VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatr

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VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría.
Consideraciones.Dr. Marcio Ulises Estrada
Paneque.

• Segunda parte

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Información Básica sobre el VIH/SIDA

• Retrovirus, subfamilia Lentivirus VIH-1 (M, O y
  N) aislado en 1983 y el VIH-2 en 1990. (25
  Mutaciones)
• Vías de transmisión 4 conocidas
• Células diana Linfocitos CD4, que destruye
  comprometiendo la inmunidad celular
• Historia Natural ?
  TB
• Infección Aguda ? ?
  ?
• Fase Asintomática ?
• Progresión a
  CSRS ?
• 
  LAGP ?
• Inmunosupresión Precoz ? I. S Tardía
• ?
• SIDA ? Oportunismo infeccioso ? Muerte

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(No Transcript)
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VIH/SIDA Diágnóstico

• Clínico-Epidemiológico Definiciones de Caso y
  Situación de Salud por carga global
• Serodiagnóstico Test detección y captura de
  anticuerpos ( ELISA, Inmunounión e Inmunoblot).
  Test de captura de antígenos (PCR para ADN, para
  ARN del VIH y p24).
• Microbiológicos Aislamiento del VIH y
  microorganismos oportunistas.
• Estudios macro y micro socioecónomicos de entorno

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Definición de SIDA. OPS

• CONDICION
  Puntos
• - Sarcoma de Kaposi
  10
• - Tuberculosis pulmonar
  10
• (determinada/extrapulminonar/no cavitaria)
• - Candidiasis oral/leucoplasia pilosa
  5
• Tuberculosis pulmonar
  5
• (con cavitación o no especificada)
  SIDA
• Herpes zóster
  5
• Disfunción del S.N.C
  5 10 o más
• Diarrea un mes o má
  2
• Fiebre (38oC o más) por más de un mes
  2
• - Caquexia o pérdida de 10 del peso
  2
• - Astenia de un mes o más
  2
• - Dermatitis persistente
  2
• - Anemia, linfopenia y/o trombocitopenia
  2
• - Tos persistente (no TB ) ó
  2
• - Linfadenopatía de 1 cm o más en 2 sitios
  

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Definición de caso de SIDA pediátrico (OMS)

• Signos Mayores
• Pérdida de peso o crecimiento anormal y/o lento
• Diarrea crónica ( más de un mes)
• Fiebre prolongada ( más de un mes )
• Signos Menores
  Indicadores
• - Candidiasis bucofaríngea - Abcesos
  recurrentes
• Hipertrofia ganglionar - Herpes simple
  frecuente
• Infecciones recurrentes - Retardo
  deldesarrollo
• Tos persistente -
  Hipertrofia parotídea
• Erupción generalizada - Hepato o
  esplenomegalia
• Infección materna por VIH - Hospitalizaciones
  reiteradas

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Evolución SIDA pediátrico

• En niños sin tratamiento primario, cerca del 20
  de los infectados por VIH por vía vertical
  progresa rápidamente a SIDA o fallece
  durante el primer año de vida.
• Luego, la progresión es más lenta y se estima que
  sólo el 40 habrá progresado o fallecido hacia
  los 6 años de vida.
• La progresión de la enfermedad HIV/SIDA es más
  lenta entre los 5 y 10 años. Luego de los 4 años,
  menos de un 25 de los infantes tiene síntomas
  independientemente del tratamiento recibido.

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VIH/SIDA y Enfermedades Oportunistas

• La Microbiología aplicada a las investigaciones
  sobre el SIDA en niños ha demostrado que las
  candidiasis, pneumocistis y el citomegalovirus
  son las infecciones prevalentes en pacientes con
  SIDA de países occidentales lo que difiere de
  los patrones de infección oportunista en África y
  Haití, donde las candidiasis, la criptococosis,
  las diarreas por crytosporidium, la
  toxoplasmosis, las isosporiasis y sobre todo las
  micobacteriosis son en la actualidad los de mayor
  frecuencia de aislamiento en casos de infección
  asociada.

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SIDA pediátrico. Profilaxis

• Prevenir la infección en la gente joven y en
  mujeres en edad fértil.
• La identificación de las mujeres infectadas por
  VIH es fundamental, dado que permite
• - Administrar TAR y profilaxis frente a las
  infecciones oportunistas.
• - Quimioprofilaxis con zidovudina, con el fin de
  reducir la transmisión perinatal del virus.
• - Decidir la cesarea y evitar la lactancia
  materna.
• - Iniciar en todos los niños expuestos la
  profilaxis frente a la neumonía por Pneumocystis
  carinii a partir de las 4 a 6 semanas de vida.
• - Diagnosticar rápidamente a los niños expuestos
  e instaurar el tratamiento de los infectados.

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Estado actual de las vacunas

• Desde 1987, más de 30 candidatos a vacunas se han
  ensayado en pruebas de fase I/II en más de 8.000
  voluntarios humanos, la mayoría de ellos en
  Estados Unidos, Europa, pero también en varios
  países en vías de desarrollo.
• En 1996 Cuba realizó una prueba de fase I y de
  fase II en 1999, utilizando un candidato de
  vacuna producido en el país. Sólo hay dos pruebas
  de fase III de vacunas contra el VIH, que se
  están conduciendo en Estados Unidos y Tailandia
  (con gp 120 VaxGen).
• La posibilidad de contar con una vacuna efectiva
  en los próximos 5-10 años, que aún en las mejores
  condiciones es remota, no debe disminuir las
  acciones de prevención y atención.

