Diapositiva 1

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL COORDINACION
DE ATENCION Y ORIENTACION AL DERECHOHABIENTE
DELEGACION VERACRUZ NORTE
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_ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE
FECHA DE RECEPCION ___________________
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FAVOR DE ENUMERAR EN ORDEN CRONOLOGICO COMO
SUCEDIERON LOS ACONTECIMIENTOS SEÑALANDO FECHAS,
HORAS, LUGARES, UNIDADES MEDICAS, SERVICIO Y
PERSONAL INVOLUCRADO QUE MOTIVAN LA QUEJA
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__________________ NOMBRE Y FIRMA DEL QUEJOSO O
SOLICITANTE