Services d'avortement centr

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Services d'avortement centrés sur la femme
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Buts

• Ce module traite des connaissances, compétences
  et attitudes nécessaires aux prestataires pour
  dispenser des méthodes pharmacologiques pour une
  évacuation utérine au premier trimestre.

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Objectifs

• À la fin de ce module, les participants doivent
  être capables de 
• Enumérer les critères déligibilité médicale pour
  l'avortement médicamenteux par administration de
  mifépristone et de misoprostol.
• Enumérer les contre-indications à l'avortement
  médicamenteux.
• Reconnaître les effets secondaires prévisibles et
  les complications potentielles de l'avortement
  médicamenteux.

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Objectifs (suite)

• 4. Démontrer des compétences de conseiller pour
  assister les femmes venues consulter en vue dun
  avortement médicamenteux.
• Parler des dosages à employer pour un avortement
  médicamenteux utilisant la mifépristone et le
  misoprostol combinés ou le misoprostol seul.
• Citer quels sont les analgésiques efficaces et
  les différentes approches d'un avortement
  médicamenteux.

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Objectifs (suite)

• Expliquer les soins et les services à dispenser à
  chaque visite aux femmes venant pour un
  avortement médicamenteux.
• Effectuer une visite de suivi après l'avortement
  médicamenteux.

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Comprimés pour avortement médicamenteux
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Mifépristone

• La mifépristone fut créée et approuvée pour
  l'usage médical pour la première fois en France
  en 1988 (RU 486).
• Elle empêche l'action de la progestérone dans
  l'utérus, ce qui entraîne le détachement de la
  grossesse.
• Elle provoque aussi le ramollissement du col et
  la contraction de l'utérus.

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Misoprostol

• Il s'agit d'un analogue de la prostaglandine qui
  a pour effet de stimuler les contractions
  utérines.
• Il est peu onéreux, stable à température ambiante
  et disponible sur le marché.
• Il est facilement absorbé par voie orale ou
  vaginale.
• Il est couramment utilisé dans le traitement des
  ulcères gastriques.

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Efficacité

• L'association de ces deux médicaments est plus
  efficace que l'un ou l'autre utilisé seul.
• L'association des deux médicaments est efficace
  de 92 à 98 pour cent jusqu'à neuf semaines après
  la date des dernières règles (DDR) (Von
  Hertzen et al., 2003).

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Diagnostic et détermination du stade de la
grossesse

• Confirmer que lâge gestationnel est inférieur ou
  égal à 63 jours (neuf semaines) depuis la DDR.
• Déterminer l'âge gestationnel en examinant les
  antécédents médicaux et en effectuant un test de
  grossesse et un examen bimanuel.
• Le recours à léchographie pour dater la
  grossesse peut être utile, mais nest pas
  absolument nécessaire.

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Contre-indications

• Grossesse extra-utérine (confirmée ou suspectée)
  ou masse annexielle non diagnostiquée
• Allergie à la mifépristone, au misoprostol ou à
  une autre prostaglandine
• Utilisation actuelle dun corticostéroïde
  systémique à long terme
• Insuffisance surrénalienne chronique

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Contre-indications (suite)

• Trouble hémorragique
• Traitement en cours par des anticoagulants
• Porphyrie héréditaire
• Présence dun DIU (le retirer avant dadministrer
  la mifépristone)

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Le counseling doit comprendre

• Critères déligibilité médicale, dosage,
  efficacité, protocoles
• Effets secondaires et complications
• Assurer l'accès à des soins d'urgence
• Besoins en matière de contraception
• Obtention du consentement éclairé

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Administration de la mifépristone

• Administrer 200 mg de mifépristone par voie
  orale.
• La plupart des femmes ne sentent pas de
  changements après avoir pris ce comprimé.
• Certaines femmes peuvent commencer à saigner
  avant la prise du second comprimé (misoprostol).
• Quelques femmes avortent après avoir seulement
  pris la mifépristone.

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Administration du misoprostol

• Il existe un éventail doptions de voie
  dadministration, de posologie et de délais
  dadministration.
• La politique du centre ou nationale définit les
  instructions à suivre.
• Il faut tenir compte de la sécurité de la
  patiente et du caractère adapté du protocole à sa
  situation.

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Administration du misoprostol (suite)

• Après plus de sept semaines depuis la DDR,
  ladministration vaginale est plus efficace que
  ladministration orale.
• Jusquà 90  des femmes expulsent les PDC dans
  les six heures qui suivent ladministration
  vaginale (OMS, 2003)

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Protocole d'administration du misoprostol
Le jour 1 est défini comme le jour de
ladministration de la mifépristone.
(Schaff et al., 2000 Schaff et al., 1997 Ashok
et al., 1998 et Creinin et al., 1999.)
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Instructions pour lintroduction vaginale

• Vider la vessie.
• Se laver les mains.
• Introduire successivement tous les comprimés de
  misoprostol, lun après lautre.
• Enfoncer les comprimés le plus loin possible dans
  le vagin.
• Les comprimés peuvent ne pas se dissoudre
  complètement.

