Le systme de protection sociale en France

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Le système de protection sociale en France

• Présenté par Hans-Martin Späth
• Service de Droit et Economie de la Santé
• Année 2004/2005

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Plan

• Historique de la protection sociale
• La sécurité sociale au sein de la protection
  sociale
• Le régime général de la sécurité sociale
• Lassurance maladie
• Lorganisation financière du régime général
• La réforme de lassurance maladie 2004/2005

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Objectifs de la protection sociale

• Protection contre les risques sociaux, par ex.
  les risques financiers liés à la maladie
• Déclaration universelle des droits de lhomme de
  1948
• toute personne a le droit à la sécurité en cas de
  chômage, de maladie, dinvalidité, de veuvage, de
  vieillesse ou dans les autres cas de perte de
  moyens de subsistance par suite de circonstances
  indépendantes de sa volonté.

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Les protections sociales complémentaires

• Protection contre les risques non couverts ou
  couverts partiellement par le système de
  protection sociale
• Protection complémentaire pour tous
• Les organismes mutualistes
• Les assurances privées
• Pour les personnes les plus démunies
• soins donnés gratuitement par des associations
  caritatives

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Historique de la Protection Sociale (1)

• Naissance avec la révolution industrielle
• Mise en place par étapes
• 1881 à 1889 Lois sur les assurances accidents
  du travail, maladie, invalidité et vieillesse en
  Allemagne (Bismarck)
• 1898 Loi concernant le risque accident du
  travail
• 1910 Loi instituant un système de retraites
  ouvrières et paysannes
• 1928 et 1930 Lois sur les assurances sociales
  pour les salariés de lindustrie et du commerce

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Historique de la Protection Sociale (2)

• 1932 Loi sur les prestations familiales
• 1942 Rapport Beveridge en Grande-Bretagne
• 1945 Rapport de Pierre Laroque
• Inspiré par le rapport Beveridge
• 4 octobre 1945 Ordonnance instituant la
  Sécurité Sociale, création du régime général des
  salariés
• Inspirée par le rapport Beveridge et le système
  Bismarck
• 22 mai 1946 Loi concernant la généralisation de
  la sécurité sociale

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Historique de la Protection Sociale (3)

• 1961 Création de lassurance maladie des
  exploitants agricoles
• 1969 Création de lassurance maladie des
  non-salariés, non-agricoles
• 1978 Création du régime de lassurance
  personnelle à titre facultatif
• 1988 Loi sur le revenu minimum dinsertion
• 2000 Création de la couverture maladie
  universelle (CMU)

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La sécurité sociale

• Sécurité sociale et protection sociale ne
  sont pas synonymes.
• La protection sociale comprend la sécurité
  sociale, laide sociale et lassurance chômage.
• Lassurance chômage est gérée par lAssociation
  pour lemploi dans lindustrie et le commerce
  (ASSEDIC).

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Les régimes de la Sécurité Sociale

• Le régime général
• La mutualité sociale agricole
• Le régime des travailleurs non salariés, non
  agricoles
• Les régimes spéciaux

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Le régime général

• concerne les salariés du commerce et de
  lindustrie et leurs ayants droit
• affiliation des étudiants et des personnes
  bénéficiant de la couverture maladie universelle
• couvre environ 80 de la population
• sous la tutelle de la Direction de la Sécurité
  Sociale du Ministère de la Santé

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Les branches du régime général

• Assurance Maladie (Maladie - Maternité -
  Invalidité - Décès)
• Accidents du travail et maladies professionnelles
• Vieillesse
• Famille

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Les prestations du régime général

• Prestations en nature
• le remboursement de tout ou de partie des
  dépenses de soins
• exemples consultations médicales, médicaments,
  examens de laboratoire
• Prestations en espèces
• la compensation de la perte de rémunération en
  cas darrêt dactivité
• indemnités journalières pendant une maladie ou
  une maternité

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LAssurance Maladie (1)

• Le tiers-payant
• les prestations en nature sont réglées par
  lassurance maladie
• Le ticket modérateur
• souvent le remboursement des prestations en
  nature nest que partiel
• participation aux frais à la charge de lassuré
• le pourcentage pour chaque type de prestation est
  fixé par arrêté, par exemple 35 du prix dun
  médicament remboursé à 65

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LAssurance Maladie (2)

• Les exonérations du ticket modérateur
• pour une affection de longue durée, par exemple
  les diabétiques
• pour une affection comportant une thérapeutique
  coûteuse, par ex. une transplantation
• les actes onéreux, par exemple un acte
  chirurgical
• Certains examens de laboratoire relatifs au
  dépistage (par ex. VIH, VHC)
• les femmes enceintes de 5 mois ou plus
• les soins hospitaliers des nouveaux-nés avant le
  30e jour

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LAssurance Maladie (3)

• Lassurance maternité
• apporte une aide financière aux mères et aux
  futures mères
• prestation en espèces indemnités journalières
• pour percevoir les indemnités, la femme enceinte
  doit se soumettre à des examens
• pour les 2 premières grossesses les indemnités
  sont versées de la 6e semaine avant
  laccouchement jusquà la 10e semaine après
• Le congé  paternité 
• 11 jours consécutifs

