Risque de Pneumopathie Nosocomiale et Antibiothrapie

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Risque de Pneumopathie Nosocomiale et
Antibiothérapie
Journée dInfectiologie et Hygiène Hospitalière
2000

• Lantibiothérapie peut-elle prévenir les
  pneumopathies nosocomiales?

Ch Brun-Buisson
2
Antibiothérapie et Pneumonie nosocomiale

• L'antibiothérapie peut-elle accroître le risque
• de pneumopathie chez les malades ventilés
• de pneumopathie à bactéries résistantes
• L'antibiothérapie précoce peut-elle réduire le
  risque de pneumopathie ultérieure
• pour ou contre l'antibiothérapie ?

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Factors Associated with Nosocomial Pneumonia

• Case-control (unmatched) univariate analysis
• ICU(OR 12.5) gt Surgical (OR2.4) gtMedical
• Chronic lung disease (OR 2.2), smoking (OR 1.7)
• Prior antibiotics (OR 2)
• Thoraco-abdominal surgery (OR 6.9)
• Large volume aspiration (OR 12.5)
• Nasogastric intubation (OR 6.6)
• Endotracheal intubation
• long (OR 20.9) gtshort (OR 4.5)

Celis et al, Chest 1988
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Factors Associated with Nosocomial Pneumonia
Celis et al, Chest 1988
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Risk Factors for Nosocomial Pneumonia

• 114 / 5521 pts (1.9) in Internal Medicine Dept
  of a large tertiary care hospital
• Case-matched study of 104 pairs
• Controls "randomly" selected on same admission
  period, and same underlying disease
• Etiology considered when from bacteremia, pleural
  fluid, serology, protected specimen via
  bronchoscopy, or valid sputum specimen 22 (21)
  confirmed
• Risk factors Female sex, LOS gt2 wks, previous
  admission, and prior antibiotics

Gomez et al, E J C M I D, 1995
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Antibiothérapie et Risque de Pneumopathie

• 3 ICUs 277 pts ventilés gt24h
• Incidence VAP 15.5 (43 pts)
• Durée de ventilation moyenne 6.5 j
• 66 des cas lt 5 j

• Facteurs de Risque de VAP
• Dysfonction viscérale gt3 (aOR 10.2 4.5-23)
• Age gt 60 (aOR 5.1 1.9-14.1)
• Position allongée (aOR 2.9 1.3-6.8)
• Antibiotiques préalables (aOR 3.1 1.4-6.9 )

Kollef, JAMA, 1993
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EOP vs. LOPEpidemiology and Microbiology

• 3,668 MICU/SICU pts
• 420 Nosocomial pneumonia (NP)
• EOP 235 (11.5) at 2.1 /- 1.2 d
• LOP 185 (5) at 9.9 - 6.6
• Risk factors
• EOP COPD, APACHE, Reintubation, Antacids,
  vasopressors, H2-blockers
• LOP Vasopressors, H2-blockers, Duration MV,
  tracheostomy, CHF

Ibrahim et al, Chest 2000
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Incidence Risk Factors for VAP(Cook the
CCCTG, Ann Intern Med, 1998)

• 16 ICUs (Can) 1014 patients
• Incidence pneumonia 144 (17.5), mean (median)
  MV 9d (7d)
• Risk Factors for VAP

• Intrinsic
• Burns (RR 5.1)
• Trauma (RR 5.0)
• CNS disease (RR 3.4)
• Resp. dis. (RR 2.8)
• Cardiac dis. (RR 2.7)
• MV (RR 2.3)
• Aspiration (RR 3.25)

• Extrinsic
• Paralytic agents (RR 1.6)
• H2-blockers (RR 1.2 0.92-1.5
• Antibiotics (RR 0.37)

Additional factors significant in univariate
analysis MODS, Enteral nutrition, organ
transplantation
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Antibiothérapie préalable et risque de
Pneumopathie Conclusion 1

• Lantibiothérapie préalable pourrait être un
  facteur de risque de survenue de VAP
• mais les données sont discordantes

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Prior Antibiotics and Etiology of Nosocomial
Pneumonia
Schleupner, ICHE 1992
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Nosocomial Pneumonia Prior antibiotics and
etiology
Rello et al, Chest 1993
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Ventilator-Associated Pneumonia caused by
potentially drug-resistant bacteria
Trouillet et al, AJRCCM 1998 157 631-39

