Diapositive 1

1
R é s i s t a n c e a u x a n t i b i o t i q
u e s c h e z l e s e n t é r o b a c t é
r i e s
P.COUDENE aout 2006 -
2
Entérobactéries
3
Quest ce quune entérobactérie ?

• Bacille Gram négatif
• Aéro-Anaérobie facultatif
• Mobile (sauf Klebsiella et Shigella)
• Cultivant sur milieux ordinaires
• Oxydase négative, catalase positive
• Fermentant le glucose (avec ou sans gaz)
• Réduisant les nitrates

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Antibiotiques
5
Antibiotiques actifs chez les enterobactéries
6
Paroi dun bacille Gram négatif
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Quatre grands mécanismes daction
Inhibiteurs de la synthèse de la paroi
bactérienne b-lactamines, glycopeptides,
fosfomycine Inhibiteurs du fonctionnement des
membranes Colistine Inhibiteurs de synthèse ou
de fonction des acides nucléiques Rifampicine,
quinolones, 5 nitro-imidazolés Cotrimoxazole,
Inhibiteurs de la synthèse protéique Aminosid
es, Tétracyclines, Acide fusidique,
Chloramphénicol Macrolides et apparentés
2,0 µg
0,25 µg
0,5 µg
8
(No Transcript)
9
? Inhiber la synthèse de la paroi
b-lactamines Inhibition des enzymes (PLP
transpeptidases, carboxypeptidases)
responsables des dernières étapes de la
synthèse de la paroi Fosfomycine Inhibition
pyruvyl-transférase, étape cytoplasmique (début
de synthèse) blocage de lassemblage de la
structure pariétale élémentaire (2 sucres
ponts peptidiques)
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? Inhiber la synthèse ou lexpression de lADN
Quinolones Inhibition des enzymes qui suppriment
les superenroulements et blocage de la
progression de la réplication Cotrimoxazole
Inhibition de la synthèse des folates nécessaire
à la production des acides nucléiques
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? Inhiber la synthèse des protéines
Tétracyclines , Aminosides, Chloramphénicol Fix
ation sur les ribosomes et
arret synthèse des proteines
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? Détruire la membrane cytoplasmique
Polymyxines colistine Sinsèrent entre les
molécules de phospholipides et
désorganisent la membrane
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Résistances
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Les deux grands types
Résistance acquise
Résistance naturelle
- propre à toutes les souches dun genre ou dune
espèce donnée - phénotype sauvage (normal) -
chromosomique - stable - contribue à
lidentification de lespèce - sert de référence
spectre des ATB

• - propre à certaines souches dune espèce
• - anormal
• par modif. génétique
• chromosomique
• acquisition de nouveaux genes
• - le souvent instable
• - variable
• (temps, lieu communauté,
• hôpital,service, patients)

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Résistance naturelle
16
Résistance naturelle de toute les entérobactéries
Pénicilline G, macrolides, glycopeptides, acide
fusidique
Inefficacité par défaut de pénétration
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Vancomycine famille des glycopeptides
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Exemples de résistance naturelle chez les
entérobactéries

• Groupe 1 espèces naturellement sensibles à
  lensemble
• des b-lactamines
• Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella sp,
  Salmonella sp, Yersinia pestis
• Groupe 2 espèces résistantes aux amino et
  carboxypénicillines
• Klebsiella sp, Citrobacter koseri, amalonaticus
• Groupe 3 espèces résistantes aux
  aminopénicillines et aux C1G non récupérés par
  lacide clavulanique Enterobacter sp, Citrobacter
  freundii, Serratia sp, Morganella sp, Providencia
  sp, ( Proteus vulgaris, penneri )
• Groupe 4 cumul des résistances naturelles des
  groupes 2 et 3.
• Yersinia enterocolitica, pseudotuberculosis

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Résistance acquise
20
Résistance acquise chez les enterobacteries

• Sur le plan génétique, 2 mécanismes identifiés
• mutation chromosomique
• R transmise descendance Transmission verticale
• acquisition dinfo. génétique dune autre
  bactérie
• R transmise dune bactérie à lautre
  Transmission horizontale /- verticale

RISQUE DEPIDEMIE
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Résistance extra-chromosomique 3 mécanismes de
tranfert horizontal
Transformation
Conjugaison
Transfert dADN bactérien après fixation et
absoprtion par des bactéries réceptrices
compétentes
Transfert dADN bactérien dune bactérie à
lautre après contact
Transduction
Transfert dADN bactérien partiel par
lintermédiaire dun bactériophage
22
Mécanismes
23
(No Transcript)
24
Antibiogramme
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Beta-lactamines
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Principal mécanisme Inactivation enzymatique par
les beta lactamases
Pénicillines (noyau péname)
Céphalosporines (noyau céphème)
IßL
IßL
ßLactamase
ßLactamase
I ß L
Acide clavulanique,tazobactam,sulbactam
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Les Beta lactamases

