Diarrh

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Diarrhée aiguë du nourrissonQuelle prise en
charge aujourdhui ?

• Dr Joël Cardona
• Service de Pédiatrie, CHU de Poitiers

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Quelques chiffres

• 1 milliard dépisodes de diarrhée/an chez
  lenfant de moins de 2 ans
• Morbidité pratiquement nulle
• Mortalité faible (0,5 ) ? 5 millions de
  morts/an

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Les agents responsables

• En France, origine - virale 40 des
  cas . RV (60 ), calicivirus (15 ),
  adénoV - microbienne 20 - indéterminée
  40

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Le Rotavirus (RV)

• Génome ARNà double brins, 3 couches enveloppe
  externe porteuse des Ag
• Trois groupes A , B, C pathologiques chez
  lhomme
• Différents sérotypes peuvent co-exister
• Le sérotype dominant peut changer
  dune année sur lautre

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Epidémiologie

• Sous forme de pandémies dans les pays tropicaux
• En France, doctobre à juin avec un pic
  épidémique en décembre/janvier
• Enfant lt 2 ans (6 mois-1 an)
• Adultes, grand enfant et NN ?
  asymptomatiques ? porteurs sains

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Mode de transmission

• Oro-fécale mais également aéro-portée
• Un enfant infecté sécrète 100 milliards de
  particules virales/g de selles
• 10 particules suffisent pour provoquer une
  infection

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Physiopathologie (1)

• Complexe et encore incomplètement élucidée ?
  mécanismes invasif et toxinique
• Atteinte des entérocytes matures au niveau
  des sommets des villosités puis propagation aux
  bases ? modification histologique rapide

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Physiopathologie (2)

• Diarrhée sécrétoire, motrice et osmotique ?
  déséquilibre entre sécrétion/absorption ?
  diminution de lactivité des disaccharidases
• Persistance de sucres dans la lumière
  intestinale ? diarrhée osmotique

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Physiopathologie (3)

• La guérison 2 mécanismes - effet
   wash-out  - réponse immunitaire (plus
  accessoire)
• Effet  wash-out  - accélération du
  renouvellement cellulaire - accélération du
  transit élimination virus/toxines

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Expression clinique

• Incubation (2/3 jours) début inaugural par
  fièvre, vomissements puis diarrhée aqueuse,
  afécale parfois glairo-sanglante

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Les signes de gravité

• Troubles de la conscience, hypotonie, aréactivité
• Perte de poids gt 10
• Aspect toxique
• Vomissements incohercibles
• Température élevée
• Diarrhée profuse
• Niveau socio-économique

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Les complications

• Déshydratation par déperdition hydro-électrolytiqu
  e ? diarrhée
• Convulsions hyperthermiques, par troubles
  métaboliques, effet neurotrope du virus
• Iatrogénie réhydratation trop
  rapide, hypo-osmolaire ? HSD

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Le traitementPréventif (1)

• Hygiène lavage des mains (solution
  alcoolique) les poubelles
• Eviction des crèches illusoire
   Virus démocratique 

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Le traitementPréventif (2)

• Le vaccin dorigine simienne dans les
  formes graves (90 ) schéma simple (2, 4, 6
  mois) par voie orale
• Début de vaccination en août 98 arrêt de
  commercialisation en novembre 99
• augmentation des IIA (RR 1,60)

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Le traitementCuratif (1)

• Réhydratation et renutrition précoce SRO  ad
  libitum , quelques heures par petites
  quantités, froid Essentiel

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Le traitementCuratif (2)

• Les médicaments pour être efficace, doivent
  diminuer le débit des selles de 30 ? 2
  types . les inhibiteurs de la
  motricité . les anti-sécrétoires

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Le traitementCuratif (3)

• Les inhibiteurs de la motricité qui sont
  également anti-sécrétoires
• Lopéramide  terriblement  efficace ? débit
  des selles de 60
• CI iléus paralytique et translocation
  microbienne

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Le traitementCuratif (4)

• Les anti-sécrétoires . Acetorphan
  inhibiteur de l enképhalinase ? débit des
  selles de 40 à 50
• Bien toléré

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Le traitementCuratif (5)

• Les médicaments intraluminaux (1) Silicates
  (diosmectite, attapulgite de
  moirmoron) jouent sur la consistance pas sur
  le débit Traitement
  symptomatique

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Le traitementCuratif (6)

• Les médicaments intraluminaux (2) -
  Cholestyramine ? acidose métabolique - bismuth ?
  encéphalite - soupe de carotte ? Sd
  sub-occlusif

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Le traitementCuratif (7)

• Antiseptiques et antibiotiques -antise
  ptiques aucun indication - les antibiotiques
  limité pratiquement aux seules Shigelles

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• Encore trop de prescriptions non conformes aux
  recommandations
• Etude du Pas de Calais mdcts sans compter les
  antipyrétiques 2, 6/enfant - SRO (35
  ) - laits sans lactose (46 ) - ATB
  (33 ) - lopéramide (15 )

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• Pathologie fréquente, connue, sans réels
  besoins médicaux
• Traitement reposant sur linformation de la
  population et le recours à quelques techniques
  simples
• Perception populaire de la diarrhée ? retard
  de prise en charge