Diapositive 1

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ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE
Isabelle Constant
Hôpital Armand Trousseau, Paris, France
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• 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les
  enfants lt 15 ans ( 1 million en 96)
• l induction iv est de règle (90), l induction
  par inhalation ne représente que 10, mais 98
  des inductions par inhalation sont réalisées chez
  l enfant
• par extrapolation 50 des enfants bénéficient
  d une induction par inhalation

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Anesthésie en ORL (adulte enfant) (SFAR-INSERM
1996)

• 12 des anesthésies 670000 /an
• 25 adénoidectomie
• 17 amygdalectomies
• 17 chirurgie endonasale
• 10 myringotomies
• oreille moyenne 6, cou 4, larynx 3
• autres 18

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Anesthésies et spécialités chirurgicales

• chirurgie lt1 an 1-4 ans 5-14 ans
• orthopédie 5 6 22
• digestif 24 5 19
• ORL 25 64 28
• urologique 13 13 8
• ophtalmo 9 3 3
• plastique MF 9 4  4
• autres 15 5 16

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INDICATIONS CHIRURGICALES

• Indications actuellement admises, ANAES 1997
• Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines
  par an 2 années consécutives ou 7 la même année)
• SAOS (syndrome dapnée obstructive du sommeil)
• Amygdalite chronique de plus de 3 mois
• Tuméfaction unilatérale dune amygdale

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LA CONSULTATION D ANESTHESIE
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EVALUATION PREOPERATOIRE
90 des patients sont ASA I

• En plus de linterrogatoire habituel il faut
  évaluer
• Lhyperplasie amygdalienne
• La présence dun SAOS
• Un terrain particulier
• asthme, allergie
• trisomie 21
• drépanocytose
• Une prise médicamenteuse interférant avec
  lanesthésie

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LE SAOS Physiopathologie
Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière
pharyngée. Enfants ? 3 ans Décubitus,
sommeil, obésité
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LE SAOS Diagnostic

• Diagnostic Anamnèse
• Ronflements, respiration buccale, pause
  respiratoire
• Agitation, réveils itératifs
• Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de
  l humeur (gt5 ans)
• Retard de croissance staturo-pondérale
• Diagnostic
• Polysomnographie
• Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

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Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h
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LE SAOS

• Il faut rechercher et évaluer
• Le retentissement cardiaque droit (HTAP)
  Échographie cardiaque
• Le retentissement respiratoire
• Les pathologies neuromusculaires associées
  pouvant aggraver le SAOS
• Les pathologies prédisposantes
• Pierre Robin
• Wiedemann Beckwith
• Trisomie 21, Apert, Crouzon

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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
90 des patients sont ASA I ? le risque
hémorragique dicte le bilan
Pratique courante dépister une anomalie de la
coagulation détermination du groupe sanguin et
RAI Pour le groupe français de l étude de
l hémostase  En raison de l insuffisance
fréquente des antécédents , on peut recommander
que chez l enfant tout acte chirurgical
comportant un risque hémorragique soit précédé
par une évaluation biologique comportant au
minimum numération plaquettaire, TCA, TQ. 
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ORGANISER L HOSPITALISATION

• La consultation moment privilégié pour préparer
  lhospitalisation et le patient à lanesthésie
  (enfants).
• HDJ possible si 
• Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio
  familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou
  une heure de trajet dune structure hospitalière.
• Sortie possible après six heures de surveillance
  postopératoire.
• Absence de trouble de lhémostase ou de
  saignement
• Déglutition correcte sans nausées ou
  vomissements répétés et douleur contrôlée sans
  recours à la voie parentérale.
• VAS libre et température inférieure à 38 C.

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(No Transcript)
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PERIODE PREOPERATOIRE

• La visite pré-anesthésique
• obligatoire comme la consultation, l une ne
  dispense pas de l autre.
• Absence d infection majeure de la sphère
  rhino-pharyngée
• La prémédication
• Non obligatoire mais a démontré son efficacité
  sur le vécu à une semaine de l acte chirurgical.
• Ne remplace pas une bonne préparation
  psychologique
• Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5
  mg/kg par voie orale ou rectale

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PERIODE PEROPERATOIRE Protection des voies
aériennes
Amygdalectomie VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM
1996)
Techniques CHU CHG clinique intubation 85 6
5 49 ML 0 2 3 curares 32 11 10 hal
ogénés 93 93 99 circuit filtre 2 7 5
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AMYGDALECTOMIE ANESTHESIE

• Induction par inhalation ou par voie
  intraveineuse
• Obstruction précoce
• Morphinique
• Contrôle des voies aériennes

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Amygdalectomie et contrôle des VAS Daprès les
données de lenquête de la SFAR en 1996 653
amygdalectomies 64 intubation trachéale 2
masque laryngé 34 sans contrôle des
VAS Ecoffey et al, Pediatr Anesth, 2003
Enquête postale 88/110 84 intubation
trachéale 16 masque laryngé 0 sans contrôle
VAS Hatcher and Stack, Pediatr Anesth 1999
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Enquête nationale de la SFORL sur la pratique de
lamygdalectomie en 2002

• Enquête postale sur population cible de 1900 ORL
  membres de la SFORL
• Technique pratiquée et nombre
• ambulatoire
• age opérateur
• complications
• Résultats
• 579 questionnaires sur 1900, mais représentant
  60 des amygdalectomies en France (en 2000
  73000).

