Les entrocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une pidmie

1
Les entérocoques resistants aux glycopeptides
retour sur une épidémie
Pr Ch RABAUD Reims, le 25 Novembre 2008
2
Les entérocoques

• Bactérie commensale du tube digestif et des voies
  génitales féminines
• E. faecalis est retrouvé 10 fois plus souvent
  dans les isolats que E. faecium.
• Bactérie pouvant être responsable dinfections
  des voies urinaires, de bactériémies ou
  dendocardites.

3
Les ERG (ERV)

• Apparition des premières souches dentérocoques
  résistant aux glycopeptides en 1986 (UK), 1987
  (France) et en 1989 (USA).
• Existe en population générale (cf. élevage ?)
• Diffusion facilité par le caractère occulte de la
  colonisation

4
Rôle des antibiotiques dans lémergence des ERG

• Rôle sur la flore
• imipenem,
• pénicillines avec inhibiteurs
• Sans action sur Enterococcus
• métronidazole, C3G, FQ
• Actif sur les ERV
• Glycopeptides

5
La transmission

• manuportage,
• Chavers et al J Hosp Infect 200353159-71
• par lintermédiaire des surfaces,
• 4 mois sur surfaces sèches
• Wendt et al J Clin Microbiol 1998363734-6
• par leau et par les aliments.
• Cetinkaya et al Clin Microbiol Rev
  200013686-707

6
Lutte contre lémergence des ERG
7
3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maitrise dun phénomène émergent

8
Résistance des entérocoques à la vancomycine ()
NNIS System, USA, 1989 - 2003
3ème rang des BMR
1ères recommandations
1er bilan

Source http//www.cdc.gov/
9
3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maitrise dun phénomène émergent

10
Enjeux transfert de résistance à S. aureus

• USA, 2001 2004 3 souches de S. aureus vanA
• contexte de haute prévalence des ERG
• un cas transfert au site de linfection entre
  ERG et S. aureus
• une souche plasmide hybride staphylocoque /
  entérocoque

Whitener CJ et al, 2004 Weigel LM et al, 2003
Tenover FC et al, 2004
11
3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maîtrise dun phénomène émergent

12
Europe proportion dERG (E. faecium), EARSS
2001-2006
Source http//www.rivm.nl/earss/
13
Evolution de la situationen France
14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
Polyclonalité des ERG en France(analyse en champ
pulsé)
Caractéristiques de résistance clones en
général hautement résistants à lampicilline,
certains résistants de haut niveau à la
gentamicine,tous sensibles au linézolide.
Source CNR Résistance aux antibiotiques,
laboratoire associé (R. Leclercq)
(Complex 17)
20
Epidémie(s) à ERG (Enterococcus faecium
vanA)2005 puis 2007 Situation au CHU de Nancy
21
Flash back

• Année 1995-2000 notion dau moins une
  bactériémie à ERG dans le service dhématologie
• Etude régionale (1998)
• Consommation V 135 mg 24-625
• T 19 mg 0-92
• 15/3/2004 un premier signalement de 3 cas de
  colonisations à ERG (gériatrie)

22
NEPHROLOGIE fin 2004
ALERTE
SIGNALEMENT 27/12/2004
Lensemble des prélèvements positifs est urinaire.
23
N 289
CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage
LISTE
24
 Les textes 

• Avis du CTINILS (6/10/05) maîtrise de la
  diffusion des ERG dans les ES français
• fiche technique opérationnelle du 09/10/06
  Prévention de lémergence des épidémies dERG
  dans les ES
• NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 Prévention de
  lémergence des épidémies dERG dans les ES

25

• Secteur PORTEUR
• Secteur CONTACT
• Secteur INDEMNE
• Avec personnel dédié

26
PHA etCOHORTING !!!
27
Habillage du personnel

• Lensemble du personnel est habillé avec une
  tenue spécifique

28
Organisation des soins

• Si le patient est porteur dune autre BMR
• respect du protocole CHU pour les  isolements 

29
Examens complémentaires

• Autant que faire se peut, les examens ont lieu au
  lit du patient

30
Brancardage

• Pour les examens indispensables à lextérieur du
  service, le transport se fait en brancard ou en
  fauteuil

Les lits ne sortent jamais du secteur
31
Les visiteurs

• Pour les visiteurs, le passage par la zone
  dhabillage avant lentrée dans le secteur est
  obligatoire

