Revisiones sistem

1
Revisiones sistemáticas en cardiología

• Impacto de los ECCA y metaanálisis
• Cambios de paradigmas
• Enfermedad coronaria
• Accidente de placa vs. Lesión fija progresiva
• Magnesio en el IAM
• Insuficiencia cardíaca
• Modelo hemodinámico vs. Modelo neurohormonal
• Numerosos ensayos clínicos y metaanálisis con
  impacto en
• Selección de subgrupos
• Diseño de nuevos ensayos
• Desarrollo de guías de práctica clínica
• Diseño de políticas de salud
• Limitaciones
• Análisis de subgrupos
• Heterogeneidad
• Sesgo de publicación
• Impacto en la práctica clínica local

2
1)Cambio de paradigmas Trombolíticos

• 1950 a 1980
• Hipótesis sobre lesión fija
• Primeros ensayos efecto vasodilatador
• 33 ensayos con beneficio de 1950 a 1979
• Estudios pequeños de bajo poder
• 22 RRR en mortalidad, previo a ensayos grandes
• De Wood trombosis coronaria
• GISSI I, ISIS 2 STK vs. placebo

3
Magnesio

• Metaanálisis 1991 y 1992
• 1301 pacientes con IAM
• Beneficio en la mortalidad
• Indicación sistemática
• 1995 estudio ISIS 4
• 58.050 pacientes con IAM
• Magnesio IV vs. placebo

4
Magnesio en el infarto
Efecto sobre la mortalidad
Eventos Mg
Pacientes Mg
Eventos Pla
Pacientes Pla
Norton
1
40
2
36
Rasmussen
9
135
23
135
Smith
2
200
7
200
Abraham
1
48
1
46
Feldstedt
10
150
8
148
Shechter
1
59
9
56
Ceremusynski
1
25
3
23
Limit 2
90
1159
118
1157
ISIS 4
1997
27413
1897
27411
TOTAL
2112
29229
2068
29212
porcentaje
7,23
7,08
5
Estudios iniciales con Magnesio
Magnitud del beneficio comparado con los grandes
RRR 62

6,6
Rasmussen
17
270p
1
RRR 57
Smith
3,5
400p
RRR 24
7,8
LIMIT
10,2
2316p
7,3
RRR -6
ISIS 4
2316p
6,9
57400p
0
5
10
15
20
magnesio
placebo
6
Metaanálisis de Magnesio en el Infarto
Resultados finales incluyendo el ISIS 4.
Risk ratio
Study
Weight
(95 CI)
0.46 (0.04,4.91)
1
0.1
0.43 (0.21,0.90)
2
1.1
0.29 (0.06,1.39)
3
0.3
0.96 (0.06,14.90)
4
0.0
1.22 (0.49,3.01)
5
0.4
0.12 (0.02,0.92)
6
0.4
0.33 (0.04,3.00)
7
0.1
0.78 (0.60,1.01)
8
5.6
1.05 (0.99,1.11)
9
91.9
1.02 (0.96,1.08)
Overall (95 CI)
.015715
1
63.6341
Risk ratio
7
Propuesta de Yusuf OIM Optimun information size
Necesidad de un número mínimo para interpretar un
metaanálisis como definitivo.
Refutación de Egger
estudios en inglés
10
Límite de
corte
8
6
Valor de z
acumulativo
4









2

0

-2
76
346
746
840
1138
1253
1301
1452
1621
3937
61897
8
(No Transcript)
9
Insuficiencia cardíaca

• Modelo hemodinámico
• corrección de alteraciones hemodinámicas
• Metaanálisis inotrópicos 13 ECCA en 2808
  pacientes OR 1.17 para mortalidad
• Digoxina
• Estudio DIG 6800 pacientes
• Mortalidad 34.1 digoxina vs 35.1 placebo

10
Insuficiencia cardíaca

• Modelo Neurohormonal
• Inhibidores de la ECA
• Menor impacto hemodinámico a corto plazo
• Mayor efecto sobre puntos finales clínicos a
  largo plazo
• Menor mortalidad por IC progresiva
• Betabloqueantes
• Contraindicación clásica
• Mejoría clínica y pronóstica
• Menor mortalidad por IC progresiva y súbita

11
ICC- INHIBIDORES ECA
Eventos Muerte total Muerte por ICC Muerte
súbita Muerte por IAM
RR (IC 95 ) 23 (33-12) 31 (42-17)
9 (27-12) 18 (40-11)
OR
0,4
1,6
1
Garg R. JAMA 19952731450-56
12
ICC- b BLOQUEANTES
Eventos Mortalidad total Muerte súbita Muerte
por ICC Otras muertes
RR (IC 95 ) 34 (43-25) 36 (47-23) 43 (56-27) 11
(30-12)
OR
0,4
1,6
1
13
Efecto en la mortalidad de los I.E.C.A. y de los
Betabloqueantes