• Des milliers, différentes classifications
• Selon profil de substrat - 2 grands groupes -
  
• Pénicillinase inactive toute les penicillines
  mais ces ßlactamases sont inhibées par les
  inhibiteurs des ßlactamases (IßL)!!!
• Céphalosporinase inactive les C1G voire les C2G
  mais aussi lamoxicilline!!! et elles ne sont pas
  inhibées par les IßL

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Résistance naturelle des entérobactéries aux
beta-lactamines
Céphalosporinase chromosomique de très bas
niveau
Céphalosporinase chromosomique sensible aux IBL
En plus résistance naturelle à la cefoxitine
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
Résistance acquise aux beta lactamines

• En plus de ces phénotypes  normaux , les
  enterobactéries vont pouvoir acquérir des
  résistances supplémentaires
• Pénicillinase chez une bactérie dépourvue
  naturellement
• Pénicillinase produite en grande quantité
  de haut niveau
• Pénicillinase résistante aux IßL
• Pénicillinase à spectre élargi
• Céphalosporinase produite en grande quantité
  de haut niveau

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Résistance acquise aux beta lactamines

• Pénicillinase chez une bactérie dépourvue
  naturellement
• Atteinte des pénicillines normalement non
  touchées
• Groupe I

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(No Transcript)
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Résistance acquise aux beta lactamines

• Pénicillinase chez une bactérie dépourvue
  naturellement
• Atteinte des pénicillines normalement non
  touchées
• Groupe I
• Groupe III

36
R
64
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Résistance acquise aux beta lactamines

• Pénicillinase mutée résistante aux IßL
• Les IßL ne sont plus efficaces et les
  associations ne permettent plus de restaurer
  lactivité

I ß L
ßLactamase
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(No Transcript)
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Résistance acquise aux beta lactamines

• Pénicillinase hyperproduite
• Dite  de haut niveau 
• Les IßL ne sont pas en quantité suffisante pour
  inhiber toute les penicillinases produites et
  celles ci arrivent à inactiver les C1G

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Pénicillinase hyperproduite
PENICILLINES
PENICILLINES
C1G
I ß L
C1G
I ß L
I ß L
I ß L
I ß L
I ß L
41
(No Transcript)
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Résistance acquise aux beta lactamines

• Pénicillinase à spectre élargi BLSE
• Atteinte de toute les beta lactamines sauf
  imipenem (et céphamycines !)
• Y compris les C3G et les C4G
• Activité des beta lactamines récupérée par les
  IßL
• Image en bouchon de champagne
• Cephamycines (cefoxitine ) peu touchées
• (sauf autre mécanisme supplémentaire)
• Tres épidemiogène gt transmission horizontale
• Phénotype de résistance au aminosides type TNA
  souvent associé
• Retrouvée chez toute les entérobactéries
• mais tres frequent chez K.p

43
BLSE
44
Explosion du nombre de BLSE décrites
D après Paterson D. et Bonomo R., Clin.
Microbiol. Rev. 2005
45
S
46
En résumé
?-lactamases de type  Pénicillinases 
Résistante aux inhibiteurs
A spectre élargi
Haut niveau
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Résistance acquise aux beta lactamines

• Céphalosporinase hyperproduite
• Dite de haut niveau
• Atteinte de toute les beta lactamines sauf
  imipenem (et C4G ! )
• Y compris C3G et céphamycines
• Activité non récupérée par les IßL
• Pas de bouchon de champagne
• Les C4G sont peu touchées
• Moins épidémiogène gt transmission verticale
• Tres fréquent chez les entérobactéries possedant
  une céphalosporinase

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CAZ
FOX
AMC
FEP
CTX
Céphalosporinase haut niveau
49
R
50
Pourquoi est elle hyperproduite? Linduction
A- Phénotype naturel le gène codant pour la
synthèse de la Case est réprimé ? sécrétion Case
à bas niveau ? résistance C1G
B Levée du répresseur par inducteur ?
sécrétion Case à haut niveau ?
résistance C1G, C2G, C3G
C - Phénomène réversible en labsence dinducteur
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Exemple du phénotype sauvage aux b-lactamines
Entérobactérie du groupe III
Mise en évidence de l'induction in vitro ATB
très inducteur (cefoxitine, imipénème, acide
clavulanique) face à un disque de C3G ? Ø? In
vivo, ne pas associer 2 b-lactamines l'une
pouvant induire la résistance à la deuxième
TIC
CF
ATM
AMX
CAZ
TCC
CTX
FOX
CPD
AMC
FEP
IPM
PIP
PTZ
CPO
MOX
Serratia marcescens
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Pourquoi est elle hyperproduite? La
dérepression
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Quand et pourquoi étudier le mécanisme de
résistance  faire une BLSE  ?