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LAssurance Maladie (4)

• Lassurance invalidité
• au bout de 3 ans de longue maladie ou dès le
  moment quand aucune amélioration de la maladie ne
  peut être attendue
• prestation en espèces pension dinvalidité
  calculée en fonction de la catégorie dinvalidité
  reconnue par un médecin conseil de la caisse dAM
• Lassurance décès
• versement dun capital décès aux ayants droit au
  moment du décès de lassuré

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Lorganisation administrative de lassurance
maladie

• Les caisses dassurance maladie
• la Caisse Nationale dAssurance Maladie des
  Travailleurs Salariés
• les Caisses Régionales dAssurance Maladie
• les Caisses Primaires dAssurance Maladie
• les Unions Régionales des Caisses dAssurance
  Maladie
• Tutelle exercée par la Direction de la Sécurité
  Sociale

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La Caisse Nationale dAssurance Maladie des
Travailleurs Salariés

• Le conseil dadministration est composé de
  représentants des employeurs et des salariés
• Site Internet http//www.ameli.fr/
• Missions
• responsable de léquilibre comptable
• négociations avec les professionnels de santé
  afin de déterminer le montant des honoraires
  conventionnés
• organiser le contrôle médical, par ex. pour
  lestimation de la catégorie dinvalidité
• donner un avis sur les projets de loi qui la
  concernent

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Les Caisses Primaires dAssurance Maladie

• au niveau local
• au moins une par département
• Missions
• gestion de laffiliation des assurés
• verser les prestations
• proposer des exonérations du ticket modérateur
• mettre en place des actions de prévention

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Lorganisation financière du régime général (1)

• Les cotisations sociales
• payées par lemployeur et lassuré social
• en fonction de la rémunération du travail
• La Contribution Sociale Généralisée (CSG)
• pour lensemble des revenus
• Les impôts
• par ex. les taxes sur lalcool, sur le tabac ou
  sur la publicité des laboratoires pharmaceutiques

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Lorganisation financière du régime général (2)

• Les organismes de recouvrement
• les Unions pour le Recouvrement des cotisations
  de Sécurité Sociale et dAllocations Familiales
  (URSSAF) récupèrent les cotisations
• lAgence Centrale des Organismes de Sécurité
  Sociale (ACOSS) récolte lensemble des fonds au
  niveau national et met à disposition des caisses
  locales les fonds nécessaires pour payer les
  prestations

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Lorganisation financière du régime général (3)

• La Loi de Financement de la Sécurité Sociale
• depuis 1996
• en fonction des objectifs de santé publique
• fournit un cadre à la régulation des dépenses
  dassurance maladie
• fixe lObjectif National des Dépenses de
  dAssurance Maladie (ONDAM)

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Lorganisation financière du régime général (4)

• Déficit de la Sécurité Sociale
• 11,5 Md dEuros en 2003
• prévision pour 2004 environ 14 Md dEuros
• notamment dû à la branche  Assurance Maladie 
• Quelques mesures de la Loi de Financement de la
  Sécurité Sociale 2004
• exclure certains actes du remboursement
• augmentation du forfait hospitalier
• contrôle des arrêts maladie par lAssurance
  Maladie
• augmentation des taxes concernant le tabac et
  lalcool

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La réforme 2004/2005 (1)

• Le Haut Conseil de lAssurance Maladie
• composé de représentants des assurés sociaux, des
  employeurs, des députés, de lEtat, de
  lassurance maladie, des professionnels de santé
  et des usagers
• rapport du 23 janvier 2004
• La loi du 13 août 2004 relative à la réforme de
  lassurance maladie
• Mise en place prévue à partir du 1er janvier 2005

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La réforme 2004/2005 (2)

• La gouvernance du système
• création dune Haute Autorité de Santé
• création de lUnion Nationale des Caisses
  dAssurance Maladie
• création dun Institut National des Données de
  Santé
• création du comité de la démographie médicale
• Les recettes et les dépenses
• création du comité dalerte
• Instauration dun forfait non remboursable par
  consultation
• hausse de la Contribution Sociale Généralisée
  (CSG)
• transfert de recettes fiscales
• hausse de la cotisation de sécurité sociale des
  sociétés

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La réforme 2004/2005 (3)

• La coordination des soins
• le dossier médical partagé
• le médecin traitant responsable de la
  coordination
• Les libertés médicales
• installation des médecins libéraux
• zones déficitaires
• cabinets de groupe
• lévaluation des pratiques professionnelles
• les recommandations pour la pratique clinique

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Documentation

• Les diapositives du cours
• sur le site de lISPB, rubrique du Centre de
  Documentation
• http//ispb.univ-lyon1.fr/centre_documentation/Ind
  ex.htm
• Livres
• Moreau J, Truchet D. Droit de la santé publique.
  6e édition, Dalloz-Sirey, 2004.
• Guionnet A., Dorion G. La sécurité sociale. 8e
  édition, PUF, 2003.
• Sites Internet
• du Ministère de la Santé  http//www.sante.gouv.f
  r/index.html
• de lAFSSaPS http//afssaps.sante.fr
• de lAssurance Maladie  http//www.ameli.fr