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Donner des instructions concernant la prise des
médicaments
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Remettre des instructions par écrit
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Misoprostol seul

• Efficacité 85 à 90 63 jours/ neuf semaines
  DDR
• Dosage actuellement recommandé
• 800 mcg de misoprostol par voie vaginale,
  administré à deux reprises à 24 heures
  d'intervalle (1600 mcg au total)
• (Gynuity Health Projects et Reproductive
  Health Technologies Project, 2003)

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Effets secondaires  crampes
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Douleurs lors d'un avortement médicamenteux

• La douleur apparaît généralement une à trois
  heures après la prise du misoprostol.
• Les crampes surviennent lors des contractions
  utérines et de lexpulsion des PDC.
• Le degré de douleur varie fortement d'une femme à
  l'autre.
• La douleur diminue lorsque l'avortement est
  terminé.

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Prise en charge de la douleur

• Soutien verbal 
• Counseling sur la façon dont les choses vont se
  dérouler
• Rassurer la patiente pendant l'avortement
• Chaleur modérée appliquée sur l'abdomen ou au bas
  du dos
• Bouteille d'eau chaude
• Linges chauffés
• Bain ou douche chaude

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Analgésiques

• Ils doivent être pris avant l'apparition des
  crampes
• On peut employer des analgésiques non narcotiques
  ou narcotiques 
• Paracétamol (acétaminophène) avec ou sans codéine
• Ibuprofène
• Codéine
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
  n'interfèrent pas avec le misoprostol

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Effets secondaires  fièvre
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Complications de l'avortement médicamenteux

• Lavortement médicamenteux engendre peu de
  complications graves.
• Les rares complications peuvent être les
  suivantes 
• Echec de l'avortement
• Hémorragie
• Infection

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Ce que les femmes doivent savoir avant de quitter
la clinique

• Quand revenir pour la visite de suivi (de
  routine, certes, mais importante).
• Comment reconnaître les signes dalerte et où
  trouver une assistance médicale.
• Qu'il est possible de tomber à nouveau enceinte
  dès le dixième jour qui suit l'avortement
  médicamenteux.
• Que la plupart des femmes peuvent commencer à
  prendre un contraceptif avant la visite de suivi.

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Fournir une méthode de contraception
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Signes d'alerte pendant et après l'avortement

• Saignement excessif (par exemple, l'utilisation
  de plus de deux ou trois serviettes hygiéniques
  épaisses par heure pendant deux heures de suite)
• Fièvre persistante supérieure ou égale à 38C?
  (100,4F)? ou fièvre apparaissant plus de huit
  heures après la prise du misoprostol
• Absence de saignement dans les 24 heures après la
  prise du misoprostol

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Visite de suivi

• Senquérir de lexpérience vécue par la patiente
  lors de l'avortement.
• Vérifier que lavortement a été complet.
• Examiner avec la patiente les éventuels résultats
  dexamens de laboratoire.
• Discuter de la contraception et fournir une
  méthode contraceptive si la patiente le souhaite.

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Proposer une méthode de contraception
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Vérifier que l'avortement est complet

• Demander à la femme si elle pense que
  lavortement a été complet.
• Relever les événements récents  quantité et
  durée du saignement, des crampes et de la perte
  de caillots de sang.
• Effectuer un examen physique.
• En cas de doute quant au caractère complet de
  lavortement, réaliser une échographie ou un
  contrôle du taux de ß-hCG (s'il a été également
  relevé avant l'avortement).

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Poursuite de la grossesse

• Si la grossesse est poursuivie, interrompre la
  grossesse par d'autres moyens, de préférence par
  aspiration intra-utérine.

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Echec de l'avortement

• En cas de persistance de la poche gestationnelle,
  les options de traitement sont les suivants 
• Prise en charge passive pour laisser plus de
  temps à l'expulsion des PDC
• Répétition de la dose de misoprostol par voie
  vaginale
• Aspiration intra-utérine (de préférence au
  curetage)

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Informer la patiente de l'échec de l'avortement

• Il existe un faible risque déchec de
  lavortement médicamenteux.
• Il existe un faible risque d'anomalies
  congénitales dues aux médicaments si la grossesse
  est poursuivie.
• Si lavortement médicamenteux échoue, la femme
  doit envisager une évacuation intra-utérine.

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Illustrations par Stephen C. Edgerton