• Chez les entérobactéries dès que les C3G sont
  touchées
• Confirmation de la résistance
• Imipenem dernier ATB efficace parmi les béta
  lactamines
• Mesures disolement du patient gtmention  BMR
  patient à isoler 
• BLSE ou CASE Haut Niveau
• Risque épidémiogène différent
• Alternative thérapeutique
• C4G si CASE Haut Niveau
• Cefoxitine si BLSE

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BLSE ou CASE Haut Niveau ?!?!

• FOX souvent peu touchée
• Résistance C4G
• K.p mais aussi autres enterobacteries
• Image de bouchon de champagne

• Résistance FOX
• C4G peu touchée
• Groupe III mais aussi groupe I
• Pas dimage de synergie

BLSE
CASE Haut Niveau
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Quelques subtilités sur les Beta Lactamines

• Chez les germes TDA ( Proteus,Morganella,Provide
  ncia)
• La BLSE sexprime à bas niveau
• Les diamètres dinhibition autour des C3G sont
  donc diminués mais encore relativement grands
  pouvant cacher limage en bouchon de champagne
• Ecarter les disques de C3G de 4-5cm du disque
  dAMC
• CASE Haut Niveau BLSE
• FOX et C4G touchées sans synergie

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Mise en évidence des BLSE
Images en  bouchon de champagne 
Test de synergie AMC(IBL)/C3G
CTX
CPD
2 cm
BLSE
CAZ
CAZ
AMC
B L S E ?
3 cm
FEP
ATM
E. aerogenes
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Aminosides
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Principal mécanisme Inactivation enzymatique par
les transférases

• 3 classes d'enzymes inactivent les aminosides
• les phosphotransférases (APH)
• les adénylyltransférases (ANT)
• les acétyltransférases (AAC)

Division en sous-classes en fonction de la
position du radical réactionnel sur la molécule (
exemple APH(3) )
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Résistance naturelle des entérobactéries aux
aminosides

• Les entérobactéries sont naturellement sensibles
  aux aminosides sauf
• S. marcescens enzyme chromosomique type AAC(6')
• ? R Tobramycine, Nétilmicine et Amikacine
• P. stuartii AAC(2')
• ? R Gentamicine, Tobramycine et Nétilmicine
• ? de l'activité des aminosides variable selon le
  niveau de production (souvent bas niveau
  indétectable par la méthode de l'antibiogramme
  standard)

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Résistance acquise aux aminosides

• Nombreux profils de résistance définis sur 4 ATB
• Gentamicine G,
• Tobramycine T,
• Nétilmicine N,
• Amikacine A.
• Exemple du phénotype TNA
• Résistance à tobramycine puis netilmicine puis
  amikacine

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Résistance acquise aux aminosides

• Principaux profils de Résistance
• G
• GT
• GTN
• TNA
• encore de nombreux autres avec des possibilités
  dassociation !!!
• Idée générale
• G touchée la 1ère puis T puis N
• A reste S
• Ne pas oublier TNA chez les germes BLSE
• G reste S

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Résistance acquise aux aminosides
Exemple phénotype GTN chez E.coli
Exemple phénotype GTN chez E.coli
N
? N
? N
G
A
? G
? G
T
Résultats interprétés Gentamicine
Résistant Tobramycine Résistant Nétilmicine
Résistant Amikacine Sensible
63
Quinolones
64
(No Transcript)
65
Résistance naturelle des entérobactéries aux
quinolones

• Les entérobactéries sont naturellement sensibles
  aux quinolones
• Gélose Négram, ANC sélective
• Quinolone de 1ère génération
• Acide nalidixique, pipémidique
• Quinolone de 2ème génération ou Fluoroquinolones
• Norfloxacine,péfloxacine,ofloxacine,
  ciprofloxacine

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Phénotypes de résistance aux quinolones
Certains phénotypes sont donc impossibles !!
67
Autres molécules
68
Autres molécules

• Un seul représentant dans chaque classe
• Interprétation moins complexe
• Tenir compte des résistances naturelles
• Molécules  moins importantes 
• Toxicité
• Indications limitées

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Autres molécules

• Chloramphénicol
• Toxicité médullaire gt utilisation limitée au
  collyre
• Colistine
• Toxicité rénale et musculaire gt ATB de dernière
  intention
• Germes TDA et Serratia sont naturellement
  résistants
• Cyclines
• Effets secondaires et CI les réservent aux germes
  intracellulaires
• Germes TDA et Serratia sont naturellement
  résistants

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Autres molécules

• Nitrofurantoine, cotrimoxazole, fosfomycine
• ATB daction moins rapide (plutot
  bactériostatique)
• Utilisation à visée urinaire
• Sensibilité inconstante ( 30 de R pour le
  cotrimoxazole chez les entérobactéries)
• Germes TDA et Serratia sont naturellement
  résistants au nitrofurantoine
• Morganella est résistante à la fosfomycine

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Exercices!
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Escherichia coli et ?-lactamines
Sauvage Pase Pase TRI Case
BLSE BN HN
R R S S
R I/R S S S S
R R I/R I/R S S
R S S S
R S
73
A
74
B
75
C
76
D
77
(No Transcript)
78
FINI