HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

• Luis Rivera Reimón.MD, PhD.
• Serv de Gastroenterología.
• Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.

• Diagnóstico y estado previos de la paciente.
• Valor del embarazo para la pareja.
• Medicación que emplea la paciente.
• Criterio del G.B.T. y del obstetra.
• Presión del P.A.M.I.
• Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

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CATEGORIAS CLINICAS.

• 1- Efecto del embarazo normal, sobre la función
  hepática materna.
• 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica
  o particularmente con el embarazo.
• 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades
  hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y
  viceversa.

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1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.

• Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y
  forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico
  portal).
• Alteraciones fisiológicas. del vol/min
  circulatorio.
• Alteraciones de la función hepática.
• (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan
  factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F
  Alcalina, Lípidos.)

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EFECTO DE LAS HORMONAS.

• Pueden causar colestasis ( Estasis biliar
  centrolobulillar, asociada a dilatación de los
  canalículos y pérdida de la estructura
  microvellosa normal de los mismos.
• Fosfatasa Alcalina, 5Nucleotidasa, GGT, Acidos
  Biliares y a veces Bilirrubina

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2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.

• 1- Colestasis intrahepática del embarazo.
• 2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.
• 3- Síndrome HELLP.
• 4- Hematoma y ruptura hepática.
• 5- Infarto Hepático.
• 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.

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C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

• Aparece en el tercer trimestre.
• Prurito.
• Coluria sin íctero franco.
• Ictericia franca.
• A veces hepatomegalia leve y sensible.
• Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal.
• Cede con el parto.
• Recurre en otros embarazos.
• Posible causa genética.

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TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

• Tratamiento del prurito (Fenobarbital,
  Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido
  Ursodesoxicólico).
• Inducción del parto ante evidencia o sospecha de
  Sufrimiento Fetal.

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ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.

• SINDROME HELLP.
• HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA.
• INFARTO HEPATICO.
• El implante de trofoblasto es anormal y lleva
  a restricción del flujo sanguíneo a la unidad
  feto-placentaria que causa aumento de la
  resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

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CUADRO CLINICO HELLP.

• Hemólisis leve con eritrocitos extraños.
• Elevación de aminotransferasas
• Plaquetopenia lt de 100 000/mm3
• Se encuentra en el 20 de las preeclámpticas.
• Dolor en hipocondrio derecho y tórax,
  preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad
  del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura
  hepática.

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TRATAMIENTO DEL HELLP.

• Interrupción rápida del embarazo tanto por causa
  materna como fetal.
• Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

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DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.

• Episodio catastrófico que provoca muerte materna
  y fetal elevadas.
• Shock.
• Dolor en hipocondrio derecho intenso.
• Hemorragia subcapsular.
• Hemorragia intraabdominal severa.

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DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.

• Pre-eclampsia y HELLP previos.
• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Plaquetopenia
• Elevación de ALAT gt 5 000 u/l.
• TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas.
• Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica
  peri infarto

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TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO..

• Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del
  Parto urgente y/o Ingreso en UCI.
• Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de
  epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía,
  ligadura de la arteria hepática, Transplante
  Hepático.
• Si Infarto Interrupción del embarazo y medidas
  de sostén..

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DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
(Sheehan).

• Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto.
  Error Metabolismo(3HaCoADH)
• Náuseas, vómitos.
• Malestar general, fatiga.
• Ictericia. Dolor Abdominal.
• Pre-eclampsia.
• Coma e insuficiencia hepática.
• Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte
• Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco,
  Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa.
• Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

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TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO..

• 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).
• 2- Ingreso en UCI. Sostén.
• 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático.
• Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.

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3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION.

• 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V,
  TTV, HERPES TIPO II.
• 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).
• 3- Cirrosis Hepática.
• 4- Trasplante Hepático.
• 5- Enfermedad de Wilson.
• 6- Síndrome de Budd-Chiari.

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F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.

• Típica o ictérica.
• Anictérica.
• Inaparente o asintomática.
• Recurrente o polifásica.
• Colestásica.
• Sobreaguda o subfulminante.
• Fulminante.

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HEPATITIS A.

• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias-pandemias.
• Período de incubación 15-50 días
• Mortalidad 0,2-1
• IgM anti HAV marcador viral.

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HEPATITIS B.

• Agudas y crónicas 60
• Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm
• Transmisión sexual, parenteral y perinatal.
• Periodo de incubación 15-160 días.
• Mortalidad 0,2-1
• HBsAg Marcador viral.

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HEPATITIS C.

• Agudas y crónicas 80.
• Virus RNA Flavivirus 40-80nm
• Transmisión parenteral y esporádica.
• Periodo de incubación 14-160 días
• Mortalidad 1.
• Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

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HEPATITIS D.

• Agudas y crónicas 90
• Virus RNA defectivo 40nm
• Periodo de incubación no definido.
• Transmisión coinfección y superinfección al virus
  B parenterales.
• Mortalidad 20-40
• AntiHDV y HBsAg.

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HEPATITIS E.

• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA Calicivirus 32 nm
• Periodo de incubación 15-60 días.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias y pandemias.
• Mortalidad 40 en embarazadas.
• IgM anti HEV Marcador viral.

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CASUISTICA.

• Tumores hepáticos y embarazo. 2
• Colestasis intrahepática del embarazo. 10
• HELLP.
• Enfermedad de Wilson. 2
• Cirrosis Hepática. 3
• Hepatitis B. 6
• Hepatitis C. 3
• Hepatitis Aguda A. 5
• Hepatitis Crónica. 9
• Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

26
Case of fulminant hepatic failure due to
unrecognized peripartum cardiomyopathy.Fussell
KM and cols.

• Critical care Med 2005 Apr 33 (4) 891-3

27
A pregnant patient with fulminant hepatic failure
was found to carry a novel missense mutation in
the arginine succinate synthetase gene.Ito S.

• J of Gastroenterol, 2004 Nov 39 (11) 115-7

28
Liver Disease and Pregnancyhttp//www.emedicine.
com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008

• Author Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of
  Medicine, Associate Director of Research,
  Division of Gastroenterology, Department of
  Internal Medicine, University of Missouri at
  Columbia Chief of Gastroenterology, Harry Truman
  Veteran Affairs Memorial Hospital

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(No Transcript)