abril se amplía el piloto a 17
  problemas de salud, incorporando problemas tales
  como Cataratas, Cáncer de Mama, Cáncer de
  Testículo y otros. Casos atendidos 63.829.

11
CASOS GES ATENDIDOS DESDE 1 DE JULIO DE 2005,
NOTA Incluye casos GES atendidos desde el 1 de
julio de 2005 al 19 de agosto de 2007, incluye
piloto de los años 2006 y 2007 (enero a junio de
cada año)
12
PRESUPUESTO GES
NOTA Considera recursos asociados a actividad
GES, Nivel Primario, Secundario y Terciario. No
incluye inversión. () Pptos. Incluyen Pilotos
para el sector público.
13
PRESUPUESTO GES
14
Financiamiento Público de la Salud Incluido AUGE
15
INFORMACION PARA LA COMPRAintervenciones AUGE
FISCALIZACIÓN
SIGGES
COMPRA A SEGUNDO PRESTADOR
DIRECTORIOS
RECLAMOS
16
Reclamos GES

• Durante el período julio 2005 al 30 de abril
  del 2007 se han ingresado 3.092 reclamos
  calificados como GES, de acuerdo a la percepción
  del reclamante.
• De estos reclamos, se ha podido determinar
  que sólo el 8 de estos reclamos ingresados (252
  casos) corresponden a plazos vencidos de
  problemas de salud GES.

17
Reclamos GES

• De los 252 casos GES identificados, 198 casos
  corresponden a problemas de salud GES con
  incumplimiento o en riesgo de incumplimiento, 54
  casos.

18
Reclamos GES

• Cataratas
• Colecistectomía
• Cáncer de mama
• Retinopatía Diabética
• Hipertensión Arterial Primaria

19
Reclamos GES

• El 85 de los reclamos ha lugar se
  concentra en 10 Servicios de Salud.

20
Fiscalizaciones GES
21
GESTION DE COMPRA EN GES

• FONASA vela por el efectivo cumplimiento de las
  garantías ejerciendo de manera efectiva su rol
  asegurador, monitoreando las garantías y actuando
  ante incumplimiento.
• Para ello se debe planificar adecuadamente la
  compra y mantener una oferta organizada y
  disponible
• La Organización de la Compra en FONASA se asume
  en Red Directorios de Compra por Servicio de
  Salud y Directorios por Región.
• En los Directorios participa Fonasa,
  Subsecretaría Redes, Directores SS, Directores
  Hospitales, Administradores de salud primaria
  municipal.

22
INSTRUMENTOS DE COMPRA

• Compra Directa de FONASA a Prestadores Públicos a
  través de la celebración de contratos.
• Compra Directa de FONASA a Prestadores Privados
  Debe enmarcarse en lo dispuesto en la Ley Nº
  19.886, y realizarse a través del Portal
  Chile-Compras.
• Licitación pública a través de Chile-compra
• Licitación privada a través de Chile-compra
• Trato directo en casos de excepción
• Convenios Marcos Chile-compra
• Compra Indirecta de FONASA a los Servicios de
  Salud y éstos a su vez a prestadores Públicos y/o
  Privados.

23
COMPRAS GES AÑO 2006
24
COMPRAS GES ENERO-JULIO 2007
25
COMPRAS POR INCUMPLIMIENTO ENERO-JULIO 2007
26
COMPRAS POR INCUMPLIMIENTO ENERO-JULIO 2007
27
IMPACTO SERIE DE PRESTACIONES GES
NOTA Considera las prestaciones de Pilotos GES
2002-2003 y 2004 de los pilotos enero a junio de
los años 2005 y 2006. Para el año 2007 se
considera la actividad proyectada año, incluyendo
piloto enero a junio y régimen legal de julio a
diciembre.
28
IMPACTO SERIE DE PRESTACIONES NO GES

• El Ministerio de Salud ha prestado especial
  atención a que las prestaciones no AUGE aumenten
  su producción, mejorando el acceso.
• Se han implementado en esta área nuevos programas
  como son por ejemplo, los Medicamentos de Alto
  Costo (Hormona crecimiento, Gaucher, Guillian
  Barré, Distonía), el programa de Obesidad,
  Programa de Violencia Intrafamiliar, Tratamiento
  de la Hepatitis C, etc.
• De igual modo, se han aumentado los programas
  Prestaciones Complejas y Reducción de Brechas en
  Prestaciones (PAM y POA).
• Se ha aumentado la cobertura de prestaciones
  complejas como cardiocirugía, neurocirugía,
  trasplantes, y también en prestaciones de
  sensibilidad social como el la resolución
  quirúrgica de várices y hernias abdominales

29
SERIE DE PRESTACIONES NO GES
30
Satisfacción e Información de Usuarios

• Alto grado de satisfacción con el servicio que
  presta Fonasa a sus usuarios 73 dijo estar muy
  satisfecho (notas 6 y 7), Menos del 2 se
  considera insatisfecho (notas 1 y 2).