• I.E.C.A. (12.763 pacientes)

Placebo mortalidad 10.7 por año Previene 16
muertes cada 1000 pts. por año N.N.T. (para
evitar 1 muerte/año) 65 (45 a 105)

• Betabloqueantes (14.617 pacientes)

Placebo mortalidad 14.2 por año Previene 36
muertes cada 1000 pts. por año N.N.T. (para
evitar 1 muerte/año) 28 (23 a 38)
14
2) Investigación y políticas de salud

• Selección de subgrupos
• Terapias de reperfusión
• Antiplaquetarios
• Nuevos ensayos
• ATMA
• trombolíticos
• Guías de práctica clínica
• AHA, ACC
• Políticas de salud
• Prevención cardiovascular
• Intervencionsimo en el IAM

15
Fibrinolitics Therapy Trialists

• Metaanálisis de 9 ensayos de trombolíticos vs
  placebo
• N58.600
• Implicancias
• Indicación supraST y lt12hs
• Mayor efecto a mayor precocidad
• Sin criterios de exclusión por edad, sexo, part,
  antecedentes, diabetes o localización
• IAM inferiores efecto marginal

16
Antiplatelets Trialists Collaboration

• 237 ensayos
• Pacientes de alto riesgo vascular
• 135.000 pacientes vs control
• 77.000 entre diferentes agentes
• Reducción de nuevos eventos vasculares serios
• En todos los subgrupos beneficios superaron los
  riesgos

17
Nuevos ensayos

• Metaanálisis Esptreptokinasa (Yusuf 1991)
• 33 ECCA, el mayor n750
• Estudios GISSI I ISIS 2 establecieron valor de
  la reperfusión en el IAM con supra ST
• ATMA Amiodarone Trialists Meta analysis
• Amiodarona profiláctica
• 6500 pacientes, 13 ensayos IC y post IAM
• Reducción 13 mortalidad
• Realización ScudHeft amiodarona vs placebo vs
  CDI
• 2521 pacientes , sin efecto de la amiodarona en
  la mortalidad

18
Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

• Guías de la American Heart Association y American
  College of Cardiology
• JNC VII, ATP III
• Otras sociedades científicas
• Consensos Sociedad Argentina de Cardiología
• Libros de texto basados en la evidencia

19
Políticas de salud

• Reperfusión en el IAM con supraST
• Debe adoptarse la angioplastía primaria como
  terapia de reperfusión?
• Evidencia de trombolíticos proveniente de
  ensayos con 58.000 pacientes contra placebo y
  10.000 entre diferentes trombolíticos
• PTCA 4 ensayos grandes y 18 pequeños
• Mayor beneficio en estudios pequeños

20
Angioplastía vs. trombolíticos
21
Angioplastía vs TL

• Ensayos grandes efecto más conservador
• Ensayos pequeños centros muy experimentados
  (interacción número de pac tratados por año y
  efecto) poca demora, alta incidencia de sangrado
  intracraneal
• Pérdida de beneficio angioplastía si tiempo de
  demora gt55 minutos en relación a TL
• Diferencias de criterios de selección
• Tiempos de demora cortos

22
Prevención cardiovascular

• Intervenciones en prevención CV
• WHO-CHOICE intervenciones salud pública
  Intervenciones no personales más costoefectivas
• Basadas en riesgo basal, sin o con evento previo
• Evolución concepto de Factor de Riesgo relación
  continua y lineal con eventos

23
Mortalidad y carga de enfermedad factores de
riesgo ( WHR 2002)
24
NNTs de diferentes intervenciones de prevención
secundaria metaanálisis
25
Clinical Guideline NICE
26
3) Limitaciones

En presencia de estudios definitivos de grandes

dimensiones

El estudio más grande condiciona todos los
resultados

Si dos estudios grandes coinciden, OK. Si
discrepan,
la interpretación más aceptada es que pequeñas
variaciones de diseño puedan influir el
resultado. Un
ejemplo importante es el GUSTO vs GISSI II-ISIS
III (heparina EV en GUSTO)
27
ECA INHIBIDORES EN FASE AGUDA DEL IAM
MORTALIDAD EN LOS MEGATRIALS
ESTUDIO Y
ECA
CONTROL
AGENTE
SEGUIMIENTO
ISIS-4
1886 /27442
2008 /27382
CAPTOPRIL
35 Dias
6.9
7.3
ORAL
GISSI 3
597 /9435
673 /9460
LISINOPRIL
42 Dias
6.3
7.1
ORAL
CHINO
532 /5666
552 /5679
CAPTOPRIL
28 Dias
9.4
9.7
ORAL
CONSENSUS II
219 /3044
192 /3046
ENALAPRIL
180 Dias
7.2
6.3
IV ORAL