• 135 consecutive episodes of VAP studied with
  PSB/BAL
• 77 episodes caused by potentially AB-R bacteria
• MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, S.maltophilia
• Duration of MV before onset 23 ? 17 prior
  antibiotics 96
• Compared to 58 episodes caused by other organisms
• duration of MV before onset 9 ? 2 prior
  antibiotics 38

• Variables associated with isolation of resistant
  organisms
• Prior antibiotic use OR 13.5 (3.3-55
  P0.0003)
• Prior duration of MV gt7d OR 6 (1.6-23
  P0.009)
• Broad-spectrum antibiotics OR 4.1 (1.2-14
  P0.025)

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Ventilator-Associated Pneumonia caused by
potentially drug-resistant bacteria
Trouillet et al, AJRCCM 1998 157 631-39
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• Prognostic factors in ventilated patients with
  nosocomial pneumonia

Torres et al, ARRD 1990
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Risk factors for inadequate therapy

• Prior antibiotics OR 3.4 (2.9-4.2)
• Bloodstream infection OR 1.9 (1.5-2.3)
• APACHE II(/pt) OR 1.04 (1.03-1.05)
• Decreasing age (/yr) OR 1.01 (1.01-1.02)
• (LRTI)

Risk of Mortality in patients treated
inadequately OR 4.2 (3.5-5.4)
Kollef et al., Chest 1999
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Reasons for inadequate antibiotic therapy
Kollef et al., Chest 1999
17
Pathogènes à Haut-risque Mortalité des VAP
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Antibiothérapie et Risque de PneumopathieConclusi
on 2

• Lantibiothérapie préalable est associée
• A des modifications de lépidémiologie des VAP
• A un risque élevé de sélection de germes
  potentiellement résistants, de traitement
  difficile
• et à un taux déchec élevé de lantibiothérapie
  initiale, source potentielle de surmortalité

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The Cumulative Risk of VAP(Cook the CCCTG, Ann
Intern Med, 1998)
20
The Daily Risk of VAP(Cook the CCCTG, Ann
Intern Med, 1998)
21
The Protective Effect of Early Antibiotics(Cook
the CCCTG, Ann Intern Med, 1998)
22
Prophylaxie des pneumopathies par la DDS

• 8 méta-analyses
• Plus de 5000 malades
• Mais différents traitements
• et utilité toujours controversée

23
Prophylaxie des pneumopathies par la DDS
DAmico et al, BMJ 1998
24
SDD Effet sur l'incidence des Infections
Respiratoires basses
25
SDD Effets sur la Mortalité
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Cefuroxime prophylaxis in comatose patients

• Open, RCT cefuroxime (2 doses, n53) vs. controls
  (n52)
• Incidence of pneumonia 23 vs 48 (p0.006)
• EOP 8/12 (66) vs. 18/25 (72)
• Factors associated with pneumonia
• Duration MV (RR 1.1 / day)
• cefuroxime (RR 0.17) other prior antibiotic (RR
  0.3)
• Presence of GPC and H.influenzae in initial
  endotracheal aspirate associated with EOP (RR
  28.9 1.6-525)
• Microorganisms
• MSSA 30 H.influenzae 23 S.pneumoniae 11
  Enterobacteriaceae 19 Pseudomonas /
  Acinetobacter 15

Sirvent al, AJRCCM 1997
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Prévention des VAP Antibiothérapie systémique
précoce?
Sirvent al, AJRCCM 1997
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Stratégie de Prévention des Pneumopathies
Nosocomiales

• Facteurs intrinsèques
• Instrumentation des voies aériennes
• Co-Interventions
• Antibiothérapie

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Stratégies de Prévention des Pneumopathies
Nosocomiales (1)

• Facteurs intrinsèques
• Pathologies sous-jacentes broncho-pulmonaires
• Troubles neurologiques, coma
• Chirurgie thoracique, abdominale
• Positionnement du malade, kinésithérapie (lits
  basculants?)
• Instrumentation des voies aériennes
• VNI
• Intubation orotrachéale, réintubation
• Changement et manipulations des circuits
  (filtres ECH?)
• Précautions de contact (aspirations circuit
  fermé?)
• Drainage sécrétions sous-glottiques (?)

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Stratégies de Prévention des Pneumopathies
Nosocomiales (2)

• Co-Interventions
• Sédation, curarisation
• Prophylaxie anti-ulcéreuse (?)
• Nutrition entérale (?)
• Antibiothérapie systémique ?
• À évaluer