Fuente Encuesta de satisfacción usuaria CERC
enero 2006
31
Satisfacción e Información de Usuarios

• Los chilenos continúan percibiendo un alto
  grado de protección con su sistema de protección
  de salud. El 79 dijo sentirse muy protegido
  (notas 5 a 7). Los más críticos llegan a 7, para
  la alternativa poco protegido (notas 1 a 3).

Fuente Encuesta de satisfacción usuaria CERC
enero 2006
32
Satisfacción e Información de Usuarios

• Pero... Solo 8 conoce bien el AUGE 62
  conoce algo y, 30 dice no conocer nada

Fuente Encuesta de satisfacción usuaria CERC
enero 2006
33
Satisfacción AUGE Encuesta Cerc diciembre 2006

• Aumenta la percepción positiva de la
  protección que entrega el Plan Auge, respecto de
  2005, pues el 43 (notas 5 a 7) dijo sentirse
  muy protegido 23 algo protegido (nota 4)
  y, 23 nada protegido (suma de notas 1 a 3)

34
CONCLUSIONES GES

• El Régimen de Garantías GES ha permitido mejorar
  notablemente la atención de salud a los
  beneficiarios, aumentando no solo la cobertura de
  prestaciones, sino que también el acceso, la
  oportunidad, la calidad y protección financiera
  de las atenciones.
• El GES ha funcionado tanto en el sector público
  como en el sector privado, FONASA e Isapres.
• La resolución de problemas de salud, se ha
  efectuado en la red pública de salud y en
  complemetaridad con prestadores privados, cuando
  ha correspondido.
• El GES contribuye a la resolución integral de los
  problemas de salud, con énfasis en la atención
  primaria, donde se resuelve el 85 de la
  atención.
• El GES centra la atención en la persona, y da
  seguimiento a su situación a través de la red
  (registro rutificado), fortaleciendo el modelo de
  atención.

35
CONCLUSIONES GES

• El uso de protocolos y guías clínicas ha
  impactado claramente la calidad de la atención.
• La publicación de las garantías explicitas de
  calidad, oportunidad, acceso y protección
  financiera, así como de las guías clínicas, y
  listado de prestaciones permite al usuario hacer
  uso de sus derechos
• Al incorporar la exigibilidad de derechos aumenta
  la participación ciudadana.
• A pesar de los esfuerzos persisten brechas de
  información.
• Se estimula el uso del Reclamo a través de todos
  los canales de información
• Telefono 600 360 3000 / 600 360 7777
• Páginas Web MINSAL, FONASA y Super Intendencia de
  Salud
• Sucursales de FONASA
• OIRS

36
Desafío de Información AUGE

• Con los prestadores
• Usar correctamente el sistema informático SIGGES.
• Cumplir cabalmente el rol de informar.
• Hacia el usuario
• Difundir el uso correcto de los canales de
  contacto.
• Campaña centrada en que el Auge se aprende
  usándolo. El examen preventivo como vínculo con
  la población sana y como introducción al uso del
  sistema ante necesidad de atención.
• Con el Usuario
• Usuario guardián de su garantía. Certificación
  de ingreso.
• El reclamo como guía para la acción.

37
Desafíos pendientes de la Reforma

• Fortalecer redes públicas gt esfuerzo en
  tecnologías de información disponibilidad de
  recursos humanos (especialistas) y tecnológicos
  capacitación del personal en estas nuevas
  funciones y, Programas de Control. Plan de
  Inversiones. Continuar reforzamiento AP. Apoyo al
  desarrollo de los hospitales autogestionados.
  Iniciativa ministerial Directorio Auge.
• Proceso con garantías crecientes llegar a 80
  especificar calidad de prestadores y calidad de
  prestaciones derechos y deberes de los
  pacientes.
• Ajustar la institucionalidad de la reforma
  Precisar funciones y roles de las instituciones.
  Ajustar la cultura organizacional a las
  exigencias de coordinación horizontal y de un
  modelo centrado en la perspectiva del usuario.

38

• Muchas gracias