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• Age moyen 48 ans (27 77)
• Mode dexercice
  
  
  Libéraux 55
• Hospitaliers 20
• Exercice mixte 25
• 43 456 amygdalectomies
• 32 032 dissections ( 74 )
• 7 872 Sluder sans intubation ( 18 )
• 3 551 Sluder avec intubation (8 )
• Opérateurs pratiquant le sluder plus âgés (52 vs
  47 ans)
• Ambulatoire plus fréquent après Sluder (50 vs
  25)

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CONTROLE DES VOIES AERIENNES INTUBATION
OROTRACHEALE
22
(No Transcript)
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AMYGDALECTOMIE ANESTHESIE (entretien)

• Entretien halogénés morphiniques
• Dexamethazone
• Antibiothérapie
• Apports hydroélectrolythiques glucosé 1 salé
  isotonique.

SURVEILLANCE DE LA SONDE DINTUBATION TRACHEALE

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PERIODE PEROPERATOIRE Thérapeutiques adjuvantes
Antibiothérapie prophylactique ? ?
l inflammation pharyngée ? la douleur post
opératoire ? le saignement post opératoire ? le
délai de reprise de l alimentation ? la durée
de séjour à l hôpital Déxaméthasone ?
l incidence des nausées et vomissements post
op ? les douleurs post opératoires ? le délai
de reprise de l alimentation recommandée à la
dose de 0.5 à 1 mg/kg
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AMYGDALECTOMIE ANESTHESIE (extubation)

• Extubation, enfant éveillé (ouverture des yeux)
  après aspiration soigneuse du pharynx

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The incidence of laryngospasm with a  no touch 
extubation technique after tonsillectomy and
adenoidectomy. Tsui et al, Anesth Analg 2004
Tsui et al Eveillé Ouverture 0 (0/20) (Anesth
Analg 2004) yeux
Leicht et al Eveillé Déglutition 22(11/50) (Ane
sth Analg, 1985) Lee et al Eveillé Déglutition
23.7 (9/38) (Anesthesia, 1998) Koc et al
Eveillé Déglutition 21.2 (7/33) (Otol Neck
Surg, 1998) Gulhas et al Endormi VS 25
(5/20) (Paediatr Anaesth 2003)
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PERIODE POST OPERATOIRE Complications
Douleur Nausées et vomissements Hémorragies
Jeûne de 6 heures post opératoire ? poursuite
des apport parentéraux
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PERIODE POST OPERATOIRE Complications
Douleur

• Prise en charge de la douleurAnalgésie
  multimodale
• 30 avant la fin de l intervention en
  systématique
• Paracétamol IV 15 mg/kg Morphine 0.1mg/kg
• Titration morphinique en fonction de l EVA ou
  de l OPS en SSPI
• Relais per os 6 h après paracétamol sirop de
  codéine

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PERIODE POST OPERATOIRE Complications
Nausées et vomissements

• 30à 60 de nausées et vomissements post
  opératoires
• Pas de traitement préventif hors mis la
  déxamethasone per opératoire
• Traitement curatif de 1ère intention (ANAES)
  ODANSETRON 0.1mg/kg

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PERIODE POST OPERATOIRE Complications
Hémorragies
Hémorragie Iaire ? dans les six premières
heures post opératoires ? reprise de
lalimentation après la 6ème heure post
opératoire ? vérification des loges
amygdaliennes avant la sortie de SSPI ?! Si
reprise, attention estomac plein (sang
dégluti) Hémorragie tardive par chute descarre
? 5ème jour post opératoire (possible
jusquà J20 post op) ? toujours au domicile ?
justifie une réhospitalisation ? taux de
reprise chirurgicale 0,1 à 2,4
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PERIODE POST OPERATOIRE Complications

• Complications liées à une atteinte lésionnelle
  bucco pharyngée
• simples douleurs pharyngées (fréquentes)
• otalgies réflexes
• obstruction fonctionnelle des trompes deustache
• œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS
• œdème de la luette

Complications infectieuses
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CONCLUSION
Intervention fréquente
50 des cas, jeunes enfants avec des signes
respiratoires obstructifs nocturnes
Protection voies aérienne systématique ? ?
mortalité et morbidité
Chirurgie à risque chez des patients ASA I
? prise en charge rigoureuse
Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements
Les complications hémorragiques ne sont pas rares
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Adénoïdectomie et contrôle des VAS