Analyse des causes racines: une dynamique dployer

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Analyse des causes- racinesune dynamique à
déployer

• Pr Dan BENHAMOU
• Département dAnesthésie-Réanimation
• Hôpital Bicêtre, Université Paris-Sud
• Commission nationale dhémovigilance

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(No Transcript)
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La prise en charge du patient Un risque
important de complications inattendues
Retenir 10 des patients concernés 1 des
évènements fatals 40 des évènements évitables
(défaut du système de soin)
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ENEIS 2005, mêmes résultats en France
6,6 EIG / 1000 jours hospitalisation 37 évitables

• Taux de participation 33 à 96
• 8754 patients
• 35 234 jours
• 450 EIG

4 des admissions causées par un EIG 45 évitables
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Les erreurs dans les activités humaines

• Plus de 90 des accidents sont liés à des
  erreurs humaines
• Involontaires
• De routine (70 à 80 )
• Erreurs de reconnaissance
• Règles (mauvaise sélection, 15 à 20)
• Modèles de connaissances (manque de) (moins de 5
  )
• Fréquentes 2 à 10 par heure
• Auto-récupération très élevée moyenne 70 à 80,
  dont 90 pour les seules erreurs de routine
• détection sur résultat bizarre, sur traces ou
  contrôle systématique
• Volontaires Violations (aussi fréquentes que
  toutes les erreurs involontaires)

Reason J. L'erreur humaine. Paris Presses
universitaires de France, PUF, traduction par
Jean-mIchel Hoc de Reason, J., Human error, 1990,
Cambridge University press, Amalberti, R.,
Hourlier, S. Human error reduction strategies,
In (Ed) P. Carayon Handbook of Human Factors and
Ergonomics in Healthcare and Patient Safety,
Hillsdale , New Jersey LEA, 2006
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Multiplication de barrières peu efficaces fait
perdre du temps aux acteurs et favorise les
violations
Accident
failure
Limitation des conséquences
Récupération
Prévention
Selon Jean Pariès, Dédale SA Revu par Amalberti
Auroy, Nov 2001
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Facteurs favorisants des écarts
Structure Pression de production 45 Choix
au sein de structure 27 Choix de
structure 18 Architecture 9 Autres
1 Total 100
Équipe Nombre insuffisant 37 Communication
37 Qualification 20 Autres 6 Total 100
Organisation Personnels 41 Programmation
27 Soins post-op. 18 Consultation pré-anesth
9 SSPI 1 Autres 5 Total 100
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Le risque en fonction de lactivité
Systèmes réglés Retour dexpérience  systèmes
professionnels  Mais Processus physique mal
cerné Ou/et formation déficiente Faible culture
de sûreté
Systèmes ultra-sûrs Sur-réglés et sur-protégés
Systèmes amateurs Peu réglés Pas de limite de
risques  pratique dartistes 
Aucun grand système socio-technique au delà de
0.510-6
Accident du travail (France, batîment)
Aviation commerciale
Charters
Alpinisme
Vols hélico
Rail (France)
Route
Chimie indu.
Nucléaire
1 catastrophe pour 100 mise en ouvre
1 catastrophe pour 1000 mise en ouvre
1 catastrophe pour 10 000 mise en ouvre
1 catastrophe pour 100 000 mise en ouvre
1 catastrophe pour 1 000 000
10-2
10-3
10-4
10-5
10-6
9
Patiente X de groupe O-, 26 ans, J1 après une
transplantation hépatique 9H40 commande de 2
CGR O- (niveau urgence relative) 14H30
technicien du dépôt amène les 2 CGR pour patiente
X ainsi que 2 CGR pour patient Y de groupe
O 15H00 IDE 2 pose le 1er CGR à patiente X et
laisse le 2ème CGR au réfrigérateur 15H45 IDE
1 pose le 1er CGR au patient Y et laisse le 2ème
au réfrigérateur
10
16H30 IDE 2 sort le 2ème CGR et le pose près du
lit de la patiente X et part préparer un
patient Z à descendre en urgence au scanner
17H30 IDE J (horaire travail dépassé) décide
dadministrer le CGR remis à température par IDE
2, réalise le CU, complète les documents
transfusionnels, pose le CGR et effectue la
surveillance des 15 premières mn 18H30 constat
de lerreur par IDE 1 venue prendre son 2ème CGR
pour patient Y
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Erreurs et conséquences de lerreurLe risque
nest pas lié à lerreur, il est lié au contexte
de situation
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Identification des risques

• Observations directes
• Revues de dossiers
• Revues de direction
• Système de signalement
• Classe 1 déclarations par les professionnels
• EIG vs EPR
• Classe 2 déclarations par les patients
• Classe 3 basés sur les traces

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Analyse des causes racines une approche par
problème

• Etre analysés par linstitution (lt 15 )
• Sans blâmer,  déconnecté  de toute connotation
  juridique
• Pour comprendre et pour améliorer (perspective
  de prévention)
• Traiter un dysfonctionnement ou un évènement
  indésirable grave liés aux soins
• Selon une approche pluriprofessionnelle
• Avec une vision systémique du fonctionnement de
  lhôpital

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(No Transcript)
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Méthode ALARM
4ème étape Proposition de mesures correctives
Erreurs Système Facteurs Latents
3ème étape Identification des erreurs systèmes
Erreurs Humaines Facteurs actifs
2ème étape Identification des défauts de soins
Événement indésirable grave
1ère étape Reconstitution chronologique des faits
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Première étape

• Reconstitution chronologique de tous les faits
  et actes précédant lévènement
• Reconstitution factuelle et non interprétative

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Deuxième étape
Identification du défaut de soins et centrer
lenquête sur lerreur ? Acte ou situation
survenue au cours de lhospitalisation, dont la
qualité est jugée insuffisante par rapport à la
norme attendue (réglementation, bonnes
pratiques) ? Défaut de soins pouvant être
médical, infirmier, individuel, de groupe,
 erreur humaine 
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(No Transcript)
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Facteurs contributifs
Liés au patient Individuels Liés à léquipe
(communication) Liés aux tâches Liés aux
conditions de travail Organisationnels Institution
nels
Ann Fr Anesth Réanim 2002 21 509-516
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Quatrième étape
Rédaction de propositions de mesures correctives
et préventives pour le fonctionnement du système
afin de prévenir la survenue daccidents
similaires
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Modalités de restitution - diffusion
Rencontre du groupe  Alarm  avec les
professionnels concernés et remise du rapport
danalyse sur table Priorisation des actions
correctives et/ou préventives à mettre en uvre
(fiche action, échéancier, responsabilités) à
définir selon la typologie de lévènement
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Identification du défaut de soins
Absence de vérification des concordances
didentification receveur, PSL, documents
IH Absence de vérification des concordances des
données IH des documents et du PSL avant
transfusion
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Classification des facteurs latents (1)
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Classification des facteurs latents (2)
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Mesures correctives
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Analyse des causes racines

• Nombreux avantages
• Espace de discussion, de déculpabilisation et
  dapprentissage
• Implication des équipes dans la démarche (recueil
  des données)
• Caractère pédagogique des analyses approfondies
  des causes de certains EIG
• Lien avec RMM, EPP V2, accréditation des équipes
  médicales
• Méthode utilisable au niveau dun secteur ou
  dun pôle dactivité
• Des difficultés dapplication
• Critères de sélection des EI à analyser
• Temps danalyse
• Sécurisation des données (statut juridique)

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Le système de santé ?
La sécurisation organisationnelle a ses
limitesfavoriser la création dune culture de
sécurité et la résilience des acteurs