Hipertensi

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Hipertensión arterial resistente

• Pedro Serrano, MD, PhD, FESC
• 5 de Junio de 2008

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1.- Concepto

• Paciente con hipertensión arterial que permanece
  por encima de los objetivos pese al uso de 3
  antihipertensivos distintos de clases diferentes
  y a dosis óptimas.
• O bien,
• Paciente con hipertensión arterial con buen
  control, pero que precisa de 4 ó más
  antihipertensivos distintos de clases diferentes
  a dosis óptimas.

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2.- Prevalencia

• NHANES (2000) se controla sólo el 53 HTA.
• Framingham (2000) se controla sólo el 48 HTA.
• Hasta el 30 de los hipertensos.
• Marcadores de mal control

Edad gt75 años. Hipertrofia ventricular
izda. Obesidad. Diabetes. Insuficiencia
renal crónica (creat. gt1,5). Consumo elevado
de sal. Cifras tensionales elevadas al inicio
del tratamiento.
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3.- Manejo

• 1.- Confirmar el diagnóstico
• TA gt 140/90
• ó gt130/80 si diabéticos o enf. renal o cp.
  isquémica.
• Y toma gt3 fármacos.
• ó TA controlada con gt4 fármacos.

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• 2.- Excluir causas de pseudorresistencia
• (AMPA, MAPA)
• Medir mal la tensión arterial.
• Mala adherencia al tratamiento (durante el 1er
  año hasta el 40 abandona el tratamiento).
• HTA de bata blanca (sospechar si cifras
  altas en consulta y bajas en domicilio)
  Prevalencia hasta el 25.

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• 3.- Identificar y revertir estilos de vida
  poco saludables
• Obesidad.
• Alcohol.
• Sal (especialmente sensibles los ancianos
• y pacientes con I.Renal crónica).
• Dieta pobre en fibra.

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• 4.- Discontinuar o minimizar fármacos
  hipertensivos
• AINEs.
• Ciclosporina.
• Eritropoietina.
• Anticonceptivos orales.
• Descongestionantes nasales.
• Cocaína.
• Anfetaminas.
• Algunas hierbas ephedra, ma huang

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• 5.- Descartar HTA secundarias
• - SA0S.
• - Hiperaldosteronismo 1ario (20 de HTA
  resistentes).
• - Feocromocitoma.
• - S. Cushing.
• - Enf. parénquima renal, estenosis arteria
  renal.
• - Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media
  por su control antiHTA).

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• 6.- Optimizar tratamiento farmacológico
• - SA0S.
• - Hiperaldosteronismo 1ario (20 de HTA
  resistentes).
• - Feocromocitoma.
• - S. Cushing.
• Enf. parénquima renal, estenosis arteria renal.
  
• Coartación de aorta.
• - Diabetes (hasta 3,5 fármacos diarios de media
  por su control antiHTA).

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• 7.- Optimizar tratamiento farmacológico
• - Maximizar tratamiento diurético, incluyendo
  antialdosterónicos.
• - Combinar fármacos con diferentes mecanismos de
  acción.
• - Usar diuréticos de asa en pacientes con enf.
  renal crónica o con vasodilatadores potentes
  (ej.- minoxidil).
• Referir al especialista.

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Y ahora qué?
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Ejemplos de nuestros pacientes con HTA resistente
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184/91
176/91
140/79
118/69
Betabloq Tiazida Ara-II IBUPROFENO
Betabloq Tiazida Ara-II PARACET
IECA Dihidrop

FCL 25-3-2008
FCL 10-3-2008 Varón 70 años
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187/90
126/70
144/73
96/52
Betabloq Dihidrop Ara-II
No toma tratamiento AF madre ICTUS
MCRV 22-4-2008
MCRV 26-3-2008 Mujer 81 años
15
157/99
184/108
188/99
141/83
131/85
109/68
MAPA consulta HTA
Betabloq Dihidrop Ara-II IECA
Betabloq Dihidrop Ara-II IECA
Antialdost Minoxidil

FRS 22-5-2008
FRS 13-3-2008 Varón 61 años
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178/86
172/84
111/62
112/56
MAPA consulta HTA
Alfabloq Betabloq Tiazida Ara-II ARCOXIA
Alfabloq Betabloq Tiazida Ara-II
Dihidrop IECA Antialdost PARAC/TRAM

CLR 30-5-2008
CLR 19-5-2008 Mujer 67 años
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AMPA Automedida de la tensión arterial
AHA/ASH/PCNA Scientific Statement Call to action
on use and reimbursement for home blood pressure
monitoring. Hypertension (publicado online 22
mayo 2008).
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Mito 1 Es discutible su uso.
Es mandatorio su uso.
Lo recomiendan ESH (European Society of
Hypertension) ASH (American Society of
Hypertension) AHA (American Heart
Association) BHS (Brittish Hypertension
Society) JHS (Japanesse Hypertension Society) WHO
(World Health Organization) ISH (International
Society of Hypertension) JNC-7 (7th Joint
National Committee) PCNA (Preventive
Cardiovascular Nurses Association)
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Mito 2 No es muy fiable.
La medida de AMPA en brazo es fiable.
Da medidas más parecidas al MAPA que las de
consulta. Mejor correlación con la afectación de
órganos diana. Predicen mejor el riesgo
cardiovascular. Más fácil y barato que tomar la
TA en consulta médica/enfermería.
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Mito 3 El paciente se obsesiona.

• El apoyo al AMPA
• con uso adecuado debe evitar
• Ansiedad.
• Automodificaciones
• inadecuadas del tratamiento.

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• Se recomienda tomar la tensión en casa
• 2-3 veces seguidas.
• Por la mañana y por la noche.
• Durante una semana.
• Para
• - El diagnóstico cierto de HTA.
• El control de la evolución del tratamiento.
• Valores de normalidad
• lt135/85
• gt130/80 para diabéticos, renales y cp. isq.

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