32
Les dommages collatéraux

• La perte de recettes T2A a été calculée à 1065
  euros /patient, soit 280.000 euros pour lannée
  Moyenne de 22 entrées par mois (par rapport à 54
  entrées/mois dans lautre étage du service)
• Dégradation de limage du service
• Faute de place, impossibilité dhospitaliser les
  méningites, les paludismes, ou autres pathologies
  spécifiques
• Équipe soignante, internes, externes
• (Ce ne sont plus des  maladies infectieuses  )

33
Évolution de lépidémie ERV au CHU de Nancy
Cohorting Gériatrie
Cohorting MIT
34
Cohorting

•  Le cohorting dans un secteur spécifique est
• COUTEUX (chute de 25 des recettes T2A de ce
  service volontaire )
• EPUISANT pour toute une équipe
• MAIS EFFICACE pour enrayer une épidémie ERV
  touchant tout un établissement

35
(No Transcript)
36
CAT patients contact

• Patient contact  définition 
• statut signalé par un courrier au médecin
  traitant
• Règles dhygiène strictes
• SHA, CS PC
• 3 dépistages hebdomadaires successifs
• tous les prélèvements sont négatifs ? patient non
  colonisé
• un des prélèvements est positif ? patient ERG
• alerter létablissement dorigine et CClin-Est

37
(No Transcript)
38
Patient négativé

• Concernant la définition des cas négativés, la
  définition suivante est proposée
• "Si un patient ERG reçoit 
• Un traitement antibiotique dune durée dau
  moins 5 jours
• Faisant appel à des céphalosporines de troisième
  génération injectables, à limipénème, aux
  fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux
  glycopeptides
• Et prescrit dans un contexte clinique infectieux
  établi
• Il est recommandé de réaliser un prélèvement de
  contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la
  fin de cette antibiothérapie.
• Si ce prélèvement savère négatif, alors le
  patient est considéré comme définitivement
  négativé.

39
FORMATION MEDECINS GENERALISTES DE LORRAINE
Les entérocoques résistants
aux glycopeptides
Corentine ALAUZET Laboratoire de
Bactériologie CHU de Nancy
Sandrine HENARD Mission Régionale Lorraine
ERG CClin-Est
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Aspects éthiques

• Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen
  Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007
  
• Risque réel ou ressenti de discrimination et de
  rejet des porteurs
• Nécessaire mise à disposition dune liste
  nominative des patients
• A suggéré la mise en place de mesures
  informatiques mieux sécurisées
• A insisté pour que tout soit mis en uvre pour
  éviter une perte de chance des patients porteurs.
• Seconde saisine en mars 2008,
• intérêt dun traitement antibiotique en test
  diagnostique de non portage dERG
• Avis défavorable effet indésirable de
  lantibiotique, effet néfaste écologique et
  risque de favoriser une dissémination chez un
  patient redevenus excréteur à bas bruit.

43
Situation épidémiologique en Novembre 2008
44
Lorraine

• Au total, 935 patients ont été dépistés ERG
  positif depuis le début de lépidémie fin 2004.
• 461 au CHU de Nancy (soit 49 )

36,8 de ces patients sont décédés 2 décès
imputables (endocardites)
37,5 sont rentrés à domicile, 9,5 sont
toujours hospitalisés en court, moyen ou long
séjour, 9,8 sont résidents dans une EHPAD ou un
foyer

• La moyenne dâge est de 75 ans, la médiane à 78
  ans.
• Les valeurs extrêmes de lâge sont de 20 ans et
  102 ans.
• Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 de femmes et
  41,9 dhommes).

45
Évolution de lincidence en Lorraine
46
Évolution de lincidence au CHU
47
CHAMPAGNE ARDENNE (87)
48
ALSACE (147 polyclonale E. faecalis van A
???)
123 cas découverts aux HUS 15 autres
établissements ont découvert des cas (de 1 à 11)
E faecium Van B 7 E faecalis Van A 10 E
faecalis Van B 1
49
CONCLUSION

• Epidémie ERG révélateur derreurs passées
• De maîtrise difficile
• gt fédérer les énergies (CEA)
• gt PHA et cohorting
• En Lorraine et Champagne Ardenne le bout du
  tunnel ? ? ?
• Alsace ?