Les entrocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une pidmie - PowerPoint PPT Presentation

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Les entrocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une pidmie

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Apparition des premi res souches d'ent rocoques r sistant aux glycopeptides en 1986 (UK) ... une souche: plasmide hybride staphylocoque / ent rocoque ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Les entrocoques resistants aux glycopeptides : retour sur une pidmie


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Les entérocoques resistants aux glycopeptides
retour sur une épidémie
Pr Ch RABAUD Reims, le 25 Novembre 2008
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Les entérocoques
  • Bactérie commensale du tube digestif et des voies
    génitales féminines
  • E. faecalis est retrouvé 10 fois plus souvent
    dans les isolats que E. faecium.
  • Bactérie pouvant être responsable dinfections
    des voies urinaires, de bactériémies ou
    dendocardites.

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Les ERG (ERV)
  • Apparition des premières souches dentérocoques
    résistant aux glycopeptides en 1986 (UK), 1987
    (France) et en 1989 (USA).
  • Existe en population générale (cf. élevage ?)
  • Diffusion facilité par le caractère occulte de la
    colonisation

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Rôle des antibiotiques dans lémergence des ERG
  • Rôle sur la flore
  • imipenem,
  • pénicillines avec inhibiteurs
  • Sans action sur Enterococcus
  • métronidazole, C3G, FQ
  • Actif sur les ERV
  • Glycopeptides

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La transmission
  • manuportage,
  • Chavers et al J Hosp Infect 200353159-71
  • par lintermédiaire des surfaces,
  • 4 mois sur surfaces sèches
  • Wendt et al J Clin Microbiol 1998363734-6
  • par leau et par les aliments.
  • Cetinkaya et al Clin Microbiol Rev
    200013686-707

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Lutte contre lémergence des ERG
7
3 enjeux majeurs
  • Morbi-mortalité de lERG si prévalent
  • Passage de vanA au SARM
  • Maitrise dun phénomène émergent

8
Résistance des entérocoques à la vancomycine ()
NNIS System, USA, 1989 - 2003
3ème rang des BMR
1ères recommandations
1er bilan

Source http//www.cdc.gov/
9
3 enjeux majeurs
  • Morbi-mortalité de lERG si prévalent
  • Passage de vanA au SARM
  • Maitrise dun phénomène émergent

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Enjeux transfert de résistance à S. aureus
  • USA, 2001 2004 3 souches de S. aureus vanA
  • contexte de haute prévalence des ERG
  • un cas transfert au site de linfection entre
    ERG et S. aureus
  • une souche plasmide hybride staphylocoque /
    entérocoque

Whitener CJ et al, 2004 Weigel LM et al, 2003
Tenover FC et al, 2004
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3 enjeux majeurs
  • Morbi-mortalité de lERG si prévalent
  • Passage de vanA au SARM
  • Maîtrise dun phénomène émergent

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Europe proportion dERG (E. faecium), EARSS
2001-2006
Source http//www.rivm.nl/earss/
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Evolution de la situationen France
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
18
(No Transcript)
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Polyclonalité des ERG en France(analyse en champ
pulsé)
Caractéristiques de résistance clones en
général hautement résistants à lampicilline,
certains résistants de haut niveau à la
gentamicine,tous sensibles au linézolide.
Source CNR Résistance aux antibiotiques,
laboratoire associé (R. Leclercq)
(Complex 17)
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Epidémie(s) à ERG (Enterococcus faecium
vanA)2005 puis 2007 Situation au CHU de Nancy
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Flash back
  • Année 1995-2000 notion dau moins une
    bactériémie à ERG dans le service dhématologie
  • Etude régionale (1998)
  • Consommation V 135 mg 24-625
  • T 19 mg 0-92
  • 15/3/2004 un premier signalement de 3 cas de
    colonisations à ERG (gériatrie)

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NEPHROLOGIE fin 2004
ALERTE
SIGNALEMENT 27/12/2004
Lensemble des prélèvements positifs est urinaire.
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N 289
CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage
LISTE
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 Les textes 
  • Avis du CTINILS (6/10/05) maîtrise de la
    diffusion des ERG dans les ES français
  • fiche technique opérationnelle du 09/10/06
    Prévention de lémergence des épidémies dERG
    dans les ES
  • NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 Prévention de
    lémergence des épidémies dERG dans les ES

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  • Secteur PORTEUR
  • Secteur CONTACT
  • Secteur INDEMNE
  • Avec personnel dédié

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PHA etCOHORTING !!!
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Habillage du personnel
  • Lensemble du personnel est habillé avec une
    tenue spécifique

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Organisation des soins
  • Si le patient est porteur dune autre BMR
  • respect du protocole CHU pour les  isolements 