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SIDA pediátrico. Terapeútica

• Desde 1993, el TAR está indicado en niños con
  diagnóstico definitivo de infección VIH,
  acompañado de signos de inmunodeficiencia
  considerable o de síntomas asociados. Se
  recomendó el uso de zidovudina.
• La patogénesis de la infección VIH y los
  principios virológicos e inmunológicos en los que
  se basa el TAR son iguales en niños y adultos.
• En los niños, la mayoría de las infecciones por
  VIH son adquiridas en el período perinatal y la
  mayoría de las transmisiones perinatales ocurren
  durante el parto o cerca del mismo, lo cual
  señala la posibilidad de iniciar el tratamiento
  durante la fase inicial de la infección.

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SIDA. Tratamiento en niños sintomáticos

• La infección perinatal ocurre durante el
  desarrollo del sistema inmunitario sus
  manifestaciones como la evolución de los
  marcadores virológicos e inmunológicos son
  distintas de los adultos. La farmacocinética de
  los AR también sufre grandes cambios entre el
  período neonatal y la edad adulta.
• El TAR proporciona beneficios clínicos a los
  niños con síntomas clínicos o inmunológicos. La
  monoterapia con zidovudina, didanosina,
  lamivudina o estavudina demostraron considerables
  mejorías desde el punto de vista del desarrollo
  neurológico, del crecimiento y del estado
  virológico o inmunológico.

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Tratamiento en niños asintomáticos ?

• No está claro cuándo comenzar el tratamiento en
  niños asintomáticos con función inmunitaria
  normal, pues no hay datos procedentes de ensayos
  clínicos de fase III acerca de la eficacia del
  tratamiento antirretrovírico en este grupo de
  población.
• Teóricamente, el inicio del tratamiento en el
  primer o segundo año de vida podría conservar la
  función inmunitaria, reducir la diseminación y la
  carga vírica y mejorar el desenlace clínico.

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Cuándo comenzar el tratamiento?

• Infectados con síntomas clínicos e inmunológicos
  
• TAR a todos los niños, independientemente de
  la edad o de su carga vírica. El TAR reduce la
  progresión clínica e inmunológica de la
  enfermedad y la mortalidad.
• Asintomáticos de menos de 12 meses
• Lo ideal es comenzar el TAR de todos los
  niños de menos de 12 meses tan pronto como se
  confirme el diagnóstico, independientemente del
  estado inmunitario y de la carga vírica.
• Asintomáticos de más de 12 meses
• TAR a todos los niños, independientemente de
  su edad y estado clínico. Evita el deterioro de
  la función inmunitaria. La mayoría de los niños
  asintomáticos mayores de 1 año tienen porcentajes
  de células T CD4 lt 25, lo que justifica el TAR.
  

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Elección del TAR inicial

• Los regímenes TAR se clasifican en Firmemente
  recomendados Recomendados como alternativa,
  Ofrecidos en circunstancias especiales y No
  recomendados.
• Se recomienda el TAR combinado con al menos tres
  fármacos en todos los lactantes, niños y
  adolescentes. En comparación con la monoterapia,
  el TAR combinado reduce la progresión de la
  enfermedad , mejora la supervivencia, proporciona
  una respuesta virológica e inmunológica más
  intensa y sostenida, y retrasa la aparición de
  mutaciones de resistencia a los fármacos
  utilizados.
• La monoterapia ya no se recomienda a excepción de
  la zidovudina en lactantes con estado virológico
  indeterminado durante las primeras 6 semanas de
  vida, con el fin de prevenir la transmisión
  perinatal del VIH.

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Principales grupos de AR

• IP NRTI
  NNRTI OTROS
• ( Inhibidores ( Inhib. ( Inhib.
• Proteasa) transcriptasa
  transcriptasa
• inversa análogos inversa
  No análogos
• de nucleósidos) de
  nucleósidos)
• Adefovir Saquinavir Zidovudina
  (Azt) Nevirapina
• Hidroxiurea Indinavir Didanosina
  (ddI) Delavirdina
• Tipranavir Nelfinavir Zalcitabina
  (ddC) Efavirenz
• Ritonavir Amprenavir Estavudina
  (d4T)
• 
  Lamivudina (3TC)
• 
  Abacavir
• 2002 Inhibidores dela fusión

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Preocupaciones ?

• Existe un incremento de las ITS en la
  adolescencia y juventud, que aún no ha
  concientizado la necesidad del uso del condón
  masculino o femenino, ni todos tiene a su alcance
  los microbicidas para evitar las Infecciones de
  transmisión sexual.
• Los procesos de surveys-diagnósticos están
  exclusivamente limitados a grupos especiales y
  con tardía resolución.
• Ha existido una reemergencia de la TB en casi
  todos los países e incremento de la infección por
  el VIH.

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Noticias nuevas y... raras

• Un grupo de proteínas, llamadas
  alfa-defensinas -1, -2, -3, fueron encontradas en
  un pequeño porciento de personas VIH positivas
  conocidas como no-progresivas a largo plazo.
  Este grupo, representa entre el 1 y el 2 de
  todas las personas VIH positivas que viven con
  el virus sin desarrollar el SIDA, a pesar de una
  infección prolongada.