TOTAL
3234 /45587
3425 /45567


7.0
7.50
p lt 0.01
28
Estudio ISIS 4 n58.000
Efectos del captopril en subgrupos
0,3
1,6
KILLIP 1
KILLIP 2-3
1,3
ANT
ECG
-0,2
INF
-1
COMB
1,7
0,2
IAM
SI
NO
PREVIO
0,4
0,8
lt 60
EDAD
0,1
60-69
  70
0
1
2
-1
-2
N DE VIDAS CADA 100 PACIENTES TRATADOS
29
Estudio GISSI 3 n19.000
Efectos del lisinopril en subgrupos
0,3
3
KILLIP 1
KILLIP 2-3
1
ECG
0,6
ANT
3,9
INF/P
COMB
2
-0,8
NOQ
INDEFINIDO
IAM
-0,1
0,9
SI
PREVIO
NO
0,4
BENEFICIO
1,6
  70
PERJUICIO
gt 70
0
1
2
3
4
-1
-2
N DE VIDAS CADA 100 PACIENTES TRATADOS
30
ACE inhibidores en la fase aguda del infarto
Análisis de subgrupos
INFARTO PREVIO
NO
0,99
0,889
SI
1,003
0,809
KILLIP DE INGRESO
A
1,07
0,893
B-C-D
0,973
0,821
TA SISTOLICA
menos 100
1,403
0,872
100-200
1,026
0,879
121-150
0,989
0,852
mayor 150
1,004
0,792
GLOBAL
0,971
0,88
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
31
Metaanálisis y heterogeneidad

Cuando se detecta heterogeneidad


(Estudios grandes con resultados contrapuestos)

Buscar racionalidad clínica
Criterios de inclusión

Dosis

Tratamientos acompañantes

32
Efectos de los IECA
sobre el desarrollo de nuevos infartos
Marcada heterogeneidad
33
Metaregresión Técnica para corregir
heterogeneidad en metaanalisis
Procedimiento Efectúa un análisis exploratorio
de la relación entre los RR e IC de cada estudio
para analizar si la orientación del efecto o su
magnitud se asocian a otras variables (edad,
dosis, patología). En este caso generamos una
variable agudo o crónico.
Coef. Std. Err. z
Pgtz -----------------------------------------
------------ agudo -.2661123 .0675513
-3.939 0.000 _cons .052193
.0365233 1.429 0.153 ---------------------
---------------------------------
Conclusión agudo influye significativamente
sobre el resultado (agudo es una variable
independiente)
34
Efectos IECA sobre IAM-reIAM de acuerdo al
seguimiento
Prolongado
Breve
1,05 (0,98-1,13)
O,81 (0,72-0,9)
35
4) Práctica clínicaTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
LOS PACIENTES DEL REGISTRO GESICA II
36
Registro GESICA II indicación de betabloqueantes
al ingreson2.600
Resultados MERIT-CIBIS II
Guía de práctica clínica de betabloqueantes
37
Encuestas de Unidades Coronarias SAC

• Uso de TL
• 1982 a 1996 13gtgt41
• 1996 a 2000 41 gtgt 35
• ATC primaria
• 1996 a 2000 8 gtgt17
• IECA post IAM
• 1996 a 2000 18.3gtgt45.7
• Betabloquentes
• 1987 a 1996 28.6gtgt55.3

38
Registro prevención secundaria
Resultados

• Pacientes incluidos
• 2987 pacientes de 260 médicos.
• Diagnósticos de ingreso
• enfermedad coronaria 91.4,
• enfermedad cerebrovascular 11.7,
• enfermedad vascular periférica 14.8.
• Tratamiento indicado
• Aspirina 91.4,
• Betabloqueantes 71.9,
• IECA/BRA 57.6 ( Dosis equivalente enalapril
  8mg)
• Estatinas 55.9 ( Dosis equivalente simvastatina
  17mg)
• Tratamiento óptimo 23.8.

39
Ausencia de control de los factores de riesgo
Registro prevención secundaria
Resultados

Control de FR cumplimiento de todos los
criterios previos
40
Conclusiones

• Ensayos clínicos y metaanálisis
• Cambios de paradigmas en cardiología confirmados
  por ECCA y metaanálisis
• Múltiples areas evaluadas permiten desarrollar
  GPC basadas en la evidencia y políticas de salud
• Resultados de la investigación clínica
• cambio de prácticas
• Incorporación a políticas