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Examens complémentaires
  • Autant que faire se peut, les examens ont lieu au
    lit du patient

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Brancardage
  • Pour les examens indispensables à lextérieur du
    service, le transport se fait en brancard ou en
    fauteuil

Les lits ne sortent jamais du secteur
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Les visiteurs
  • Pour les visiteurs, le passage par la zone
    dhabillage avant lentrée dans le secteur est
    obligatoire

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Les dommages collatéraux
  • La perte de recettes T2A a été calculée à 1065
    euros /patient, soit 280.000 euros pour lannée
    Moyenne de 22 entrées par mois (par rapport à 54
    entrées/mois dans lautre étage du service)
  • Dégradation de limage du service
  • Faute de place, impossibilité dhospitaliser les
    méningites, les paludismes, ou autres pathologies
    spécifiques
  • Équipe soignante, internes, externes
  • (Ce ne sont plus des  maladies infectieuses  )

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Évolution de lépidémie ERV au CHU de Nancy
Cohorting Gériatrie
Cohorting MIT
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Cohorting
  •  Le cohorting dans un secteur spécifique est
  • COUTEUX (chute de 25 des recettes T2A de ce
    service volontaire )
  • EPUISANT pour toute une équipe
  • MAIS EFFICACE pour enrayer une épidémie ERV
    touchant tout un établissement

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(No Transcript)
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CAT patients contact
  • Patient contact  définition 
  • statut signalé par un courrier au médecin
    traitant
  • Règles dhygiène strictes
  • SHA, CS PC
  • 3 dépistages hebdomadaires successifs
  • tous les prélèvements sont négatifs ? patient non
    colonisé
  • un des prélèvements est positif ? patient ERG
  • alerter létablissement dorigine et CClin-Est

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(No Transcript)
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Patient négativé
  • Concernant la définition des cas négativés, la
    définition suivante est proposée
  • "Si un patient ERG reçoit 
  • Un traitement antibiotique dune durée dau
    moins 5 jours
  • Faisant appel à des céphalosporines de troisième
    génération injectables, à limipénème, aux
    fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux
    glycopeptides
  • Et prescrit dans un contexte clinique infectieux
    établi
  • Il est recommandé de réaliser un prélèvement de
    contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la
    fin de cette antibiothérapie.
  • Si ce prélèvement savère négatif, alors le
    patient est considéré comme définitivement
    négativé.

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FORMATION MEDECINS GENERALISTES DE LORRAINE
Les entérocoques résistants
aux glycopeptides
Corentine ALAUZET Laboratoire de
Bactériologie CHU de Nancy
Sandrine HENARD Mission Régionale Lorraine
ERG CClin-Est
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
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Aspects éthiques
  • Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen
    Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007
  • Risque réel ou ressenti de discrimination et de
    rejet des porteurs
  • Nécessaire mise à disposition dune liste
    nominative des patients
  • A suggéré la mise en place de mesures
    informatiques mieux sécurisées
  • A insisté pour que tout soit mis en uvre pour
    éviter une perte de chance des patients porteurs.
  • Seconde saisine en mars 2008,
  • intérêt dun traitement antibiotique en test
    diagnostique de non portage dERG
  • Avis défavorable effet indésirable de
    lantibiotique, effet néfaste écologique et
    risque de favoriser une dissémination chez un
    patient redevenus excréteur à bas bruit.

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Situation épidémiologique en Novembre 2008
44
Lorraine
  • Au total, 935 patients ont été dépistés ERG
    positif depuis le début de lépidémie fin 2004.
  • 461 au CHU de Nancy (soit 49 )

36,8 de ces patients sont décédés 2 décès
imputables (endocardites)
37,5 sont rentrés à domicile, 9,5 sont
toujours hospitalisés en court, moyen ou long
séjour, 9,8 sont résidents dans une EHPAD ou un
foyer
  • La moyenne dâge est de 75 ans, la médiane à 78
    ans.
  • Les valeurs extrêmes de lâge sont de 20 ans et
    102 ans.
  • Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 de femmes et
    41,9 dhommes).

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Évolution de lincidence en Lorraine
46
Évolution de lincidence au CHU
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CHAMPAGNE ARDENNE (87)
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ALSACE (147 polyclonale E. faecalis van A
???)
123 cas découverts aux HUS 15 autres
établissements ont découvert des cas (de 1 à 11)
E faecium Van B 7 E faecalis Van A 10 E
faecalis Van B 1
49
CONCLUSION
  • Epidémie ERG révélateur derreurs passées
  • De maîtrise difficile
  • gt fédérer les énergies (CEA)
  • gt PHA et cohorting
  • En Lorraine et Champagne Ardenne le bout du
    tunnel ? ? ?
  • Alsace ?
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